1、跌倒風(fēng)險評估及護(hù)理措施,泌尿外科 郭倩倩 2019.6.19,主要內(nèi)容,跌倒的定義及國內(nèi)外現(xiàn)狀 跌倒風(fēng)險評估量表應(yīng)用 護(hù)理防范措施,一、定義及相關(guān)概念,跌倒 指住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場所，未預(yù)見性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方?？砂榛虿话橛型鈧?。所有無幫助及有幫助的跌倒均應(yīng)包含在內(nèi)，無論其由生理原因（如暈厥）或是環(huán)境原因（如地板較滑）造成。若患者是從一張較低的床上滾落至墊子（地面）上也應(yīng)視其為跌倒。,一、定義及相關(guān)概念,跌倒傷害 是指患者跌倒后造成不同程度的傷害甚至死亡。跌倒對患者造成的影響，根據(jù)美國美國國家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫（NDNQI）做出的分級定義如下： 1.無：沒有傷害。 2.嚴(yán)

2、重度1級（輕度）：不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合之皮膚小撕裂傷等。,一、定義及相關(guān)概念,3.嚴(yán)重度2級（中度）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置觀察傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等。 4.嚴(yán)重度3級（重度）：需要醫(yī)療處置及會診之傷害程度，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。 5.死亡：患者因跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終致死。,.,國內(nèi)外現(xiàn)狀,美國30%-40%年齡65歲以上住院患者至少會發(fā)生一次跌倒，年齡18周歲以上住院病人跌倒發(fā)生率為.。急癥護(hù)理醫(yī)院跌倒發(fā)生率范圍從1.3 8.9每千床日數(shù)。更高的發(fā)生率發(fā)生在神經(jīng)學(xué)、老年病學(xué)和康復(fù)

3、病房，可能未完全報告出來。 我省質(zhì)控中心2015年第四季度收集的134家三級醫(yī)院住院患者跌倒發(fā)生率0.085每千床日；63家三級綜合醫(yī)院住院患者跌倒發(fā)生率0.049每千床日。 跌倒是住院病人最常見的不良事件，的住院跌倒病人會造成損傷，其中的病人發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷 。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道顯示，數(shù)據(jù)的差異主要與各研究所涉及的科室和患病人群的不同有關(guān)。同時也與醫(yī)務(wù)人員對跌倒事件上報的意識及安全文化相關(guān)。 雖然跌倒發(fā)生率在不同文獻(xiàn)中波動較大，但跌倒所導(dǎo)致的傷害卻不容忽視。,國外跌倒風(fēng)險評估量表的研究現(xiàn)狀,國外學(xué)者對跌倒進(jìn)行了大量的研究，認(rèn)為跌倒是環(huán)境、生理、病理和心理等因素綜合作用的結(jié)果。 多項研究，包括薈萃分析

4、涉及19項研究表明采取跌倒預(yù)防措施，住院病人發(fā)生跌倒的風(fēng)險可降低高達(dá)30%，這說明評估和預(yù)防的好處； 而預(yù)防跌倒的有效措施是運用預(yù)測能力較好的跌倒風(fēng)險評估工具篩選跌倒高危人群，及早識別跌倒的危險因素并給予護(hù)理干預(yù)，可有效降低跌倒的發(fā)生率及其并發(fā)癥。 目前可以用于住院患者跌倒風(fēng)險評估的量表有十多種，其中STRATIFY，Hendrich II Fall Risk Model和Morse Fall Scale三個量表是研究較多，相對較成熟的量表。其他量表僅由研制者本人對其進(jìn)行了信效度的評價，缺乏更多的相關(guān)研究和進(jìn)一步的測試。,國外跌倒風(fēng)險評估量表的研究現(xiàn)狀,測評綜合因素 Morse跌倒墜床風(fēng)險評估

5、量表 托馬斯跌倒風(fēng)險評估工具（STRATIFY) Hendrich 跌倒風(fēng)險評估模型 測評平衡功能以及體能 Berg平衡量表 計時起立-步行試驗,二、評估工具及風(fēng)險分級,（一）青少年、成人使用Morse跌倒風(fēng)險評估量表進(jìn)行評估，總分24分為無風(fēng)險，2544分為低風(fēng)險，45分為高風(fēng)險。其中“中深度鎮(zhèn)靜及手術(shù)后（局麻除外）的麻醉過程及復(fù)蘇后6h、產(chǎn)婦產(chǎn)后24h內(nèi)、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、晚期妊娠、重度貧血、視物不清、意識障礙、頭暈、眩暈、精神狀態(tài)差”自動列入高風(fēng)險患者。,二、評估工具及風(fēng)險分級,（二）兒童（14歲）使用Humpty Dumpty跌倒風(fēng)險評估量表進(jìn)行評估，評分711分為低風(fēng)險，12分為高

6、風(fēng)險。,.,Morse跌倒風(fēng)險評估量表 Humpty Dumpty跌倒風(fēng)險評估量表,Morse評估量表風(fēng)險患者干預(yù)措施,需要進(jìn)行教育宣教,Morse評估量表風(fēng)險患者干預(yù)措施,制度中有要求，需要告知醫(yī)生,.,Morse跌倒風(fēng)險評估量表 Humpty Dumpty跌倒風(fēng)險評估量表,患兒低風(fēng)險跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施,患兒高風(fēng)險跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施,三、評估時機(jī),（一）首次評估：患者入院后2小時內(nèi)完成評估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時完成評估。 （二）再次評估：評估為高風(fēng)險患者需每日白班進(jìn)行再評估。無風(fēng)險、低風(fēng)險成人患者每周進(jìn)行一次再評估。有以下情況者需要再次評估： 1.病情變化，如手術(shù)前后、疼

7、痛、意識、活動、自我照護(hù)能力等改變時。 2.使用影響意識、活動、易導(dǎo)致跌倒的藥物，如抗膽堿藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、緩瀉藥、利尿脫水藥、降糖藥、抗過敏反應(yīng)藥、阿片類止痛藥、抗抑郁藥、抗精神病藥物、眼藥水時。 3.轉(zhuǎn)病區(qū)后。 4.發(fā)生跌倒事件后。 5.特殊檢查治療后。 6.自動列為高風(fēng)險患者/患兒解除后。,住院患者,健康宣教,評估高風(fēng)險患者簽署 東昌府人民醫(yī)院預(yù)防患者跌倒/墜床告知書,四、預(yù)防護(hù)理措施,（一）警示標(biāo)識：評估高風(fēng)險患者應(yīng)在床邊或其它醒目位置放置防跌倒警示標(biāo)識。 （二）環(huán)境：光線充足，提供足夠的照明，夜晚開地?zé)簦蛔呃燃靶l(wèi)生間安裝扶手；及時清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙，

8、保持通道暢通；如遇雨雪天氣地面濕滑，各出入口放置防滑墊，保潔人員及時清掃地面水漬；保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時有人陪伴），鼓勵使用衛(wèi)生間扶手。,四、預(yù)防護(hù)理措施,（三）設(shè)施：病床高度合適，患兒應(yīng)使用床欄，將日常物品放于患者/患兒易取處；教會患者/患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處，及時回應(yīng)患者的呼叫；所有帶輪子的床、輪椅、平車都要有鎖定裝置，使用前應(yīng)檢查鎖定裝置功能是否正常，患者坐輪椅時要使用安全帶；轉(zhuǎn)運時必須拉起床欄或平車護(hù)欄，系好安全帶。,四、預(yù)防護(hù)理措施,（四）患者及家屬教育：門診區(qū)域、病區(qū)走廊、衛(wèi)生間張貼預(yù)防跌倒標(biāo)識及溫馨提示；專人(家長或監(jiān)護(hù)人)陪住，活動時

9、有人陪伴，指導(dǎo)患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床、上下輪椅的方法；穿舒適的防滑鞋及衣褲，為患者提供步態(tài)技巧指導(dǎo)；教育患者需要任何協(xié)助時，主動尋求工作人員的幫助，如廁時有緊急情況，按廁所內(nèi)的緊急呼叫按鈕呼叫工作人員；教育患者行走時出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)等情況時，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫工作人員幫助；教育家屬看護(hù)兒童，勿在通道上跑動或在候診椅上過度玩耍；教育家屬扶好孕婦、老人，注意周圍環(huán)境及走動的人群，避免碰撞跌倒。,四、預(yù)防護(hù)理措施,（五）高風(fēng)險患者預(yù)防性干預(yù)措施：加強(qiáng)對患者/患兒夜間巡視；通知醫(yī)生患者/患兒的高危情況并進(jìn)行有針對性的治療；將兩側(cè)床欄全部抬起，在患者/患兒下床活動時家長

10、或監(jiān)護(hù)人照護(hù)，需要協(xié)助時要呼叫求助；如患者神志障礙，必要時限制患者活動，適當(dāng)約束，家屬參與照護(hù)；加強(qiáng)營養(yǎng)，定期協(xié)助患者排尿、排便；如家長或監(jiān)護(hù)人要離開，要求家長必須通知護(hù)士，在家長及監(jiān)護(hù)人外出期間由護(hù)士負(fù)責(zé)照護(hù)。,落措施-風(fēng)險防范 警示標(biāo)示,患者床頭標(biāo)示,患者床頭牌警示標(biāo)示,落措施-風(fēng)險防范,懸掛、黏貼警示標(biāo)識 使用床護(hù)欄 離床有人陪護(hù) 術(shù)/產(chǎn)后首次下床護(hù)士陪同 患者轉(zhuǎn)運 健康宣教 交接班,落措施-風(fēng)險防范,落措施-風(fēng)險防范,落措施-風(fēng)險防范隨手可見的呼叫系統(tǒng) 張貼的警示標(biāo)示,落措施-風(fēng)險防范衛(wèi)生間安全設(shè)施,落措施-風(fēng)險防范開水間防滑墊,落措施新生兒防跌落,1、新生兒放于專屬嬰兒車（嬰兒床或暖

11、箱）內(nèi)， 專人24小時看護(hù)，禁止將新生兒單獨置于無人看管且無防護(hù)欄的高處； 2、新生兒母乳喂養(yǎng)時，母嬰兩側(cè)使用床檔； 3、為新生兒進(jìn)行處置時，需將新生兒放于新生兒車內(nèi)或垂直放于病床（或操作臺）上，禁止平行放于無防護(hù)欄的床邊（或操作臺）操作； 4、新生兒需外出檢查、治療、轉(zhuǎn)科等活動時，需在醫(yī)務(wù)人員陪同下并使用專屬嬰兒車外出； 5、環(huán)抱新生兒時禁止進(jìn)行其他操作，禁止手持水杯、水壺或其他危險物品跨越新生兒； 交接:環(huán)抱新生兒時一般不進(jìn)行交接，如需交接， 交方需將新生兒放于車內(nèi)，接方重新抱起，禁止高空托舉進(jìn)行交接。,五、跌倒傷害處理,患者發(fā)生跌倒時，護(hù)士立即到患者身邊，測量患者的生命體征及檢查受傷情況

12、，通知醫(yī)師，同時加強(qiáng)巡視或通知家屬留陪護(hù)。根據(jù)患者受傷情況，給予不同處理： 無：給予安撫，做好心理護(hù)理，加強(qiáng)預(yù)防跌倒宣教。 嚴(yán)重度1級（輕度）：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。 嚴(yán)重度2級（中度）：根據(jù)傷情為患者實施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療、護(hù)理處置，加強(qiáng)病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。 嚴(yán)重度3級（重度）：（1）對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取適當(dāng)?shù)陌徇\方法，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療處置。（2）對于摔傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時，應(yīng)立即采取正確的搬運方法將患者轉(zhuǎn)移至病床，嚴(yán)格

13、觀察病情變化，注意瞳孔、意識、呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施。 死亡：立即上報相關(guān)主管部門，做好相關(guān)處理，同時與家屬做好溝通,六、患者跌倒、墜床的應(yīng)急預(yù)案,1.患者不慎跌倒、墜床，護(hù)士立即奔赴現(xiàn)場，同時立即通知醫(yī)生。 2.醫(yī)生到場前.對患者情況做初步判斷，如測量血壓、心率、呼吸判斷患者意識等。 3.醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。 評估意識狀態(tài)及判斷有無皮膚擦傷、骨折等。 4.如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。 5.遵醫(yī)囑開始必要的檢查及治療。 6.必要時逐級匯報科主任、護(hù)士長（總護(hù)士長）、護(hù)理部（夜間通知院總值班）。 7. 發(fā)生跌倒/墜床后，通知患者家屬。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將發(fā)生跌倒或墜床的經(jīng)過、目前的傷情、治療措施、預(yù)后等情況 告知家屬，并做好解釋工作。 8.認(rèn)真記錄患者跌倒、墜床的經(jīng)過及搶救過程，跌倒傷害程度2級及2級以上不良事件要在24h內(nèi)上報，跌倒傷害程度 2級以下的不良事件要在48h內(nèi)及時上報至護(hù)理部。 9.科室負(fù)責(zé)人及時組織討論，查找原因，采取針對性整改措施，減少患者跌到/墜床等意外事件的發(fā)生。,.,.,跌倒