1、循證醫(yī)學(xué)家庭醫(yī)生的尚方寶劍,廣州市海珠區(qū)沙園街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 20170515,低血糖診斷與處理流程,2020/9/23,案例導(dǎo)入,男，54歲 2型糖尿病5年，胰島素治療中。近期凌晨2-3時在睡眠中會突然驚醒，出現(xiàn)冒冷汗、心悸、饑餓感。 上述癥狀發(fā)作后第二天，診室空腹微機血糖8.2mmol/l。,2020/9/23,該患者考慮什么？,如何處理？,2020/9/23,主要內(nèi)容,2020/9/23,主要內(nèi)容,2020/9/23,什么是低血糖,正常人:波動3.3-8.3mmol/L,低血糖癥：成年人2.8mmol/L， 糖尿病患者 3.9mmol/L 癥狀因人、程度和下降速度而異,生化指標檢測值達

2、到診斷標準值 低血糖且伴隨癥狀 血糖下降速度過快，即使高于2.8mmol/L,也 可出現(xiàn)明顯的交感神經(jīng)癥狀,低血糖,低血糖癥,低血糖反應(yīng),容易混淆的概念,2020/9/23,主要內(nèi)容,輕度：饑餓、頭暈眼花、性格變化、無故哭泣或嗜睡,中度：躁動不安、心悸、顫抖、臉色蒼白或冒冷汗,重度：譫妄、昏迷、抽搐,夜間低血糖：惡夢、晨間乏力、濕冷,低血糖的表現(xiàn),2020/9/23,低血糖的表現(xiàn),癥狀分類,2020/9/23,主要內(nèi)容,2020/9/23,低血糖的危害腦,腦組織能量代謝幾乎全部依靠血液中的葡萄糖供能, 儲存非常有限,僅夠維持5-10分鐘腦細胞功能 如果低血糖昏迷持續(xù)6小時以上的話,腦細胞將受到

3、嚴重的傷害,可導(dǎo)致癡呆,甚至死亡,即使在治療后腦組織也不能恢復(fù)到正常了,2020/9/23,低血糖的危害心血管,Enriquo等對14670例冠心病患者的血糖情況進行 研究，隨訪8年，發(fā)現(xiàn)低血糖增加冠心病患者全因 死亡率和癌癥死亡率 Cryer等學(xué)者：1次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消 一生維持血糖正常范圍所帶來的益處 低血糖主要引起心律失常、心肌缺血、心肌梗死、原有心衰加重,2020/9/23,主要內(nèi)容,01,05,06,降糖藥、胰島素、其它,藥物,進餐、運動、飲酒、原發(fā)病、特發(fā)性,非藥物,低血糖原因,2020/9/23,低血糖原因口服降糖藥及其他,主要為磺脲類口服降糖藥

4、 特別是與保泰松、阿司匹林、 磺胺藥、心得安、嗎啡、異煙肼等藥 物同時服用時，均可加強降血糖作用引起低血糖 可誘發(fā)低血糖的藥物還有巴比妥、戊雙脒、甲氧西林、四環(huán)素、氟呱啶醇、 沙利度胺、PAS及BAL等。此外，對肝臟有毒性的物質(zhì)如氯仿、辛可芬、撲 熱息痛、烏拉坦、新胂凡納明及殺蟲劑1605 糖尿病腎病和腎功能不全均可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)排泄延緩，促使低血糖,2020/9/23,低血糖原因胰島素,中、短效胰島素用量過大 “蘇木杰”現(xiàn)象（Smogyi)：晚餐后（或睡前）胰島素或口服降糖藥用量過大，導(dǎo)致凌晨2-3時發(fā)生嚴重低血糖，繼而引起升血糖激素（腎上腺皮質(zhì)激素、胰升糖素、生長抑素等）“反跳性”升高，引

5、起清晨5-7時空腹血糖升高 “黎明”現(xiàn)象：每日黎明后58點鐘出現(xiàn)血糖升高。任何人都存在這個現(xiàn)象，只不過正常人由于胰島素的及時分泌增多，而阻止了血糖的過度升高，但糖尿病人則表現(xiàn)為血糖明顯升高。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因尚不十分清楚，但可能和身體內(nèi)對抗胰島素作用的糖皮質(zhì)激素、生長激素升高有關(guān)。,2020/9/23,低血糖原因進食,進餐過少 進餐延時 延遲,2020/9/23,低血糖原因運動,最新研究表明，對于很多糖尿病患者來說，低強度運動如持續(xù)慢跑或單車導(dǎo)致低血糖的可能性要遠高于一些劇烈運動，如足球、籃球；有實驗證明，高強度運動恢復(fù)期（60分鐘）之后，血糖水平開始維持穩(wěn)定，而在低強度運動恢復(fù)期后血糖水平會

6、持續(xù)下降。,2020/9/23,低血糖原因飲酒,大量乙醇刺激胰島素胰腺分泌胰島素 乙醇抑制肝糖原分解 空腹乙醇吸收更快,2020/9/23,低血糖原因原發(fā)病,胰島素或胰島素樣因子過剩 器質(zhì)性胰島素分泌增多： A.胰島素瘤，腺瘤，微腺瘤，癌，異位胰島素瘤;B.胰島B細胞增生；胰島細胞彌漫性增生癥；C.多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤型伴胰島素瘤；D.胰管細胞新生胰島。 相對性胰島素增多：A.胰島A細胞分泌的胰高糖素減少；B.糖尿病腎病和(或)非糖尿病腎功能不全的晚期；C.糖尿病分娩的新生兒；D.活動過度和(或)食量驟減。 非胰島B細胞腫瘤性低血糖癥：A.癌性低血糖癥，諸如：肺癌，胃癌，乳癌，胰腺癌，肝細胞癌，膽

7、管細胞癌，盲腸癌，結(jié)腸癌，腎上腺皮質(zhì)癌，類癌等；B.瘤性低血糖癥，諸如：間質(zhì)細胞瘤，平滑肌肉瘤，神經(jīng)纖維瘤，網(wǎng)狀細胞肉瘤，梭形細胞纖維肉瘤，脂肪肉瘤，橫紋肌肉瘤，間質(zhì)瘤，嗜鉻細胞瘤，神經(jīng)母細胞瘤，高惡神經(jīng)節(jié)旁瘤等。 抗胰島素激素缺乏 A、常見腦垂體功能低下；B、垂體瘤術(shù)后；C、垂體瘤放療后或垂體外傷后；D、單一ACTH或生長激素不足；E、甲狀腺功能低下或黏液性水腫；F、原發(fā)性或繼發(fā)性，急性或慢性腎上腺皮質(zhì)功能低下；G、多腺體功能低下。,2020/9/23,低血糖原因原發(fā)病,Whipple三聯(lián)征胰島素瘤 清晨低血糖癥狀發(fā)作+血糖值2.8mmol/L+進食或靜脈推注葡萄糖迅速恢復(fù) 延遲,2020/

8、9/23,低血糖原因原發(fā)病,2型糖尿病早期（未服藥治療）：門診有許多2型糖尿病患者早期僅以“低血糖癥狀”就診，特別是餐前 由于早期存在胰島素抵抗和運動后胰島B細胞功能一過性“恢復(fù)”，導(dǎo) 致胰島 素釋放高峰延遲所致 延遲,2020/9/23,低血糖原因特發(fā)性（功能性）,功能性胰島素分泌過多 可能因情緒激動 、焦慮、神經(jīng)質(zhì)所致 中年女性較多 每次發(fā)作持續(xù)15-20分鐘自行緩解 延遲,2020/9/23,主要內(nèi)容,2020/9/23,低血糖處理流程,懷疑而無法立即測定時，按低血糖處理?。ú∈?皮膚）,意識清楚者口服15-20克糖類食品（葡萄糖為佳），15 分鐘監(jiān)測血糖1次； 3.13.8mmol/L

9、 ，再給15克； 3.0mmol/L，50%GS40-60mL靜推,2020/9/23,低血糖處理流程,15-20克糖類食品：糖果2-4粒 / 面包1-2片 / 餅干3-5塊。 阿卡波糖引起的低血糖必需口服或靜脈注射GS，不能以含 糖食品口服！ 功能性低血糖不宜口服含糖食品，一般15-20分鐘自行緩解, 不會發(fā)展。,2020/9/23,低血糖處理流程,意識障礙者50%GS20mL靜推，每15分鐘監(jiān)測1次， 仍3.0mmol/L時，50%GS40-60mL靜推； 3.13.8mmol/L, 5%（或10%）GS250-500mL靜脈滴注或加用糖皮質(zhì)激素,2020/9/23,低血糖恢復(fù)了解原因，調(diào)

10、整用藥，患者教育 低血糖未恢復(fù)5%（或10%）GS250-500mL靜脈滴注或加用糖皮質(zhì)激素 長效胰島素或磺脲類所致，可能需要較長時間糾正；意識恢復(fù)后至少監(jiān)測24-48h,低血糖處理流程,2020/9/23,主要內(nèi)容,2020/9/23,低血糖預(yù)防,糖尿病救助卡 朋友，我是糖尿病患者，如果發(fā)現(xiàn)我行為怪異或者是昏迷不醒，可能是發(fā)生了低血糖，請盡快將我衣袋中的糖果放到我口中，并按卡片上所述的地址和電話與聯(lián)系人聯(lián)系，同時盡快送我到醫(yī)院緊急搶救，謝謝！ 姓名 單位 電話 家庭住址 電話 就診醫(yī)院科室 病例號 聯(lián)系人 電話,低血糖預(yù)防,2020/9/23,小結(jié),低血糖的判斷：非糖尿病患者2.8mmol/L， 糖尿病患者 3.9mmol/L 警惕非典型的低血糖癥狀 低血糖的處理： 意識清楚 意識障礙 分析低血糖的原因及預(yù)防,2020/9/23,病例,患者A，女性，60歲，糖尿病病史10年，每天規(guī)律注射胰島素治療。今日晚餐后2小時主訴心慌、手