1、胸 部 局 解,基本內(nèi)容, 胸壁和乳房 膈 胸腔、胸膜、胸膜腔 肺 縱隔,胸部 thorax 位于頸部和腹部之間。 上界為頸靜脈切跡、鎖骨上緣、肩峰至第7頸椎棘突的連線； 下界為劍突、兩側(cè)肋弓、第11、12肋前端至第12胸椎棘突的連線； 兩側(cè)上部以三角肌前、后緣上份和腋前、后襞下緣的連線與上肢分界。,胸部以胸廓為支架。 胸廓與附于其上的軟 組織共同構(gòu)成胸壁。 胸壁與膈圍成胸腔。 因膈向上隆凸，故胸 壁下界比胸腔下界低; 腹腔上部臟器緊貼膈 下方，被胸壁下部覆 蓋。 胸下部損傷時，除累 及胸腔外，還可能會 累及腹腔臟器(胸腹 貫通傷),骨性標志 胸骨上切跡 胸骨角: 相當?shù)?肋,肋 骨計數(shù)標志

2、胸骨體及劍突 肋弓,一、胸 壁 thoracic wall 皮膚 淺、深筋膜 胸上肢肌、腹肌 上部 胸廓、肋間組織 及胸內(nèi)筋膜等,返回,返回,返回,乳房breast 由乳腺、脂肪組織 和皮膚組成。 外形、位置和范圍 青春期女性乳房呈半球形，其基底位于第26肋高度，在淺筋膜淺、深二層之間。,返回,乳頭 輸乳管 乳暈 乳腺小葉 乳腺小葉有一輸乳管，以乳頭為中心呈放射狀排列。 乳房手術(shù)時，應(yīng)作放射狀切口，以減少對輸乳管和乳腺的損傷。,返回,乳房懸韌帶或 Cooper 韌帶 乳腺癌侵及此韌帶時 ，皮膚表面出現(xiàn)“凹皮 征”; 因淋巴回流受阻而水 腫，使皮膚呈現(xiàn)“桔皮 樣征”,返回,乳房后隙 乳房基底面的

3、淺筋膜深 層與胸肌筋膜間有一間 隙。 乳腺癌如侵及此間隙， 病變部分即固定于胸前 壁而不易移動。 此間隙若感染化膿，則 形成乳房后膿腫，切開 引流時，須在乳房下緣 作弧形切口。,返回,乳房血供: 乳房外側(cè)份有較為粗大的胸外側(cè)動脈分支以及第35肋間后動脈的穿支,返回,乳房的淋巴 女性乳房的淋巴管十分豐富，互相吻合成網(wǎng)，可分淺、深二組。 淺組位于皮內(nèi)和 皮下； 深組位于乳腺小 葉周圍和輸乳管壁內(nèi)，兩組有廣泛吻合。,返回,乳房各部的淋巴流向： 乳房外側(cè)和上部的淋巴： 胸大肌下緣的胸肌淋巴結(jié) 腋中央淋巴結(jié)腋尖淋巴結(jié)。 乳房內(nèi)側(cè)部的淋巴：胸骨旁 淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)，或 在右側(cè)直接注入右淋巴導(dǎo)管, 左側(cè)

4、直接注入胸導(dǎo)管。,返回,乳房各部的淋巴流向： 乳房下內(nèi)側(cè)部的淋巴：與 腹前壁上部及膈下的淋巴管 相吻合，與肝上面的淋巴管 相聯(lián)系。 乳房深部的淋巴：穿胸大、 小肌直接注入尖淋巴結(jié)。 乳房淺淋巴網(wǎng)：兩側(cè)乳房可 借淺淋巴網(wǎng)相互交通。,返回,多乳頭畸形,多乳房,返回,返回,胸壁肌層,返回,肋間隙: 肋間外肌 提肋助吸氣 肋間內(nèi)肌 降肋助呼氣 肋骨切除術(shù)時，應(yīng)沿肋緣順肋間內(nèi)、外肌纖維方向剝離骨膜，即沿肋下緣從前向后，沿肋上緣從后向前剝離,返回,肋間隙: 肋間外肌 提肋助吸氣 肋間內(nèi)肌 降肋助呼氣 肋骨切除術(shù)時，應(yīng)沿肋緣順肋間內(nèi)、外肌纖維方向剝離骨膜，即沿肋下緣從前向后，沿肋上緣從后向前剝離。,返回,肋

5、間最內(nèi)肌 位于肋間內(nèi)肌深 面，肌纖維方向與肋 間內(nèi)肌相同，二肌間 有肋間血管神經(jīng)通 過。 該肌薄弱不完整， 僅存在于肋間隙的中 1/3部，而前、后部 無此肌，故肋間血管 神經(jīng)直接與其 內(nèi)面 的胸內(nèi)筋膜相貼。,當胸膜感染時，可刺激神經(jīng)引起肋間神經(jīng)痛。,返回, 1.肋間動脈 分肋間后動脈和肋間前支。第1和第2對肋間后動脈來自鎖骨下動脈的肋頸干，第311肋間后動脈和肋下動脈由胸主動脈發(fā)出。肋間前支來源于胸廓內(nèi)動脈和肌膈動脈。,肋間血管 和神經(jīng),返回,肋間后動脈初行于肋胸膜與肋間內(nèi)肌之間，橫行向外，約在肋角處分出一較小的下支沿下位肋上緣前行;而本干即為上支在上位肋下緣前行于肋間內(nèi)肌與肋間最內(nèi)肌之間。,

6、返回,2. 肋間后靜脈與肋間動脈伴行，向后右側(cè)匯入奇靜脈，左側(cè)匯入半奇靜脈或副半奇靜脈,返回,3. 肋間神經(jīng) 即胸神經(jīng)的前支，下5對肋間神經(jīng) 及肋下神經(jīng)則斜向下 內(nèi)，進入腹前外側(cè)壁，分布于腹壁的肌、皮膚和腹膜壁層。 排列次序: 肋角內(nèi)側(cè):位于肋 間隙的中間，其上 下排列次序不定,肋角前方，自上而下:靜脈、動脈、神經(jīng)，并分別發(fā)出下支行 于下位肋的上緣。,返回,肋間隙后部進行胸膜腔穿刺，進針部位應(yīng)在下位 肋的上緣。 肋間隙前部穿刺，為避免損傷其下支，進針部位 應(yīng)在肋間隙的中間,返回,返回,胸廓內(nèi)動脈 (1)穿支：分布于胸前壁內(nèi)側(cè) 份。女性的第24穿支還分 布至乳房； (2)肋間前支：在上6肋間隙行

7、向 外側(cè)，與肋間后動脈吻合；(3)心包膈動脈：它與膈神經(jīng)伴 行，分布于心包及膈； (4)肌膈動脈為胸廓內(nèi)動脈終支 之一，分支營養(yǎng)胸、腹前壁 及膈； (5)腹壁上動脈為胸廓內(nèi)動脈的 直接延續(xù)，下行進入腹直肌 鞘，營養(yǎng)腹直肌等，并與腹 壁下動脈吻合。,返回,胸內(nèi)筋膜 胸內(nèi)筋膜是一層致密的結(jié)締組織膜，襯于肋和肋間肌內(nèi)面。 胸內(nèi)筋膜向下覆于膈的上面，稱膈胸膜筋膜，向上覆于胸膜頂上面，稱胸膜上膜, 即Sibson膜。,返回,二、 膈diaphragm 位置 位于胸腹之間。 分部 膈的中央部為腱膜， 稱 中心腱, 周圍部為肌纖維。 1. 胸骨部 起自胸骨劍突 的后面，為一對小肌束。 2.肋部 寬大，起自下

8、6對 肋及肋軟骨的內(nèi)面。在肋部 與胸骨部之間，有一個三角 形區(qū)，僅有胸內(nèi)筋膜及腹內(nèi) 筋膜覆蓋而無肌纖維，稱胸 肋三角，有腹壁上血管通過。,返回,3. 腰部 腰肋三角起自外側(cè)弓狀韌帶的肌纖維與起自末肋的肌纖維之間，有一無肌纖維的三角區(qū)，僅由胸內(nèi)筋膜和腹內(nèi)筋膜封閉 胸肋三角與腰肋三角皆為膈的薄弱區(qū)，在病理情況下，腹腔內(nèi)臟可經(jīng)此突入胸腔，形成膈疝。,返回,返回,主動脈裂孔 有主動脈和胸導(dǎo)管通過。 食管裂孔 有食管和迷走神經(jīng)前、后干通過。此外，在腰部中間份纖維處有內(nèi) 臟大、小神經(jīng)、腰交感干和腰升靜脈等穿過。 腔靜脈孔 位于中心腱。有下腔靜脈及右膈神經(jīng)的腹腔支(膈腹支)經(jīng)過。,返回,膈的血管 膈的血液供

9、應(yīng)主要來自膈上、膈下動脈、心包膈動脈與肌膈動脈。 其伴行靜脈分別匯入上、下腔靜脈。 膈的淋巴 主要回流至膈上、膈下淋巴結(jié)。,返回,返回,膈的神經(jīng) 頸叢的膈神經(jīng) (C 35)支配。,返回,膈的神經(jīng) 右膈神經(jīng)穿中心腱，左膈神經(jīng)穿肌部。,返回,膈的神經(jīng) 來自頸叢的膈神經(jīng)(C 35)支配。混合性； 右膈神經(jīng)穿中心腱，左膈神經(jīng)穿肌部； 膈神經(jīng)在膈上方分支至膈的各部，除運動纖維 外，還含感覺纖維分布于膈中央部上方和下方的 胸膜及腹膜； 右膈神經(jīng)還分布至肝和膽囊； 膈的外周部的上面和下面的胸膜和腹膜則接受下6 對胸神經(jīng)的支配； 損傷后腹式呼吸減弱或消失； 膽道、胃底病變刺激產(chǎn)生呃逆(hiccup)； 副膈神

10、經(jīng)44.8%,左側(cè)多見。 ,返回,膈的功能 主要呼吸肌，收縮時助吸氣；膈肌松弛時，助呼氣。 膈與腹肌同時收縮，可使腹壓增高，協(xié)助排便、嘔吐及分娩等活動。,返回,三、胸腔及其內(nèi)容 胸腔thoracic cavity是由胸壁和膈圍成的空腔，內(nèi)襯以胸內(nèi)筋膜。 胸膜pleura 是一簿層漿膜分為: 臟胸膜visceral pleura緊貼于肺的表面并伸入肺葉間裂內(nèi)。 壁胸膜parietal pleura 襯于胸壁內(nèi)面、膈上面和縱隔側(cè)面。,返回,壁胸膜 分部 1.肋胸膜 貼于胸壁內(nèi)面。 2.膈胸膜 覆蓋于膈上面。 3.縱隔胸膜 肺根下方延伸形成雙層的 肺韌帶 4.胸膜頂 隨肺尖突向頸根部，因無 胸廓保護

11、，在頸部胸膜頂 的表面有一層特別增厚由 胸內(nèi)筋膜延續(xù)而來的筋膜 覆蓋。,返回,胸膜的配布 臟、壁層兩層之間的間隙稱胸膜腔。 壁胸膜的分部 胸膜頂 肋胸膜 膈胸膜 縱膈胸膜,縱隔胸膜,返回,胸膜腔 臟、壁胸膜在肺根處互相移行，共同圍成左、右各一的密封腔隙。 腔內(nèi)含少量漿液 無臟器 腔內(nèi)為負壓 胸膜隱窩 1.肋膈隱窩 直立時胸 膜腔的最低處 2.肋縱隔隱窩 左側(cè)與 左肺心切跡相對處更 為明顯,返回,返回,(三)胸膜的體表投影 1.胸膜前界 起自胸 膜頂，向內(nèi)下方斜行至 胸骨角平面，兩側(cè)彼此 接近,平第4肋軟骨處又 彼此分開,達第6肋軟骨 中點處移行為胸膜返折 線下界。,胸腺三角,心包三角,返回,(

12、三)胸膜的體表投影 由于兩側(cè)胸膜前界在第2 4肋軟骨平面之間相互靠攏， 而向上、向下彼此分開，因而 在胸骨后面形成兩個無胸膜的 三角形區(qū)域。 上方的為倒置三角形，稱 胸腺三角(疏松結(jié)締組織及胸腺) ； 下方的內(nèi)有心包，故稱心包 三角 (亦稱心包裸區(qū))。 心包穿刺:左劍肋角較安全 。,胸腺三角,心包三角,返回,胸膜下界 鎖骨中線:第8肋 腋中線:第10肋 肩胛中點線:第11肋 第12胸椎棘突。 右側(cè)胸膜下界往往 略低于左側(cè)。 胸膜頂及肺尖投影,返回,胸膜的血管、淋巴 1.血管 臟胸膜血供來源于支氣管動脈和肺動 脈的分支，壁胸膜則來自于肋間后動脈、胸廓內(nèi) 動脈和心包膈動脈的分支。 2.淋巴 臟胸膜

13、的淋巴注入支氣管肺淋巴結(jié)， 胸膜各部的淋巴血流到附近的淋巴結(jié)分別注入肋 間淋巴結(jié)、膈淋巴結(jié)、縱隔前后淋巴結(jié)、胸前旁 淋巴結(jié)和臟淋巴結(jié)。,返回,胸膜的神經(jīng) 壁胸膜由脊神經(jīng)支配。肋間神經(jīng)分布于肋胸膜和膈胸膜的周圍部分，膈神經(jīng)分布于胸膜頂、縱隔胸膜和膈胸膜中央部。對機械刺激敏感,痛閾低,定位準確，胸膜炎時可引起胸腹或頸肩痛(牽涉性痛 ) 。 臟胸膜由肺叢的內(nèi)臟感覺神經(jīng)支配。,返回,四、肺 位置 形態(tài) 肺內(nèi)支氣管 和肺段,返回,（,肺尖,水平裂,斜裂,肺門,肺動脈,主支氣管,肺靜脈,肺底,下緣,前緣,心切跡,后緣,肺門 肺根由支氣管、肺動脈、肺靜脈、支氣管動脈、支氣管靜脈以及神經(jīng)、淋巴結(jié)、淋巴管等組成

14、。 由前向后: V、A、支 自上而下： 左: A、支、V 右: 支、A、V,右,左,返回,第二肺門 各肺葉的葉支氣管和肺血管的分支或?qū)僦У冉Y(jié)構(gòu)出入肺葉處,返回,肋間后動脈,左主支氣管,交感干神經(jīng)節(jié),主動脈胸部,內(nèi)臟大神經(jīng),右肺根前方:上腔靜脈，心包、右心 房、右膈神經(jīng)和心包膈血管 后方:奇靜脈和右迷走神經(jīng) 上方:奇靜脈弓跨過 下方:肺韌帶。,左肺根前方:左膈神經(jīng)和心包膈血管 后方:胸主動脈和左迷走神經(jīng) 上方:主動脈弓跨過 下方:肺韌帶。,毗 鄰,返回,返回,肺 段 支氣管肺段由肺段 支氣管的分支與所屬 的肺組織構(gòu)成。 呈錐形 ,尖朝向肺門 段間有 V通行 ,為肺 段切除的標志 左肺810個; 右肺10個,返回,返回,尖段,后段,前段,返回,返回,返回,返回,肺的血管 功能血管:組成肺循環(huán)的肺動、靜脈，起氣體交換作用 營養(yǎng)血管:屬于體循環(huán)的支氣管動、靜脈、供給肺的營養(yǎng)物質(zhì),返回,肺的淋巴管 肺淋巴管很豐富 分淺、深二組 注入肺門淋巴 結(jié)。,返回,肺的神