1、.監(jiān)護室中心靜脈置管規(guī)范流程適應(yīng)證1. 快速靜脈輸液、輸血或血液制品補充血容量，快速給藥。2. 血流動力學監(jiān)測（測量中心靜脈壓）或肺動脈導管。3. 為長期胃腸道外營養(yǎng)提供途徑。4. 血液透析、血液濾過和血漿置換等血液凈化治療。5. 給外周靜脈差的病人提供靜脈通路。6. 長期給藥：如腫瘤病人輸注化療藥物。7. 特殊用途（如安裝心臟起搏器等） 。8. 抽除氣栓。禁忌證無絕對禁忌證， 相對禁忌證為穿刺部位的感染、 創(chuàng)傷或靜脈血栓形成；有嚴重出凝血功能障礙時，慎用鎖骨下靜脈部位穿刺，最好在其糾正后再行穿刺。位置可用頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頭靜脈和腋靜脈。操作流程主要介紹右頸內(nèi)靜脈插管（

2、Seldinger 法）。1. 病人評估和準備、物品準備、導管檢查和準備。2. 病人頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，輕度后仰，置病人于 Trendelenburg位（垂.頭仰臥位），但病人有顱內(nèi)高壓、 嚴重肺動脈高壓、 充血性心力衰竭或呼吸困難不應(yīng)取此體位。3. 術(shù)者洗手、穿無菌手術(shù)衣及戴手套，皮膚消毒鋪單，顯露鎖骨上切跡、鎖骨、下頜骨下緣、胸鎖乳突肌外緣和乳突，定位于乳突與胸鎖乳突肌胸骨頭連線的中點，可由胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)進入頸內(nèi)靜脈（前路法）或在胸鎖乳突肌二頭頂點的內(nèi)側(cè)進入（中央法），避免誤穿頸外靜脈。4. 用 1%利多卡因 1-2ml 局部浸潤麻醉，手指輕柔地捫及頸總動脈，在動脈外側(cè)將引導針與皮膚成 15-30

3、進針，大致指向同側(cè)腋窩（前路法）或乳頭（中央法）直至回抽出靜脈血。5. 拔除引導針，再用 18G 穿刺針（或經(jīng)靜脈套管） 以相同部位、角度和深度刺入。當進入血管或置管時，用注射器抽吸血液應(yīng)順暢；松開、然后拔除注射器（抽吸再次證實） 。在心電監(jiān)護下通過穿刺針或套管置入導絲，沿導絲拔除穿刺針（或套管），可用刀片將穿刺口擴大。一邊輕按壓住穿刺口皮膚，一邊沿導絲送入擴張?zhí)坠埽D(zhuǎn)擴張?zhí)坠芸赡苡欣谥萌?。然后一邊送入中心靜脈導管，一邊拔除導絲，導管和輸液端口排除殘氣后，用肝素化鹽水沖洗。固定導管于皮膚上，蓋好敷料。6. 情況允許應(yīng)盡早拔除中心靜脈導管。停留中心靜脈導管期間嚴密監(jiān)測中心靜脈導管相關(guān)血流感染

4、。 （具體見 PICU 院內(nèi)感染監(jiān)測中相關(guān)流程）。.注意事項1. 困難穿刺時，可用床旁超聲血流探頭精確定位動脈和靜脈結(jié)構(gòu)，導引穿刺。2. 鎖骨下靜脈穿刺在鎖骨中外 1/3 交界處下方進針，在鎖骨下通過，緊靠鎖骨中線內(nèi)側(cè)指向胸骨切跡。針應(yīng)保持貼近鎖骨后緣以避免氣胸。按上述第 5 項中的表述的方法置入導管。3. 股靜脈穿刺置管在股動脈內(nèi)側(cè)（腹股溝韌帶下方）進行，并按上述第 5 項中的表述的方法進行；置管前腿應(yīng)輕度外展。4. 應(yīng)拍胸片檢查不透 X 線的導管位置，并排除氣胸。導管尖端的正確位置在上腔靜脈與右心房交界處。導管尖端不應(yīng)靠近上腔靜脈壁。還可用以下方法進一步確認：心電圖可通過導電活栓與充滿生理鹽水的中心靜脈導線相連。當導管送入右心房時，原先倒立的 P 波變成直立。中心靜脈導管可連接換能器， 進管時可觀察壓力波形。 當探測到右心室波形時，可將導管稍后撤進入上腔靜脈。并發(fā)癥1.血腫和出血 反復(fù)穿刺或定位不準確致動脈損傷或靜脈撕裂。2. 導管相關(guān)性感染。3. 導絲或?qū)Ч芪恢眠^深致心律失常。4. 穿刺過深損傷肺組織致氣胸或皮下氣腫，損傷深部的血管致血胸。.5. 導管相關(guān)性血栓形成。6. 空氣栓塞。常見錯誤1.