1、神經(jīng)外科監(jiān)護室 程明琨,血液標(biāo)本的采集,血液標(biāo)本種類,動脈血 靜脈血：包括全血和血清 指 血：由實驗室工作人 員完成,開醫(yī)囑、化驗單,選擇合適容器,若需血清標(biāo)本：選用干燥容器 若需全血標(biāo)本：選用有抗凝劑的容器 血培養(yǎng)： 血培養(yǎng)瓶,選擇采集部位,動脈血：股動脈、橈動脈 靜脈血：股靜脈、頸外靜脈、 肘靜脈,影 響 力,目前臨床反饋不滿意的檢驗結(jié)果約有70%左右可以溯源到標(biāo)本的質(zhì)量不符合要求。也就是驗檢分析前變異情況突出。而患者的準(zhǔn)備、標(biāo)本的采集及運送是檢驗分析前質(zhì)量的重要部分。目前在我國，護士仍然是檢驗分析前工作的主體，因此檢驗分析前護理質(zhì)量的規(guī)范化管理對減少試驗誤差，提高檢驗質(zhì)量尤為重要。,檢驗

2、標(biāo)本分析前護理質(zhì)量管理,Contents,護士所扮演的角色,常見的檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量問題,一、什么是分析前質(zhì)量管理,患者的配合,二、檢驗分析前質(zhì)量管理目的,目的：處理好各項質(zhì)量環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)和配合，從而有效控制檢驗標(biāo)本分析前的隱性誤差因子，降低出錯幾率，為醫(yī)生提供可靠的化驗結(jié)果，作為臨床診斷、治療依據(jù)。 后果:任何一個退回的檢驗標(biāo)本，會影響治療時間的延誤，造成患者重新留取標(biāo)本的疼痛及害怕，進而影響到醫(yī)護之間與患者之間的信任關(guān)系。 同時，材料成本及人力成本也跟著增加，故預(yù)防患者檢驗標(biāo)本的異常是非常重要的。,三、護士所扮演的角色,檢驗醫(yī)囑的執(zhí)行者,患者準(zhǔn)備的指導(dǎo)者,標(biāo)本采集的操作者,標(biāo)本運輸?shù)亩綄?dǎo)者,

3、護士,（一）檢驗醫(yī)囑的執(zhí)行者,掌握患者第一手臨床信息。 了解所開檢測項目的臨床意義。 具有判斷該項目組合是否經(jīng)濟、科學(xué)、規(guī)范、合理的能力。 了解采集要求及注意事項并有協(xié)助醫(yī)生或獨立完成采集的能力。 當(dāng)檢驗醫(yī)囑有疑問時，能適時提出質(zhì)疑。 在HIS系統(tǒng)中生成條形碼作為唯一性標(biāo)識以及做好采集前的準(zhǔn)備。,（二）患者準(zhǔn)備的指導(dǎo)者,能夠建立良好的護患關(guān)系，取得患者的信任和支持。 了解具體項目的正確準(zhǔn)備，采樣方法及要求便于跟患者溝通 囑咐患者的內(nèi)容要求簡單、明了，使患者聽得懂、記得住，必要時給予書面說明。 需要患者自己留取的標(biāo)本要詳細交待留取方法及注意事項，以保證得到一份高質(zhì)量的標(biāo)本。,（三）標(biāo)本采集的操作

4、者,需注意的問題 采血時間 采血部位 采血體位 止血帶的應(yīng)用 采血量： 根據(jù)項目要求選擇合適的抗凝劑及防腐劑。 做好唯一性標(biāo)識的粘貼，防止用錯試管，采錯體位、時間等。 防止溶血：除溶血性疾病，主要由于使用劣質(zhì)材料和不良采血習(xí)慣及采血技術(shù)的差異有關(guān)。 脂血,（四）標(biāo)本運輸?shù)亩綄?dǎo)者,標(biāo)本采集后盡快送檢，盡快檢測，儲存時間越短轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)越少，標(biāo)本檢測的可靠性越高。 需要做好： 組織標(biāo)本運輸人員的培訓(xùn)。 做好與標(biāo)本運輸人員之間的標(biāo)本交接，注明采血時間、交接時間并做好記錄，以保證標(biāo)本能及時送檢。 督促輸送過程中的安全性要求：,在工作中我們是否懷疑過 檢驗報告的可信度呢？,尤其當(dāng)報告與臨床不符合時。例如：檢

5、驗師說：“某某床病人k:5.9mmol/L?！贬t(yī)生及護士說：“怎么可能，病人沒有任何癥狀，你是不是做錯了?,常見的檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量問題及對策,常見問題,血液標(biāo)本采集過程中,血液標(biāo)本存放與運送中,真空靜脈采血標(biāo)本溶血與凝固原因分析,采血過程中靜脈穿刺處消毒液（如碘伏或酒精）未干即開始采血 采血時定位或進針不準(zhǔn)確，針尖在靜脈中探來探去，造成血腫 采血過程中止血帶使用時間過長或過緊，從而干擾血流速度和流向，破壞體液和血細胞間的平衡，造成局部血液濃縮或激活凝血系統(tǒng) 采血管使用不當(dāng) ：1、未傾斜，2、采血管順序錯誤，3、未及時搖勻或用力過猛,采血量多少對檢驗結(jié)果的影響,血量少，凝血中的APTT會延長

6、血常規(guī)血量多易造成凝固；血量少，血細胞處于高滲狀態(tài)，WBC RBC HGB PLT MCV，（血球儀） 生化管血量少，因為負壓作用，細胞破壞，溶血,一. 病人狀態(tài)對檢驗結(jié)果的影響,原則上患者應(yīng)在平靜、休息狀態(tài)下采集樣本，特別是血液標(biāo)本?；颊咴诩印⑴d奮或恐懼狀態(tài)時：血紅蛋白、白細胞增高劇烈運動后體液丟失，呼吸劇烈可以造成體內(nèi)多項指標(biāo)的變化，如：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶等一過性升高如ALT在停止運動1h后測定，其值仍可偏高3050。,二.患者飲食對檢驗結(jié)果的影響,1）進食后的一定時間內(nèi)可以使血液中許多化學(xué)成分發(fā)生變化原則上要求患者空腹采血（空腹12小時左右），對進食有特殊約定

7、的項目除外。大多數(shù)檢驗項目的臨床參考范圍是以空腹血液測定值為基礎(chǔ)的。建議：早晨空腹采血 進食高脂肪食物：TG大幅增高、血液標(biāo)本出現(xiàn)乳糜現(xiàn)象 進食咖啡：AMY、促甲狀腺激素（TSH）、AIP、ALT、AST、GLU增高 進食高蛋白或高核酸食物：可以引起血中尿素氮(BUN)和尿酸(UA)的增高 一頓標(biāo)準(zhǔn)餐：甘油三脂（TG）增高40-50、血糖增高15-20,二、患者飲食對檢驗結(jié)果的影響,（2）長期素食者 低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）會降低 膽固醇、甘油三脂一般只有雜食者的三分之二 短期素食對各項指標(biāo)影響不大,二、患者飲食對檢驗結(jié)果的影響,（3）禁食過久對檢測結(jié)果的影響 補體C

8、3、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和血糖濃度會下降饑餓狀態(tài)下血清膽紅素濃度上升絕食狀態(tài)下脂肪酸和酮酸成為肌肉能量主要來源，因此血清中酮體、脂肪酸和甘油三脂增高；血清中尿酸鹽顯著增高身體處于饑餓狀態(tài)時，醛固酮分泌量增加，腎臟排鉀增加，使血鉀濃度下降，同時血液中鈣、鎂和磷酸鹽濃度也下降,二、患者飲食對檢驗結(jié)果的影響,（4）咖啡因?qū)z驗結(jié)果的影響，咖啡、可樂、茶等都含有咖啡因咖啡因能刺激腎上腺髓質(zhì)，使兒茶酚胺分泌量增加、血糖輕微上升咖啡因刺激腎上腺皮質(zhì)，使血漿皮質(zhì)醇上升咖啡因是磷酸二脂酶的抑制物，可以使血漿三酸甘油脂、皮質(zhì)醇、游離脂肪酸和總脂質(zhì)增高；血清膽固醇濃度下降,二、患者飲食對檢驗結(jié)果的影響,（5）乙醇對檢

9、驗結(jié)果的影響 飲酒后會使血糖立即上升、造成三酸甘油脂血癥 中毒酒精量使血清肌酸激酶（CK）上升、ALT和AST上升 長期飲酒者高密度脂蛋白膽固醇偏高、平均血細胞體積增加、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶亦較不飲酒的病人為高，甚至可以將這三項作為嗜酒者的篩選檢查,三、藥物對檢驗結(jié)果的影響,藥物對檢驗的影響非常復(fù)雜，在采樣檢查之前，以暫停各種藥物為宜，如某種藥物不可停用，則應(yīng)了解可能對檢驗結(jié)果產(chǎn)生的影響,甲狀腺素藥：使血糖升高，膽固醇降低 咖啡因：使血糖和膽固醇增高 冠心平：使甘油三脂、乳酸脫氫酶降低 慶大霉素、氨芐青霉素可使谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性增高 維生素C：使乳酸脫氫酶降低、總膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇、尿酸

10、降低 口服避孕藥：使甲狀腺結(jié)合球蛋白、纖溶酶原、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清鐵和甘油三脂升高；白蛋白和血清鋅降低 某些藥物能夠造成肝、腎功能的損害，引起相關(guān)指標(biāo)的變化,四、病人體位對檢驗結(jié)果的影響,體位影響血液循環(huán)，由于血液和組織間液因體位不同而平衡改變，細胞成份和大分子物質(zhì)的改變較為明顯 由臥位改為立位，血漿ALB、TP、酶、膽紅素、TCHol及TG等濃度增高；Hb、HCT、RBC等亦可增加. 體位從立位到臥位時HGB 下降4%;Hct 下降6% ;K+ 下降1%; Ca2 + 下降4%; ALT 下降7% ;AST 下降9% ; ALP 下降9% ; TG下降6%,五、采樣時機對檢驗結(jié)果的影響,病人準(zhǔn)備

11、還應(yīng)考慮病人的生物規(guī)律，特別是激素水平分析， 如：女性生殖激素與月經(jīng)周期密切相關(guān)；膽固醇則在經(jīng)前期最高，排卵時最低；纖維蛋白原在經(jīng)前期最高，血漿蛋白則在排卵時減少。 血Ca往往在中午出現(xiàn)最低值。故采血應(yīng)在相同時間進行。 生長激素于入睡后會出現(xiàn)短時高峰。 膽紅素、血清鐵以清晨最高； 血漿蛋白在夜間降低；,六、標(biāo)本本身對檢驗結(jié)果的影響,1）標(biāo)本溶血（疾病或采血過程中處置不當(dāng)） 紅細胞內(nèi)的某些物質(zhì)與血清或血漿中的含量相差懸殊，如：鉀離子、鎂離子、磷離子、ALT、AST、血清鐵、LDH等膽紅素中的蛋白使血清總蛋白和白蛋白升高 注：中度或重度溶血時必須重新采集標(biāo)本,（2）脂血標(biāo)本 脂血造成的混濁會在比色

12、測定時引起光線散射，導(dǎo)致吸光值假性增高 脂血會造成電解質(zhì)檢測錯誤 脂血產(chǎn)生的原因： 1）抽血前食入富含脂肪的食物。 2）空腹患者有脂血現(xiàn)象，屬于病理因素：甘油三酯過高血漿或血清呈渾濁狀；膽固醇含量高， 血清或血漿外觀沒有變化；有乳糜微粒會在血清液面浮上一層奶油狀物質(zhì)（3）黃疸標(biāo)本 光學(xué)干擾 膽紅素中的蛋白使血清總蛋白和白蛋白升高注：血清中有過量膽紅素是患者體內(nèi)的病理反應(yīng)，請在檢驗單上注明有黃疸現(xiàn)象,35,1、標(biāo)本溶血（原因及對策）,標(biāo)本采集量不足，管內(nèi)剩余真空負壓的存在造成血細胞破裂。,用注射器采血轉(zhuǎn)裝于真空采血管時，未卸下注射器針頭,使用不足量標(biāo)本時，采血完畢后開啟管塞片刻，放出管內(nèi)多余真空

13、。,特殊情況需要注射器采血分裝真空采血管時，應(yīng)卸下針頭，開塞，沿管壁緩慢注入。,抗凝管在混勻抗凝劑時，搖勻方式錯誤或幅度太大，血樣受到的沖擊力過大，破壞血細胞。,使用干粉劑采血管時，不及時搖勻（溶解接觸面不均衡，界面溫度過高，出現(xiàn)溶解熱和反應(yīng)熱）,輕輕顛倒180搖勻5-8次，盡量減少血樣受到的沖擊力。,及時搖勻5-8次,36,2、抗凝血標(biāo)本凝固,使用注射器采血時，分裝量超過采血 管預(yù)置量，導(dǎo)致抗凝劑劑量不足。,抗凝管沒有搖勻或未及時搖勻，搖勻方式錯誤等,特殊情況需要分裝血樣時，應(yīng)以采血管的預(yù)置量為準(zhǔn)。,及時輕輕顛倒180搖勻5-8次。,血液粘稠度高的患者，選擇采血針型號過小，采血速度過慢。,異

14、常的開塞操作,選擇適宜的采血針，或采血量很大時，邊采邊搖。,需要開塞操作時，先將采血管底部向下輕敲或?qū)⑵溥m當(dāng)輕甩，使得吸附在膠塞上的抗凝劑沿管壁落下，開塞操作完畢后，蓋上膠塞輕輕顛倒180搖勻5-8次。,37,3、血液標(biāo)本稀釋 原因及解決方法： 輸液時采血會造成輸入的液體成分在血漿中濃度的一時性增高，同時血液稀釋也使其他需要檢驗的成分被稀釋，造成檢驗值偏低。 4、其他質(zhì)量問題： 錯用容器、血液標(biāo)本量不足、脂血、血液標(biāo)本標(biāo)識不全、模糊、項目與標(biāo)本不符、標(biāo)本未貼標(biāo)簽、漏檢。,血液標(biāo)本存放與運送中存在的主要問題：,存 放,運 送,細胞代謝、細胞也易發(fā)生損傷和破壞； 不同血液標(biāo)本對存放溫度有不同的要求

15、，,未用帶蓋的容器送血； 被日光照射、搖晃、震蕩； 試管破裂、延時送檢； 血氣分析標(biāo)本送檢時，標(biāo)本進空氣等。,誤差、假陽性、假陰性,五、優(yōu) 化 流 程,患者配合 飲食指導(dǎo) 藥物影響,時間選擇 標(biāo)本選擇 標(biāo)本采集序,立即送檢 避免高溫 急查標(biāo)識明顯,對患者的宣教,.,飲食指導(dǎo),進食后可使血中三酰甘油、血糖、尿素氮及尿酸等增高，并易出現(xiàn)脂血，影響到許多檢驗測定的正確性。饑餓狀態(tài)過久，會使血糖、蛋白質(zhì)降低，膽紅素升高于采血前一日，告知患者：從晚間10點起開始禁食、禁水，直至次日晨采血結(jié)束，并掛文字提示牌于病人床頭，以示提醒。,標(biāo)本的采集,1、時間選擇 選擇具有“代表性”陽性檢出率的時間：如血培養(yǎng)應(yīng)盡

16、可能在菌血癥期（體溫升高期）、抗生素使用前或停用抗生素24h后采血。瘧原蟲則在高熱、寒顫時采集。 最具診斷價值的時間：疑似急性心肌梗死者，肌紅蛋白宜在胸痛2-6h、肌鈣蛋白I（cTnI）宜在胸痛3-24h、肌酸激酶同工酶（CK-Mb）宜在7-24h采樣。 2、標(biāo)本選擇 糞便的搜集要囑患者取膿血、黏液等病理成分，若無病理成分可多部位取材，收集于清潔、干燥的有蓋容器，1h內(nèi)送檢。 尿培養(yǎng)標(biāo)本留取應(yīng)囑患者清潔外陰及尿道口周圍，自然排出留取中段尿于無菌容器內(nèi)。 3、標(biāo)本采集順序 推薦使用真空采血配套裝置進行采血操作，以減少標(biāo)本溶血、凝固、標(biāo)本不符等的發(fā)生。真空采血管的種類：血清類采血管（紅頭管、黃頭管）；血漿類采血管（綠頭管、藍頭管、灰頭管）；全血類采血管（紫頭管、黑頭管。多項檢測同時采血時推薦順序如下：血培養(yǎng)；藍頭管、黑頭管；黃頭管、紅頭管；綠頭管；紫頭管；灰頭管。,重 要 性,總而言之，檢驗工作是臨床醫(yī)生的眼睛，檢驗結(jié)果是否準(zhǔn)確直接關(guān)系到臨床醫(yī)生的診治，而分析前質(zhì)量控制直接關(guān)系到檢驗結(jié)果能否客觀的反映患者當(dāng)前病情。而影響檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量的因素有其復(fù)雜性、隱蔽性、后果難以估計性等特點