1、第四篇 消化系統(tǒng)疾病,第十七章,急性胰腺炎,（Acute Pancreatitis）,學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí),1.掌握本病各種類型的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)及 治療措施。 2.熟悉本病的并發(fā)癥、鑒別診斷及預(yù)防。 3.了解本病的病因及發(fā)病機(jī)制 。,講授目的和要求,講授主要內(nèi)容,概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學(xué)性炎癥。 臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點(diǎn)。 病變輕重不等，分水腫（間質(zhì)）型和壞死型。,概 述,1886 Senn, 1888 Fitz 首先描寫并

2、治療 在內(nèi)外科治療徘徊半個(gè)世紀(jì) 肆虐人類五十年 (死亡率9095%) 20世紀(jì)60 Wattz 全胰切除, 治療出血性胰腺炎, 取得成功 以外科治療為主，但死亡率居高不下，費(fèi)用大。并發(fā)癥多 20世紀(jì)90 積極手術(shù)+CT+ICU+營養(yǎng)支持 死亡率30%,膽管胰管共同開口于乳頭,病因和發(fā)病機(jī)制,病因一、膽道疾病 膽道系統(tǒng)疾病假設(shè)學(xué)說一,70%-80%的正常人群，胰管和膽總管在進(jìn)入十二指腸降段前先形成一共同通道，該段長約2-5mm。如果壺腹部發(fā)生梗阻，膽囊收縮膽管內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓時(shí)，膽汁便反流到胰管內(nèi)激活胰酶原引起自身消化，即所謂的“共同通道學(xué)說”。,二、胰管阻塞,三、大量飲酒和暴飲暴食 酒精刺激

3、胃酸分泌，胃酸刺激胰泌素和膽囊收縮素分泌，促使胰液和胰酶分泌增多，胰腺分泌過度旺盛。 大量飲酒及暴飲暴食可引起十二指腸乳頭水腫和Oddi 括約肌痙攣，致胰液引流受阻，胰管內(nèi)壓力上升。 劇烈嘔吐可使十二指腸內(nèi)壓力驟增，致十二指腸內(nèi)容物反流。 長期酗酒者胰液內(nèi)蛋白含量增高，易發(fā)生沉淀而形成蛋白栓，致胰液排泄障礙。 四、手術(shù)與創(chuàng)傷 五、內(nèi)分泌與代謝障礙 六、感染 七、藥物 八、其他,病因和發(fā)病機(jī)制,膽石，微小結(jié)石嵌頓膽汁十二指腸反流 膽酸 高脂、高蛋白質(zhì)飲食胃酸、CCK分泌 乙醇 刺激胰腺分泌 十二指腸疾病 蛋白栓形成 Oddi括約肌痙攣 胰腺分泌阻斷 胰酶激活、釋放 胰管阻塞 結(jié)石、狹窄、腫瘤 溶

4、酶體酶釋放入胞質(zhì) 缺血、損傷 低灌注 胰腺腺泡損傷 內(nèi)分泌與代謝障礙 髙鈣、糖尿病、妊娠 感染 細(xì)菌、病毒、寄生蟲 藥物 其他、原因不明,AP病因比較,發(fā)病機(jī)制一、胰腺避免自身性消化的生理性防御機(jī)制 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原和前羥肽酶 進(jìn)入十二指腸在腸激酶作用下胰蛋白酶原被激活胰蛋白酶 啟動(dòng)各種酶原活化的級聯(lián) 各種胰消化酶原被激活消化食物,二、胰腺自身消化的連鎖反應(yīng)各種病 胰腺分泌過度旺盛因引起 胰液排泄障礙 胰腺血液循環(huán)紊亂 胰蛋白酶提前被激活 胰蛋白酶抑制物質(zhì) 胰腺消化酶激活 胰腺自身消化,1、磷脂酶A2 在小量膽酸參與下分解細(xì)胞膜的磷脂，產(chǎn)生溶血磷脂酰

5、膽堿和溶血腦磷脂，其細(xì)胞毒作用引起胰實(shí)質(zhì)凝固性壞死和脂肪組織壞死及溶血,2、激肽釋放酶 使激肽酶原變?yōu)榫徏る暮鸵燃る?，使血管舒張和通透性增加，引起水腫和休克3、彈性蛋白酶 溶解血管彈性纖維引起出血和血栓形成。4、脂肪酶 參與胰腺及周圍脂肪壞死和液化作用。,三、急性胰腺炎時(shí)胰腺外器官的損害 消化酶和壞死組織液又通過血液循環(huán)和淋巴管途徑，輸送到全身，引起多臟器損害，成為急性胰腺炎的多種并發(fā)癥和致死原因,胰腺保護(hù)機(jī)制,酶 少量 胰腺分泌 酶原 大部分均以無活性的形式存在 酶原存在于腺上皮細(xì)胞的以磷脂酶包圍的酶原顆粒中。 胰腺質(zhì)實(shí)、胰液、血液中均存在一些抑制劑以拮骯過早活化的蛋白分解酶。 胰泡上皮的酶

6、原顆粒呈弱酸性，防止酶原激活。 胰實(shí)質(zhì)與胰管、胰管與十二指腸存在壓力梯度。胰管中的分泌壓大于膽道中膽汁分泌壓。 Oddi括約肌，胰管括約肌均可防止返流。,發(fā)病基礎(chǔ)：胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì) 機(jī)制：胰腺消化酶激活 胰腺自身消化,發(fā)病機(jī)制,致病因子 胰腺腺泡細(xì)胞損傷 激活或釋放胰蛋白酶原 膽汁 腸激酶 胰蛋白酶（起始酶） 激肽釋放酶原 彈性蛋白酶原 磷酯酶 A&B 膽酸 （間質(zhì)型） 緩激肽,激肽 彈性蛋白酶 卵磷脂 脂肪酶 舒血管素 溶血卵磷脂, 溶血腦磷脂 （壞死型） 血管舒張 血管損傷 凝固性壞死 脂肪壞死 休克 出血 溶血,自身消化理論,重型急性

7、胰腺炎的臨床病理生理,病 理,急性水腫型：多見，約占90%，表現(xiàn)為胰腺腫大、質(zhì)地結(jié)實(shí)。胰腺周圍可有少量脂肪壞死。顯微鏡下見間質(zhì)充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤，可見少量脂肪壞死，無明顯胰實(shí)質(zhì)壞死和出血。 急性壞死型：少見，病情嚴(yán)重。胰實(shí)質(zhì)壞死，血管損傷引起水腫、出血和血栓形成，脂肪壞死?？梢娾}皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管損傷，部份病例可有腹水、胸水和心包積液。并可出現(xiàn)腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出現(xiàn)膿腫、假性囊腫和瘺管形成。,重癥急性胰腺炎(SAP),來勢兇猛 病因復(fù)雜 機(jī)制不明 并發(fā)癥多 死亡率高 救治費(fèi)用大,一種消化系統(tǒng)良性疾病,臨床表現(xiàn),腹痛：胰腺急性水腫、炎性

8、滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴 膽囊炎膽石癥。 部位：上中腹 性質(zhì)：鈍痛、刀割樣 時(shí)間：輕癥35天，重癥時(shí)間更長 該癥狀輕重不一，持續(xù)性，陣發(fā)性為主 惡心、嘔吐及腹脹 發(fā)熱：多數(shù)低、中度發(fā)熱，壞死高熱 低血壓和休克：出血壞死型。有效血容量不足、血 管擴(kuò)張、血管抑制因子、感染和出血。 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 其他：急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和 心力失常、胰性腦病。,癥 狀,體征,急性水腫性胰腺炎腹部體征較輕，多有上 腹壓痛、腹脹、 局部腹肌緊張、壓痛，無 全腹肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音減少 急性出血壞死型胰腺炎體征明顯重病容， 煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加快。 并可出 現(xiàn)下列情況：,

9、腹膜炎三聯(lián)征 麻痹性腸梗阻 腹水征(血性，淀粉酶升高） Grey-Turner征：兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍(lán)色 Gullen征：臍周圍皮膚青紫 腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫 黃疸：早期阻塞， 中晚期肝衰竭 手足搐搦：（低鈣血癥）,病程： 水腫型：一周，自限型。 壞死型：數(shù)周，并發(fā)癥多，死亡率高。,并發(fā)癥,局部并發(fā)癥: 膿腫 23周 假性囊腫 34周 全身并發(fā)癥 多器官功能衰竭 ARDS：肺灌注不足，肺泡毛細(xì)血管壁受損， 血管擴(kuò)張，通透性增加，微血管血栓形成。 急性腎功衰：1/4，死亡率達(dá)80。 原因：低血容量，休克和微循環(huán)障礙。 心律失常和心衰：血灌不足，心肌收縮差， 心搏出量下降，中毒性心肌炎。,消

10、化道出血（急性胃黏膜病變） 敗血癥及真菌感染 DIC 胰型腦病 慢性胰腺炎和糖尿病,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù)：中性、核左移 淀粉酶測定： 血AMS：612h，48h開始 ，35天 尿AMS：1214h，12周 胸腹水AMS 超過正常3倍確診，高低與癥狀不成正比 淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值： Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶血肌酐/尿肌酐100% 正常1-4%，胰腺炎時(shí)可增加3倍 同工酶（淀粉酶） 胰型淀粉酶，胰腺炎 唾液型淀粉酶，腮腺炎、口腔疾病,血清脂肪酶測定：2472h，1.5U，持續(xù)710天，回顧診斷。 生化檢查： 血糖，10mmol/L反映胰腺壞死 TBIL、AST、LDH A

11、LB 示預(yù)后不良 低鈣血癥： 2mmol/L,壞死型 高甘油三酯血癥（病因，后果） 低氧血癥,腹部平片：排除空腔臟器穿孔，發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征 胸片：炎癥、積血、肺水腫,影像學(xué)檢查,CT、增強(qiáng)CT 意義：診斷，鑒別診斷和評估病情程度，有重要價(jià)值。 CT胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤 增強(qiáng)CT清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍 早期識別及預(yù)后判斷有實(shí)用價(jià)值,急性壞死性胰腺 炎。CT增強(qiáng)掃描 見胰腺區(qū)密度不 均勻，并見高密 度的出血灶和低 密度的壞死區(qū)。,急性壞死性胰腺炎 CT平掃示胰腺彌漫 型增大，邊緣模糊。,A級：正常胰腺 B級：胰腺腫大 C級；胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織 D級：胰

12、腺腫大伴滲液至腎周圍前間隙 E級：滲液超過兩個(gè)間隙，如腎周圍前間隙及小網(wǎng)膜囊。 A、B、C三級病死率低，D、E級病死率達(dá)3050 普通CT難肯定腫大、發(fā)炎的胰腺有無壞死，只有應(yīng)用增強(qiáng)動(dòng)態(tài)CT掃描，CT提示D、E級影像，提示胰腺炎仍為間質(zhì)性或已有明顯壞死，增強(qiáng)掃描胰腺顯像普遍增強(qiáng)，仍考慮為間質(zhì)性胰腺炎，如增強(qiáng)的影像呈斑塊狀或成片或完全不增強(qiáng)，則考慮為壞死性胰腺炎。,Balthazar及RansonCT診斷標(biāo)準(zhǔn),B超是直接、非損傷性診斷方法 SAP呈低回聲或無回聲，亦可見強(qiáng)回聲 假性囊腫無回聲，cm，檢出率96% 胰腺膿腫診斷也有價(jià)值,超聲診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn),水腫型：癥狀、體征、血、尿AMS、B超、

13、CT 重癥急性胰腺炎（除水腫型胰腺炎癥狀外） 器官衰竭 局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫 臨床表現(xiàn)：腹膜炎刺激征,腸梗阻體征，Grey-Turner征， Gullern征，腹水。,器官衰竭 休克收縮壓177umol/L 胃腸出血500ml24h DIC 低鈣血癥,鑒別診斷,消化性潰瘍穿孔 膽石癥和急性膽囊炎 急性腸梗阻 心肌梗死 腎絞痛 闌尾炎,治 療,內(nèi)科治療原則 減少胰腺胰液分泌 防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化 防治各種并發(fā)癥的出現(xiàn),一、水腫胰腺炎治療措施,臥床休息 禁食、胃腸減壓 補(bǔ)液（液體量約3000ml包括糖，鹽，電解質(zhì)，vit) 止痛 抑制胃酸、胰液分泌 監(jiān)測血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)?/p>

14、和電解質(zhì)， B超，CT。,（一）除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧 （二）減少胰腺外分泌 禁食及胃腸減壓：減少胃酸和食物刺激胰腺分泌。 抗膽堿藥 H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃粘膜病變。（高舒達(dá) 奧美拉唑） 生長抑素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹痛，減少并發(fā)癥，松馳oddi括約 肌，縮短療程，并明顯降低死亡率。 此藥是目前搶救重癥胰腺炎首選藥物。 善寧：100ug iv, 2550g/h維持 施他林：250ug iv, 250g/h維持,二、 重癥胰腺炎治療,三、補(bǔ)充血容量，糾正低蛋白血癥,起病之處即應(yīng)補(bǔ)充血漿400600ml，以后每日2000ml左右直至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，

15、表現(xiàn)為脈搏強(qiáng)和脈率恢復(fù)正常。 單純補(bǔ)充晶體液會(huì)導(dǎo)致心肺并發(fā)癥，需一定的膠：晶體比例，每日輸注血清（白）蛋白10g 晶體液以平衡液為宜，也補(bǔ)林格液、5%葡萄糖 溶液及氯化鉀，維持正常體液、電解質(zhì)及滲透壓,四、營養(yǎng)支持在SAP治療中的作用,營養(yǎng)支持包括腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 1、 完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持的目的在于： （1）在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的營養(yǎng)素，維持營養(yǎng)狀態(tài) （2）避免對胰腺外分泌的刺激 （3）預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良，改善免疫功能 2、適時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能，減少胃腸道內(nèi)細(xì)菌移位，降低腸源性感染的發(fā)生率,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,一旦胰腺炎癥高峰過去，趨向穩(wěn)

16、定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向EN過渡 1、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型 自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方制劑、調(diào)節(jié)性制劑、特殊配方、纖維 2、給予途徑 （1）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管 （2）經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺 目前強(qiáng)調(diào)盡早腸內(nèi)營養(yǎng),鼻空腸營養(yǎng)應(yīng)用,五、抗生素選擇,1、氧氟沙星 屬廣譜，對胰腺感染細(xì)菌有較高的殺菌效應(yīng) 2、克林霉素（脂溶性抗生素） 對G+ ，厭氧菌較敏感 3、三代頭孢菌素 4、嚴(yán)重者亞胺培南 5、甲硝唑 對厭氧菌具有強(qiáng)大殺菌作用，一般配合抗生素聯(lián)合應(yīng)用,六、改善胰腺的微循環(huán),丹參注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度 右旋糖酐 可補(bǔ)充血容量，更能改善微循環(huán)，稀釋血液，改善器官灌

17、注，防止高凝狀態(tài)的發(fā)生 自由基清除劑 如超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）、別嘌呤醇等 大黃承氣湯 可清除氧自由基，清除腸菌及腸菌移位，具有抗菌作用,七、抑制炎癥細(xì)胞因子的釋放,生長抑素、奧曲肽 抑制TNF-a、IL-6、IL-1、IL-12的釋放 腫瘤因子抗體、CCK抗體、IL-1、10抗體 血液濾過 用在第一周，可清除炎性因子、腫瘤因子等 膽源性胰腺炎行ERCP治療,內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST） 膽源性胰腺炎 中醫(yī)中藥 口服或胃管內(nèi)給藥或灌腸 大黃承氣湯 腹腔、血液透析,持續(xù) 血液凈化系統(tǒng),腹腔灌洗,ERCP手術(shù)設(shè)備,十二指腸鏡 X-線 內(nèi)鏡下乳頭切開刀,膽源性胰腺炎結(jié)石嵌頓示意圖,膽總管下段結(jié)石 準(zhǔn)備切開,切開刀準(zhǔn)備切開,切開方向位于11點(diǎn)處,乳頭切開示意圖,切開長度約1公分,結(jié)石取出示意圖,結(jié)石取出后解除了膽道梗阻 胰腺炎癥狀緩解 避免了外科手術(shù) 減少可病人痛苦,膽源性胰腺炎結(jié)石嵌頓于乳頭,十二指腸鏡檢查見乳頭結(jié)石嵌頓,乳頭增大 開口處可見結(jié)石嵌頓 證實(shí)膽源性胰腺炎診斷,外科治療,診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時(shí) 壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效 胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時(shí) 膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，