1、,骨科常見并發(fā)癥,巴東縣人民醫(yī)院 朱永亮,1,骨科病人不同于其它科病人，由于創(chuàng)傷、多發(fā)骨折、復(fù)合傷、截癱病人，加之老年病人股骨頸、粗隆間骨折，因疼痛原因限制，給骨科基礎(chǔ)護理工作帶來一定難度，易發(fā)生并發(fā)癥。,2,骨科常見并發(fā)癥有：,應(yīng)激性潰瘍 脂肪栓塞綜合癥 骨筋膜室綜合癥 墜積性肺炎 壓瘡 下肢深靜脈血栓形成,3,一 應(yīng)激性潰瘍,應(yīng)激性潰瘍是一種骨折患者術(shù)后早期較為常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)較輕者可出現(xiàn)嘔血、黑便，臨床癥狀較重者可因失血性休克而危及生命。因此骨折患者術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍不容忽視，有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，積極控制消化道出血對控制病情，改善患者預(yù)后有重要意義。,4,病因 （1）應(yīng)激性潰瘍

2、發(fā)生于嚴重的外傷，創(chuàng)傷后機體處于休克、缺氧、低血容量的狀態(tài)下，在神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用下，血液重新分配;優(yōu)先供應(yīng)心腦等所謂的“生命器官”，而使胃腸等內(nèi)臟器官處于缺氧狀態(tài)，從而破壞了胃粘膜屏蔽功能。 （2）創(chuàng)傷后由于精神刺激和服用對胃粘膜有刺激的藥物及食物，使胃粘膜血液循環(huán)障礙，胃腸道分泌異常，胃粘膜受損而發(fā)生潰瘍。 （3）創(chuàng)傷造成的疼痛，局部出血作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使腎上腺素分泌增加，組織胺釋放增多，刺激胃酸和胃蛋白酶分泌亢進，二者作用于粘膜而出現(xiàn)胃腸道粘膜糜爛、壞死、甚至穿孔。,5,預(yù)防和護理 1.詢問病史 詳細詢問病史是預(yù)防該并發(fā)癥的關(guān)鍵之一。在積極治療原發(fā)病的同時，注意保護胃粘膜。對胃粘

3、膜有刺激作用的活血化瘀類藥物應(yīng)慎用或禁用，避免誘發(fā)因素。 2.嚴密觀察病情 新入院病人除常規(guī)觀察生命體征的變化和骨折部位的血循環(huán)外，還要觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛的情況。嚴密觀察嘔吐物及排泄物的量、色、質(zhì)，定期做大便潛血試驗，以便及早發(fā)現(xiàn)病情及時處理，以防范于未然。 3.采取有效的止痛措施 疼痛是骨折病人的主要癥狀，往往表現(xiàn)為煩躁、恐懼的心理。因此，應(yīng)針對病因施護。及時手法復(fù)位，矯正畸形，敷以具有活血通絡(luò)止痛的中草藥：認真檢查牽引位置及傷肢放置是否正確、石膏托外固定及夾板外固定的松緊度是不是適宜，避免因位置不當影響血運而致疼痛。必要時可肌注杜冷丁。,6,4.做好心理護理 骨折病人早期由于局

4、部腫脹，傷肢功能障礙，擔心骨折整復(fù)不好，終生殘疾而喪失勞動力。為此，應(yīng)做好解釋工作，多開導(dǎo)，并采用病房患者的現(xiàn)身說法解除其思想顧慮，保持心情愉悅。 5.合理的膳食是避免該并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié) 骨折筋傷，氣滯血瘀，氣血運行不暢，乃至脾胃功能閉阻，故骨折早期飲食以清淡易消化的半流質(zhì)和軟食為主，忌酸冷、油膩之品，更不能暴飲暴食。,7,總之，在骨科創(chuàng)傷應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率雖少見，但一旦發(fā)生可導(dǎo)致嚴重的后果。因此，在護理工作中護士應(yīng)高度重視，做好預(yù)見性護理，做到早預(yù)防、勤觀察、早處理，是防止該并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。,8,二脂肪栓塞綜合癥（FES),（一）定義： 脂肪栓塞綜合征（FES）是指骨盆或長骨骨折后2448

5、h出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙和瘀點。很少發(fā)生于上肢骨折病人，本癥發(fā)病突然，進展迅速，病情嚴重，死亡率可高達。兒童發(fā)生率僅為成人的1%。隨著骨折積極的開放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴重并發(fā)癥。,9,（二）發(fā)病機制,脂肪栓塞上由于脂肪栓子進入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺內(nèi)毛細血管使機體發(fā)生一系列病理生理改變。有機械性學說和化學性學說兩種。,10,脂肪栓塞綜合征臨床表現(xiàn)差異很大，Sevitt將其分為三種類型，即暴發(fā)型、完全型（典型癥狀群）和不完全型（部分癥狀群，亞臨床型）。不完全型按病變部位又可分純肺型、純腦型、兼有肺型和腦型兩種癥狀者，其中以純腦型最少見。,

6、（三）臨床表現(xiàn),11,（三）臨床表現(xiàn),1.發(fā)生時間：一般在創(chuàng)傷后1-6天，尤以傷后12-48h為多。 2.肺功能不全：有典型的臨床過程 ，經(jīng)復(fù)蘇治療，傷員全身情況逐漸好轉(zhuǎn)，但在第二天后第三天突然出現(xiàn)面色蒼白、心動過速（可至120-140次/分）、呼吸急促（30-40次/分）、體溫升高（多在38C）。肺部聽診可聞及濕啰音，呼吸困難癥狀逐漸加重。,12,3.神經(jīng)癥狀呈現(xiàn)多樣化：約有1/3肺栓塞者可發(fā)生腦脂肪栓塞，輕者有頭痛、煩躁；重者譫語、嗜睡、偏癱、甚至昏迷。 4.皮膚粘膜出血點或瘀斑：大約50%的栓塞者可發(fā)生皮膚出血點，多分布于前胸、腋窩、頸部等，結(jié)膜和眼底也可出現(xiàn)出血點。 5.輔助檢查：典型

7、者胸部X線示“暴風雪”樣彌漫性大片浸潤陰影，化驗檢查血紅蛋白下降，無明顯原因的急性、進行性貧血。,13,14,診斷,主要標準： 1.皮下出血 可在傷后23天左右，雙肩前部、鎖骨上部、前胸部、腹部等皮膚疏松部位出現(xiàn)，也可見于結(jié)膜或眼底，傷后12天可成批出現(xiàn)，迅速消失，可反復(fù)發(fā)生。因此，對骨折病人入院數(shù)天內(nèi)應(yīng)注意檢查。 2.呼吸系統(tǒng)癥狀 主要癥狀為呼吸困難、咳嗽、咳痰（經(jīng)常有血性），但濕性啰音不是特有癥狀。典型肺部X線可見全肺出現(xiàn)“暴風雪”狀陰影，并常有右心負荷量增加的影像。但這種陰影不一定都能發(fā)現(xiàn)，而且如無繼發(fā)感染，可以很快消失。因此，對可疑病例，可用輕便X線機反復(fù)檢查。 3.腦癥狀 主要表現(xiàn)為

8、頭痛、不安、失眠、興奮、譫妄、錯亂、昏睡、昏迷、痙攣、尿失禁等癥狀。雖很少出現(xiàn)局灶性癥狀，但偶然可有斜視、瞳孔不等大及尿崩癥等，因此，當有些骨折病例出現(xiàn)難以解釋的腦癥狀時，應(yīng)懷疑脂肪栓塞。,15,治療,到目前為止，尚沒有一種能溶解脂肪栓子解除脂栓的藥物。對有脂栓征病人所采取的種種措施，均為對癥處理和支持療法，旨在防止脂栓的進一步加重，糾正脂栓征的缺氧和酸中毒，防止和減輕重要器官的功能損害，促進受累器官的功能恢復(fù)。脂栓征如能早期診斷，處理得當，可以降低病死率和病殘率。 1.糾正休克 補充有效循環(huán)血容量休克可誘發(fā)和加重脂栓征的發(fā)生和發(fā)展，必須盡早糾正。在休克沒有完全糾正之前，應(yīng)妥善固定骨折的傷肢，

9、切忌進行骨折的整復(fù)。否則不但會加重休克，而且將誘發(fā)或加重脂栓征的發(fā)生。在輸液和輸血的質(zhì)和量上，須時刻注意避免引起肺水腫的發(fā)生，應(yīng)在血流動力學穩(wěn)定后，早期達到出入時的平衡。 2.呼吸支持 輕癥者有自然痊愈傾向，而肺部病變明顯的病人，經(jīng)適當呼吸支持，絕大多數(shù)可自愈。因此，呼吸支持是基本的治療措施。一般輕癥者，可以鼻管或面罩給氧，使動脈血氧分壓維持在7080mmHg（9.310.6kPa）以上即可。創(chuàng)傷后35天內(nèi)應(yīng)定時血氣分析和胸部X線檢查。對重癥病人，應(yīng)迅速建立通暢的氣道，短期呼吸支持者可先行氣管內(nèi)插管，長期者應(yīng)作氣管切開。一般供氧措施若不能糾正低氧血癥狀態(tài)，應(yīng)作呼吸機輔助呼吸。,16,3.減輕腦

10、損害 由于腦細胞對缺氧最敏感，因此腦功能的保護十分重要。對有因腦缺氧而昏迷的病人，應(yīng)作頭部降溫，最好用冰袋或冰帽，高熱病人尤應(yīng)如此。頭部降溫可以大大降低腦組織的新陳代謝，從而相應(yīng)減輕腦缺氧狀態(tài)和腦細胞損害。脫水有利于減輕腦水腫，改善顱內(nèi)高壓狀態(tài)和腦部的血液循環(huán)。有條件的病人可用高壓氧治療。 4.抗脂栓的藥物治療 （1）右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）有助于疏通微循環(huán)，還可預(yù)防和減輕嚴重脂栓征所并發(fā)的彌散性血管內(nèi)凝血。但對伴有心衰和肺水腫的病人，應(yīng)慎用。 （2）腎上腺皮質(zhì)激素 效果較好。有減輕或消除游離脂肪酸對呼吸膜的毒性作用，從而降低毛細血管通透性，減少肺間質(zhì)水腫，穩(wěn)定肺泡表面活性物質(zhì)的作用，并

11、減輕腦水腫。用量宜大，如氫化可的松，用23天，停用后副作用很小。 （3）抑肽酶其主要作用可降低骨折創(chuàng)傷后一過性高脂血癥，防止脂栓對毛細血管的毒性作用；抑制骨折血腫激肽釋放和組織蛋白分解，減慢脂滴進入血流速度；可以對抗血管內(nèi)高凝和纖溶活動。 （4）白蛋白由于其和游離脂肪酸結(jié)合，使后者毒性作用大大降低，故對肺脂栓有治療作用。,17,（四）護理要點,1.對嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)骨折的患者及時抗休克治療，改善缺氧癥狀。 2.就地固定患肢，固定前禁止搬動，防止斷端之間的血管破裂出血，做到確實有效的固定，防止或減少局部損傷。 3.病情觀察：a生命體征 b意識 c皮膚及粘膜 4.癥狀的護理：（1）加強呼吸功能，保持

12、呼吸道通暢（2）保護腦組織（3）皮膚護理 緩和病情嚴重，不允許過多翻身，應(yīng)置于氣墊床上，加強骨突出的按摩 5.心理護理,18,三 骨筋膜室綜合癥,即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期綜合征。,19,骨筋膜室綜合癥最多見于前臂掌側(cè)和小腿，常由創(chuàng)傷、骨折的血腫和組織水腫使骨筋膜室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。,20,骨筋膜室綜合癥分類,（一）瀕臨缺血性肌攣縮缺血早期，及時處理恢復(fù)血液供應(yīng)后，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死，可不影響肢體功能。 （二） 缺血性肌攣縮較短時間或程度嚴重的不完全缺血，恢

13、復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死，形成攣縮畸形（即Volkman缺血性肌攣縮），嚴重影響患肢功能。 （三）壞疽廣泛、長時間完全缺血。大量肌肉壞疽。常需截肢，如有大量毒素進入血液循環(huán)，還可導(dǎo)致休克、心律不齊和急性腎衰竭。,21,確診體征 1.患肢感覺異常。 2.被動牽拉受累肌肉出血疼痛（肌肉被動牽拉試驗陽性）。 3.肌肉在主動屈曲時出血疼痛。 4.筋膜室即肌腹處有壓痛。骨筋膜室綜合征常并發(fā)肌紅蛋白尿，治療時應(yīng)予以足量補液促進排尿，如果筋膜室壓痛30mmhg，應(yīng)及時行筋膜室切開減壓手術(shù)。,22,晚期并發(fā)癥 1.墜積性肺炎。 2.壓瘡:截癱和嚴重外傷的患者，長期臥床，骨隆突處，足跟部等長期受壓，局部軟組織

14、發(fā)生血液供應(yīng)障礙，易形成壓瘡 。 3.下肢深靜脈血栓形成。 4. 感染:開放性骨折可發(fā)生化膿性感染和厭氧菌感染。處理不當可致化膿性骨髓炎 。 5.損傷性骨化:關(guān)節(jié)扭傷、脫位及關(guān)節(jié)附近的骨折，若處理不當，血腫較大，經(jīng)機化，骨化后，在關(guān)節(jié)附近的軟組織內(nèi)可有廣泛的骨化，影響關(guān)節(jié)活動功能,23,6.創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎:關(guān)節(jié)內(nèi)骨折若未準確復(fù)位，畸形愈合后，因關(guān)節(jié)面不平整，可引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 7.關(guān)節(jié)僵硬:是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。受傷肢體經(jīng)長時間固定不注意功能鍛煉時，可使關(guān)節(jié)內(nèi)、外組織發(fā)生纖維粘連；同時由于關(guān)節(jié)及周圍肌的攣縮，關(guān)節(jié)活動可有不同程度的障礙。 8.急性骨萎縮 9.缺血性骨壞死:常見的有股

15、骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死 10.缺血性肌攣縮:是骨筋膜室綜合征的嚴重后果。典型的畸形是爪形手,24,五 墜積性肺炎,（一）定義 墜積性肺炎是一種多原因如中風、骨折、腦損傷等導(dǎo)致患者長期臥床，呼吸道分泌物難于咯出淤積于中小氣管，成為細菌良好的培養(yǎng)基，從而誘發(fā)的肺部感染性疾病。 它是老年患者常見的臨床并發(fā)癥。,25,病因,一 年齡因素 二 長期臥床 患者長期臥床，不能自主改變體位，胸廓活動度小，雙肺葉后不易蓄積分泌物。 三 呼吸肌麻痹 T4以上脊髓損傷可造成肋間癱瘓，呼吸肌麻痹，影響胸式呼吸，造成呼吸困難。呼吸變淺，肺不張，肺痿縮等情況，這些因素會加重肺底分泌物積蓄。 四 呼吸道清除功能減弱或消失 五 侵入性操作 六 全身因素（昏迷等）,26,診斷標準,（1）患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕啰音。 （2）患者出現(xiàn)白細胞總數(shù)和（或）嗜中性細胞比例增高。 （3）X線胸片顯示肺部炎性浸潤性病變。 （4）慢性呼吸道疾病患者穩(wěn)定期繼發(fā)感染，并有病原學改變或x胸片顯示入院時比較有明顯改變或新病變，院內(nèi)感染率小于8%。,27,28,護理對策,一 體位引流 護士將患者床頭搖高30