1、糖尿病腎病,1,定義,糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟損傷，以往用DN(diabetic nephropathy)表示； 2014年美國糖尿病協(xié)會(ADA)與美國腎臟病基金會( NKF )達(dá)成共識，認(rèn)為DKD(diabetic kidney disease)是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球濾過率(GFR)低于60 mlmin-11.73 m-2或尿白蛋白肌酐比值(ACR)高于30 mgg持續(xù)超過3個月。 糖尿病性腎小球腎病(diabetic glomerulopathy)專指經(jīng)腎臟活檢證實的由糖尿病引起的腎小球病變。,2,2020/8/26,定義,3,2020/8/26,臨床診斷依據(jù),

2、1尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期的臨床表現(xiàn)，也是診斷糖尿病腎病的主要依據(jù)。 2糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變常早于糖尿病腎病發(fā)生，大部分糖尿病腎病患者患有糖尿病視網(wǎng)膜病變，但在透析的糖尿病腎病患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率反而減少，糖尿病視網(wǎng)膜病變被NKFKDOQI指南作為2型糖尿病患者糖尿病腎病的診斷依據(jù)之一。,4,2020/8/26,糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn),5,2020/8/26,篩查,病程5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者從診斷開始，應(yīng)該至少每年定量評估尿白蛋白（如尿白蛋白肌酐比值，UACR）和估算腎小球濾過率（eGFR）。,6,2020/8/26,腎功能評價,腎功能改變是糖

3、尿病腎病的重要表現(xiàn)，反映腎功能的主要指標(biāo)是GFR，根據(jù)GFR和其他腎臟損傷證據(jù)可進(jìn)行慢性腎病(CKD)的分期,7,2020/8/26,需鑒別以下情況,診斷時，出現(xiàn)以下情況之一的應(yīng)考慮其CKD是由其他原因引起的： (1)無糖尿病視網(wǎng)膜病變； (2)GFR較低或迅速下降； (3)蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征； (4)頑固性高血壓； (5)尿沉渣活動表現(xiàn)； (6)其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征； (7)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物開始治療后23個月內(nèi)腎小球濾過率下降超過30。,8,2020/8/26,糖尿病腎病臨床分期和病理分級,Mogensen:根據(jù)病程及病

4、理生理演變過程將糖尿病腎臟改變分為5期，輕重與腎小球硬化程度呈正相關(guān)。 I期：腎小球高濾過期。以腎小球濾過率（GFR）增高和腎體積增大為特征，GFR可高達(dá)150ml/min；尿白蛋白排出率（UAE）正常（20g/min，或30mg/24h）；血壓正常。病理：腎小球肥大，基底膜（GBM）和系膜正常。這種糖尿病腎臟受累的初期改變與高血糖水平一致，是可逆的，經(jīng)過治療可以恢復(fù)，但不一定能完全恢復(fù)正常。此期沒有病理組織學(xué)的損害。 期：正常白蛋白尿期。GFR增高或正常；UAE正常（20g/min，或30mg/24h），應(yīng)激后可升高，休息后可恢復(fù)；血壓可正?；蜉p度升高。病理：腎小球毛細(xì)血管基底膜（GBM）增

5、厚和系膜基質(zhì)增加。,9,2020/8/26,糖尿病腎病臨床分期和病理分級,期：早期糖尿病腎病期。GFR大致正常；UAE持續(xù)20200g/min（或30300mg/24h），初期UAE2070g/min時，GFR開始下降至接近正常(130ml/min)；血壓輕度升高，降低血壓可部分減少尿微量白蛋白的排出。病理：GBM增厚和系膜基質(zhì)增加更明顯，已有腎小球結(jié)帶型和彌漫型病變以及小動脈玻璃樣變，并已開始出現(xiàn)腎小球荒廢。此期多發(fā)生在病程5年的糖尿患者。 期：臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期（DN）。GFR下降(早期13070ml/min，后期7030ml/min)，平均每月下降1ml/min；大量白蛋

6、白尿，UAE200g/min，或持續(xù)尿蛋白0.5g/24h，為非選擇性蛋白尿，約30%的患者可出現(xiàn)典型的糖尿病腎病“三聯(lián)征”大量尿蛋白(3.0g/24h)、水腫和高血壓的腎病綜合征特點；血壓增高。病理：GBM明顯增厚，系膜基質(zhì)增寬，荒廢的腎小球增加（平均占36%），殘余腎小球代償性肥大。,10,2020/8/26,糖尿病腎病臨床分期和病理分級,期：腎功能衰竭期。GFR進(jìn)行性下降，多10ml/min；尿蛋白量增多或可因腎小球荒廢而減少，血尿素氮和肌酐增高；伴嚴(yán)重高血壓、低蛋白血癥、水腫以及尿毒癥癥狀。病理：腎小球廣泛硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。,11,2020/8/26,糖尿病腎病防治

7、,第一階段為糖尿病腎病的預(yù)防，對重點人群進(jìn)行糖尿病篩查，發(fā)現(xiàn)糖耐量受損或空腹血糖受損的患者，采取改變生活方式、控制血糖等措施，預(yù)防糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生。 第二階段為糖尿病腎病早期治療，出現(xiàn)微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病腎病治療，減少或延緩大量蛋白尿的發(fā)生。 第三階段為預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進(jìn)展，治療并發(fā)癥，出現(xiàn)腎功能不全者考慮腎臟替代治療。糖尿病腎病的治療以控制血糖、控制血壓、減少尿蛋白為主，還包括生活方式干預(yù)、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、治療腎功能不全的并發(fā)癥、透析治療等。,12,2020/8/26,原則,糖尿病患者如果血壓和UACR正常（30 mg/g），不建議應(yīng)用ACEI或ARB作

8、為糖尿病腎臟疾病的一級預(yù)防。 除了妊娠期間外，推薦使用ACEI或ARB類治療中度升高（30299mg/d）C或尿白蛋白排泄率300mg/d的患者。 應(yīng)用ACE抑制劑、ARBs、利尿劑者，監(jiān)測血清肌酐及血鉀水平觀察是否發(fā)生肌酐升高和血鉀變化。 有白蛋白尿的患者持續(xù)監(jiān)測UACR是合理的，以便評估糖尿病腎臟疾病進(jìn)展。 當(dāng)估計GFR（eGFR）60ml/min/1.73 m2時，評估和治療CKD的潛在并發(fā)癥。 如果腎病發(fā)病原因不明確、治療困難或者晚期腎臟疾病時，應(yīng)該把患者轉(zhuǎn)診給有經(jīng)驗的腎病?？漆t(yī)生。,13,2020/8/26,治療,(一)生活方式指導(dǎo) 改變生活方式包括飲食治療、運動、戒酒、戒煙、控制體

9、重，有利于減緩糖尿病腎病進(jìn)展，保護(hù)腎功能。 1醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療：限制飲食中蛋白質(zhì)的攝入，推薦成人每天攝入蛋白質(zhì)以每公斤體重0.8-1g為宜，且飲食蛋白以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如瘦肉、魚肉等，在限制飲食蛋白的同時保證足夠的熱量。 2運動 3戒煙,14,2020/8/26,治療,(二)控制血糖 DCCT及其后續(xù)的糖尿病干預(yù)和并發(fā)癥流行病學(xué)研究(EDIC)、英國2型糖尿病前瞻性研究(UKPDS)及美國退伍軍人合作研究(VAC)分別驗證了在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，嚴(yán)格控制血糖可減少糖尿病腎病的發(fā)生或延緩其病程進(jìn)展。,15,2020/8/26,治療,1血糖控制目標(biāo)：糖尿病腎病患者的血糖控制應(yīng)遵循個體化原則。血

10、糖控制目標(biāo)：糖化血紅蛋白(HbAlc)不超過7。對中老年患者，HbAlc控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過79。由于CKD患者的紅細(xì)胞壽命縮短，HbAlc可能被低估。在CKD 45期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。,16,2020/8/26,治療,2抗高血糖藥物的選擇：包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶(DPP-4)抑制劑、胰高血糖素樣肽1(GLP-1)類似物及胰島素。某些在腎臟代謝或排泄的藥物，在糖尿病腎病尤其是腎功能不全的患者中，經(jīng)腎排泄減少或其活性代謝產(chǎn)物的清除減少，可引起低血糖等不良反應(yīng)，這些藥物在GFR低于60 mlmin-11.7

11、3 m-2時需酌情減量或停藥,17,2020/8/26,18,2020/8/26,治療,(三)控制血壓 血壓升高不僅是加速糖尿病腎病進(jìn)展的重要因素，也是決定患者心血管病預(yù)后的主要風(fēng)險因素。在2型糖尿病腎病患者中，血壓對腎功能的影響更加突出，收縮壓超過140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者，其腎功能下降速度為每年13.5，而收縮壓140 mmHg者每年腎功能下降的速度是1。UKPDS研究顯示，在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采用強化的血壓控制，不但可以顯著減少糖尿病大血管病變發(fā)生的風(fēng)險，還顯著減少了微血管病變發(fā)生的風(fēng)險。大量臨床觀察也證實，嚴(yán)格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者

12、尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進(jìn)展。強化血壓控制還可使心血管病終點事件的風(fēng)險下降2030。 早中期糖尿病腎病的患者應(yīng)盡可能將血壓控制在130/80mmHg以下,蛋白尿超過1g/24小時,血壓控制在125/75mmHg。,19,2020/8/26,糖尿病合并高血壓,目標(biāo) 糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該140/90mmHg。 較低的收縮壓目標(biāo)，如130mmHg，如果不增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合部分患者，如年輕患者。較低的舒張壓目標(biāo)，如80 mmHg，如果不增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合部分患者，如年輕患者。 治療 建議血壓120/80mmHg的患者改變生活方式以降低血壓。 血壓明確140/90mmHg

13、，除接受生活方式治療外，還應(yīng)立即接受藥物治療，并及時調(diào)整藥物劑量使血壓達(dá)標(biāo)。 血壓升高的生活方式治療包括超重者減輕體重；阻斷高血壓膳食療法（DASH）的膳食方案（包括減少鈉攝入和增加鉀攝入）；中等量的酒精攝入；以及增加體力活動。 糖尿病并高血壓患者的藥物治療方案應(yīng)包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）B。 如果一類藥物不能耐受，應(yīng)該用另一類藥物代替。 為使血壓控制達(dá)標(biāo)，常需聯(lián)用多種藥物（包括最大劑量的噻嗪類利尿劑和ACEI/ARB）。 如果已經(jīng)應(yīng)用ACE抑制劑、ARB類或利尿劑，應(yīng)監(jiān)測血肌酐/估計腎小球濾過率（eGFR）和血鉀水平。 糖尿病并慢性高血壓的孕婦，為了母親長期健康和減少胎兒發(fā)育損害，建議血壓目標(biāo)值為110129/6579 mmHg。妊娠期間，ACE抑制劑和ARB類均屬禁忌。,20,2020/8/26,治療,(四)糾正脂質(zhì)代謝紊亂 高脂血癥不僅直接參與糖尿病胰島素抵抗和心血管并發(fā)癥的發(fā)生，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)還可以通過作用于腎小球系膜細(xì)胞上的LDL受體，導(dǎo)致系膜細(xì)胞和足細(xì)胞的損傷，加重蛋白尿和腎小球及腎小管間質(zhì)纖維化的進(jìn)展。糖尿病患者出現(xiàn)腎病綜合征和腎功能不全，又會進(jìn)一步加重高脂血癥。因此積極糾正糖尿病腎病患者體內(nèi)脂代謝紊亂，亦對糖尿病