1、酸堿代謝紊亂與血氣分析,POCT,即時檢驗（point-of-care testing），指在病人旁邊進(jìn)行的臨床檢測（床旁檢測bedsidetesing），通常不一定是臨床檢驗師來進(jìn)行，是在采樣現(xiàn)場即刻進(jìn)行分析，省去標(biāo)本在實驗室檢驗時的復(fù)雜處理程序，快速得到檢驗結(jié)果的一類新方法。,概述,機體的組織細(xì)胞處于適宜酸堿度的體液環(huán)境 PH7.35-7.45（變動范圍呈弱堿性） 三大緩沖 HCO3-/H2CO3 肺 腎臟 酸堿紊亂治療首要應(yīng)查找原因，不能盲目將PH值糾正,血氣分析常用指標(biāo),H+濃度和PH H+濃度的負(fù)對數(shù)， 7.35-7.45 酸中毒和堿中毒可以同時存在，PH本身不能區(qū)分酸堿平衡紊亂的性

2、質(zhì)。取決于HCO3-/H2CO3 動脈血二氧化碳分壓 物理狀態(tài)溶解在血漿中的二氧化碳所產(chǎn)生的張力。35-45mmHg。,血氣分析常用指標(biāo),標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽實際碳酸氫鹽 SB：標(biāo)準(zhǔn)條件下（38，血氧飽和度100%，PaCO240mmHg）所測得的血漿HCO3-含量，22-26mmol/L。不受呼吸因素影響。 AB：隔絕空氣的標(biāo)本在實際體溫、PaCO2和血氧飽和度條件下測得的血漿HCO3-含量。22-26mmol/L。受呼吸及代謝兩方面影響。 ABSB 二氧化碳潴留，呼吸性酸中毒或代償后的代謝性堿中毒。 ABSB 過度通氣，呼吸性堿中毒或失代償期代謝性酸中毒。,血氣分析常用指標(biāo),緩沖堿（BB） 標(biāo)準(zhǔn)條

3、件下血液中一切具有緩沖作用的所有負(fù)離子的總和。45-55mmol/L。反應(yīng)代謝因素的指標(biāo)。 剩余堿（BE）標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1L全血或血漿的PH滴定到7.40時所需要的酸或堿的量。3mmol/L。全身組織酸中毒的程度，能準(zhǔn)確反應(yīng)休克的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇效果。 陰離子間隙（AG）血漿中未測定的陰離子與未測定的陽離子的差值。10-14mmol/L。實質(zhì)上反應(yīng)血漿中固定酸含量。AG=Na+HCO3Cl-。,血氣分析常用指標(biāo),二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）血漿中呈化學(xué)結(jié)合狀態(tài)的二氧化碳的量。反應(yīng)血漿中HCO3-的含量，23-31mmol/L。 混合靜脈血氧飽和度（SvO2）全身血管床的混合靜脈血氧飽和度的平均值

4、，代表全身組織水平氧供和氧耗的平衡，通過肺動脈漂浮導(dǎo)管測定，判斷氧輸送與氧攝取。,血氣分析常用指標(biāo),中心靜脈氧飽和度（ScvO2）通過中心靜脈導(dǎo)管測量得到的血氧飽和度，反應(yīng)SvO2的變化。+ 乳酸 反應(yīng)組織缺氧的高敏感指標(biāo)之一，機體內(nèi)乳酸的產(chǎn)生和利用；組織內(nèi)部的氧輸送與氧需求之間的關(guān)系。0.2-1.5，大于2-高乳酸血癥。大于4乳酸中毒。,血氣分析常用指標(biāo),PaCO2反應(yīng)血漿H2CO3含量 SB、AB和CO2CP反應(yīng)血漿中HCO3-含量。 BE、BB反應(yīng)血液中緩沖堿的總量。 ScvO2必須聯(lián)合全身參數(shù)及血乳酸及組織灌注參數(shù)等常規(guī)血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評估。,代謝性酸中毒,特征：原發(fā)性HCO3-降低

5、，PH值降低 原因：H+產(chǎn)生過多、排出受阻 HCO3-丟失過多 臨床表現(xiàn)：呼吸深快，面部潮紅，心率加快，血壓偏低，意識障礙，腱反射減弱。 檢驗：PH、CO2CP、SB、BB、BE降低，氯離子、鉀離子可升高。尿液酸性尿。 治療：積極防治原發(fā)病,代謝性酸中毒,治療：AG正常 HCO3-濃度降低 補堿為主 AG增高 固定酸增多 改善通氣、 循 環(huán)為主 補堿計算公式5NaHCO3毫升數(shù)=（BE-3）0.5Kg，首劑1/2量，其余根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整。,代謝性堿中毒,特征：原發(fā)性HCO3-升高，PH值增高 原因：丟失H+ 得到 HCO3- 臨床表現(xiàn)：呼吸淺慢，躁動，興奮，意識障礙，肌腱反射亢進(jìn)。 檢驗：

6、PH、CO2CP、SB、BB、BE升高，氯離子、鉀離子可降低。尿液酸性尿。 治療：積極防治原發(fā)病,代謝性堿中毒,輕度堿中毒 等滲鹽水 重度 精氨酸、氯化銨 計算公式 補酸量（mmol）=（測的SB或CO2CP-正常SB或CO2CP）Kg0.2,呼吸性酸中毒,特征：原發(fā)PCO2升高，PH降低，高碳酸血癥 原因：肺泡通氣功能障礙 臨床表現(xiàn)：呼吸困難，換氣不足，意識障礙，血壓下降，突發(fā)室顫。 檢驗：急性或失代償：PH、 PCO2 ，CO2CP、SB、BB、BE正?；蛏陨撸?慢性或代償： PH、 PCO2 ，CO2CP、SB、BB、BE升高，鉀離子。 治療：積極防治原發(fā)病,呼吸性酸中毒,改善肺泡通氣

7、 低濃度吸氧,呼吸性堿中毒,特征：原發(fā)PCO2降低，PH增高，低碳酸血癥 原因：精神性過度通氣 臨床表現(xiàn)：淺快、短促間斷嘆氣樣?？谥芗八闹槟炯搬槾谈?。 檢驗：PH、 PCO2 下，CO2CP、SB、BB、BE或正常。 治療：積極防治原發(fā)病,呼吸性堿中毒,防止過度通氣 面罩，增加無效腔 補鈣,混合型酸堿紊亂,六部分析法,判斷血氣監(jiān)測設(shè)備和標(biāo) 本的可靠性。 H+=24PCO2/HCO3-。,六部分析法,2.明確是酸血癥還是堿血癥 3.判斷主要紊亂是呼吸因素還是代謝因素,六部分析法,4.明確是否發(fā)生了適當(dāng)?shù)拇鷥?代謝性紊亂呼吸代償 呼吸性紊亂急性變化：組織緩沖作用 慢性變化：腎代償。,單純酸堿紊亂

8、的代償公式,注：*當(dāng)HCO3-40mmol/L時，用公式PaCO2=（0.75HCO3-）+197.5,六部分析法,5.計算AG AG=Na+HCO3Cl-=122 陰離子：血漿蛋白（主要白蛋白） AG增高并不代表代酸，堿中毒時AG也高。 AG20mmol/L應(yīng)考慮。,六部分析法,6.估算HCO3-值 HCO3-=AG+HCO3-測定值=（AG測定值-AG正常值）+HCO3-測定值。 HCO3-26，原發(fā)性代堿 HCO3-22，非高AG代酸,例題,慢性阻塞型肺疾病患者，慢性咳嗽、咳痰病史40多年，再發(fā)加重1天入院。PH：7.322，PCO2：95.1mmHg，PO2：88mmol/L，BE：2

9、3mmol/L，HCO3：49.2mmol/L，TCO2：50mmol/L，sO2：95%，Lac：0.50mmol/L。,1.判斷標(biāo)本可靠性 H+=24PCO2/HCO3- =2495.1/49.2=46 （可靠） 2.酸血癥or堿血癥 7.322 （酸血癥） 3.呼吸or代謝 PH7.322，PCO2 95.1mmHg（呼吸） 4.單純or混合 HCO3 49.2mmol/L HCO3-=【（PaCO2-40）/3】+24=（95.1-40）/3+24=42 混合型（酸血癥，慢加急性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒失代償期） 5.代謝性酸中毒計算AG 6.高AG估算HCO3-,例題2 PH：7

10、.31，PCO2 30mmHg，BE -10.0mmol/L HCO3- 14.7 mmol/L 1.判斷可靠性 H+=24PCO2/HCO3- =2430/14.7=49 （可靠） 2.酸血癥or堿血癥 7.31酸血癥 3.呼吸or代謝 代謝性酸中毒 4.單純or混合 假設(shè)為代謝性單純性代謝性酸中毒 PaCO2=（1.5HCO3-）+82=1.814.72=30.52 5.計算AG。資料不足！ 單純性代謝性酸中毒（呼吸性堿代償）,例題3 慢性腎功能不全患者，因上腹部不適嘔吐急診入院。PH：7.39，PCO2：43.8mmHg，BE：+2mmol/L，HCO3：26.3mmol/L，Na 142mmol/L，Cl 96.5mmol/L，K 3.5mmol/L。,5.計算AG值 AG=Na+HCO3Cl-=142-