1、.,有創(chuàng)呼吸機(jī)的工作模式及選擇,08-6-25,.,有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡(jiǎn)史（1）,1775年：Hunter 用風(fēng)箱將氣體吹入患者肺中，有創(chuàng)正壓通氣真正意義上誕生。 1775-1940年期間：由于技術(shù)落后和戰(zhàn)亂，呼吸機(jī)發(fā)展緩慢，裝置簡(jiǎn)易，多數(shù)采用間歇性正壓通氣模式（IPPV）。 1950S ：脊灰在世界范圍大流行，定壓型呼吸機(jī)被廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代呼吸機(jī)技術(shù)有長(zhǎng)足的進(jìn)步。 1960S ：隨著物理學(xué)發(fā)展，電子技術(shù)被引進(jìn)機(jī)械通氣中，人們?cè)O(shè)計(jì)出定容型呼吸機(jī)。 60年代末：越戰(zhàn)爆發(fā)，許多傷員出現(xiàn)“ARDS”，臨床上應(yīng)用IPPV難以糾正低氧血癥，1967年，Ashbaugh首次應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）治療A

2、RDS獲得滿意效果；1971年Gregory應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療新生兒呼吸窘迫綜合征獲得成功。,.,有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡(jiǎn)史（2）,1970S： 陸續(xù)出現(xiàn)了間歇性指令通氣（IMV），同步間歇性指令通氣（SIMV）。分鐘指令通氣（MMV）等模式。 1980S： 人們開(kāi)始重視定容型呼吸機(jī)易發(fā)生氣壓傷的缺點(diǎn)，又開(kāi)發(fā)壓力支持通氣模式（PSV）。 1992年：由于微電腦技術(shù)的應(yīng)用，壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）得以實(shí)現(xiàn)，使機(jī)械通氣更符合人的生理狀態(tài)，療效更理想。 1992年至今：適應(yīng)性支持通氣（ASV），容量支持通氣（VSV），比例輔助通氣（PAV）等一系列新的通氣模式不斷出現(xiàn)，有創(chuàng)

3、正壓通氣前景光明。,.,流速、壓力、容量曲線（1）,簡(jiǎn)單了解一下機(jī)械通氣的流速、壓力、容量曲線： （一）流速曲線：,流速,0,時(shí)間,流速,時(shí)間,0,容量控制機(jī)械通氣（虛線代表理想波形，實(shí)際上呼吸機(jī)在氣體傳送過(guò)程中存在內(nèi)反應(yīng)時(shí)間，造成流速0峰值或峰值0過(guò)程需一定時(shí)間。）,自主呼吸,.,流速、壓力、容量曲線（2）,（二）壓力曲線：,壓力,0,0,壓力,時(shí)間,時(shí)間,機(jī)械控制（容控）通氣,壓力,0,時(shí)間,自主呼吸,機(jī)械輔助通氣,.,流速、壓力、容量曲線（3）,（三）容量曲線：,容量,0,時(shí)間,自主呼吸上升支呈“S”型曲線；機(jī)械強(qiáng)制通氣上升支近似于直線。,.,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類(lèi)及選擇（1）,呼吸機(jī)的應(yīng)

4、用沒(méi)有絕對(duì)的禁忌癥,只有相對(duì)的禁忌癥,目前應(yīng)用較廣泛。 呼吸機(jī)的工作模式很多，分類(lèi)方法也是多種多樣，下面結(jié)合我科擁有的Pb700 Series呼吸機(jī)重點(diǎn)介紹一些常用通氣模式的特點(diǎn)及其選擇。,Pb740,.,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類(lèi)及選擇（2）,(一)根據(jù)吸氣觸發(fā)方式不同分為： （1）VIM(呼吸機(jī)啟動(dòng)的強(qiáng)制通氣)CV(控制通氣)：吸氣動(dòng)作由呼吸機(jī)觸發(fā)（時(shí)間觸發(fā)），其通氣參數(shù)決定于呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)值。包括VCV和PCV。但是VCV+PCV并不等于CV,因?yàn)閂CV和PCV也可以由病人觸發(fā),即包擴(kuò)輔助通氣的部分。 主要適應(yīng)癥: A、各種原因所致呼吸完全停止或極其微弱者； B、嚴(yán)重呼吸肌疲勞； C、呼吸頻率過(guò)

5、快或嚴(yán)重人機(jī)對(duì)抗使用鎮(zhèn)靜劑后； D、需對(duì)患者進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)或?qū)嵤┨厥馔狻?.,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類(lèi)及選擇（3）,CV(控制通氣) 優(yōu)點(diǎn)： A、通氣效果可靠； B、最大限度的緩解呼吸肌疲勞、降低氧耗； C、可進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)。 缺點(diǎn)： A、易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗； B、若參數(shù)設(shè)置不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)過(guò)度通氣或通氣不足； C、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用易引起呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴(lài)。,.,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類(lèi)及選擇（4）,（2）PIM（病人觸發(fā)的機(jī)械通氣） AV（輔助通氣）：吸氣動(dòng)作由病人觸發(fā)（流速/壓力觸發(fā)），即呼吸頻率由病人決定，其他通氣參數(shù)由呼吸機(jī)決定。 主要適應(yīng)癥： A、有自主呼吸但通氣不足者； B、撤機(jī)前過(guò)渡。 優(yōu)點(diǎn)：

6、 A、人機(jī)同步，可減少機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響； B、有利于撤機(jī)； C、其他優(yōu)點(diǎn)與CV類(lèi)似。,.,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類(lèi)及選擇（5）,AV（輔助通氣） 缺點(diǎn)： A、觸發(fā)靈敏度設(shè)置過(guò)高，呼吸頻率過(guò)快，可導(dǎo)致過(guò)度通氣；過(guò)低，患者吸氣消耗的呼吸功增加，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)通氣不足甚至窒息； B、分鐘通氣量受自主呼吸頻率影響，難以把握； C、單獨(dú)應(yīng)用不夠安全。,.,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類(lèi)及選擇（6）,Spont (自主呼吸）：吸氣動(dòng)作由病人觸發(fā)，呼吸參數(shù)完全由病人自身情況決定。很少單獨(dú)應(yīng)用，常與其他呼吸模式（如IMV/SIMV、PSV、CPAP等）合用。,.,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類(lèi)及選擇（7）,（3）OIM（手控通

7、氣）：吸氣動(dòng)作由操作者手動(dòng)觸發(fā)，吸氣波形由呼吸機(jī)決定。可靈活使用，常用于氣道護(hù)理前后。,.,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類(lèi)及選擇（8）,（4）復(fù)合通氣模式 目前臨床上使用的有創(chuàng)正壓呼吸模式大多數(shù)是復(fù)合通氣模式，如： A/C、 IMV、 SIMV等。 A/C：是將CV和AV特點(diǎn)結(jié)合起來(lái)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，當(dāng)自主呼吸頻率超過(guò)預(yù)設(shè)頻率時(shí)為AV，低于預(yù)設(shè)頻率時(shí)為CV，具體CV和AV間如何轉(zhuǎn)換不同類(lèi)型呼吸機(jī)的設(shè)置可能會(huì)不同。 適用于各種原因引起的呼吸衰竭，兼顧C(jī)V和AV模式的優(yōu)點(diǎn)，又減少了二者的缺點(diǎn)。,.,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類(lèi)及選擇（9）,IMV（間歇性指令通氣） 病人能自主呼吸，同時(shí)得到一些IMV頻率下的預(yù)置潮氣量（V

8、CV）/壓力（PCV）的機(jī)械通氣支持。實(shí)際上就是Spont+IPPV模式。,10S,10S,IPPV,Spont,Spont,IPPV,Spont,IPPV,時(shí)間,壓力,IMV頻率=6次/分,.,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類(lèi)及選擇（10）,SIMV（同步間歇性指令通氣） 與IMV類(lèi)似，區(qū)別在于IPPV部分多數(shù)是由病人觸發(fā)，實(shí)際上就是Spont+同步IPPV模式。,Tb,Tm,Ts,Tm,Ts,Tb,壓力,時(shí)間,0或CPAP/PEEP,PIM,Spont,Spont,VIM,Spont,Tm(強(qiáng)制通氣時(shí)間）內(nèi)出現(xiàn)PIM，則在PIM結(jié)束時(shí)自動(dòng)轉(zhuǎn)為T(mén)s(自主呼吸時(shí)間），直至Tb(呼吸周期）結(jié)束。若Tm內(nèi)無(wú)P

9、IM，則在Tm結(jié)束時(shí)給一次VIM，VIM結(jié)束時(shí)自動(dòng)轉(zhuǎn)為T(mén)s，直至Tb 結(jié)束。,.,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類(lèi)及選擇（11）,IMV和SIMV 適應(yīng)癥：適用范圍廣，多用于患者有自主呼吸但通氣不足的 情況，常用于脫機(jī)前過(guò)渡。 優(yōu)點(diǎn)：A、降低平均氣道壓，氣壓傷減少； B、保證適量通氣，避免通氣過(guò)度和不足； C、有利于呼吸肌鍛煉，避免呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依 賴(lài)； D、V/Q更適當(dāng)； E、易與其他模式相結(jié)合，提高療效； F、患者舒適度增加，SIMV更明顯。 缺點(diǎn)：A、分鐘通氣量不固定，設(shè)置不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)過(guò)度通氣或不 足； B、自主呼吸必須通過(guò)管道，阻力、無(wú)效腔增加。,.,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類(lèi)及選擇（12）,（二）根

10、據(jù)預(yù)設(shè)參數(shù)不同分類(lèi)： （1）容量預(yù)設(shè)模式： 包括VCV、MMV等，這里只介紹VCV。 VCV（容量控制通氣）：是時(shí)間啟動(dòng)、容量限定的通氣模式，吸氣時(shí)呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓，將預(yù)設(shè)容量氣體按流速方波或遞減波形送入肺內(nèi)；呼氣時(shí)肺內(nèi)氣體依靠胸肺的彈性回縮排出。,流速,時(shí)間,流速,時(shí)間,方波,遞減波,s1,s2,s1,s2,S1為預(yù)設(shè)潮氣量， S1=S2,.,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類(lèi)及選擇（13）,VCV（容量控制通氣） 適應(yīng)癥： 基本同CV模式，目前應(yīng)用非常廣泛，適用于各種類(lèi)型的呼吸衰竭。 主要優(yōu)點(diǎn)： 潮氣量恒定，通氣效果可靠。 主要缺點(diǎn)： 氣道壓力還決定于胸廓、肺的順應(yīng)性，壓力不 恒定，易出現(xiàn)氣壓傷。,.,有

11、創(chuàng)正壓呼吸模式分類(lèi)及選擇（14）,（2）壓力預(yù)設(shè)模式： 近年來(lái)發(fā)展較快,模式多,包括PCV、PSV、PLV、PAV、PRV等，重點(diǎn)介紹PCV和PSV。 PCV（壓力控制模式）：呼吸機(jī)預(yù)設(shè)氣道壓力和吸氣時(shí)間，吸氣開(kāi)始后氣道壓力迅速上升到機(jī)械預(yù)設(shè)峰壓，這時(shí)流速自動(dòng)減慢但氣道壓仍維持在預(yù)設(shè)壓力水平，直至到達(dá)預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間。,壓力,流速,時(shí)間,預(yù)設(shè)壓,吸氣,呼氣,.,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類(lèi)及選擇（15）,PCV（壓力控制模式） 適應(yīng)癥： A、新生兒、嬰幼兒呼吸衰竭； B、ARDS； C、支氣管哮喘、COPD合并呼吸衰竭； D、氣胸合并呼吸衰竭。 主要優(yōu)點(diǎn)： A、氣道壓預(yù)先設(shè)定，防止氣壓傷； B、有利于氣體

12、在肺內(nèi)再分布，改善氧合。 缺點(diǎn)： A、壓力設(shè)置不當(dāng)可引起通氣不足或過(guò)度，通氣不足多見(jiàn)； B、通氣量受胸廓、肺順應(yīng)性影響，需監(jiān)測(cè)潮氣量。,.,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類(lèi)及選擇（16）,PSV（壓力支持通氣模式）：以患者自主呼吸為前提，每次吸氣時(shí)呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓，吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間、流速由患者自身決定，當(dāng)流速下降到峰值的25%時(shí)壓力支持停止。,壓力支持水平,PEEP,觸發(fā)水平,0,25%峰流速,與PCV比：PSV吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間、流速由患者自身決定,壓力,流速,.,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類(lèi)及選擇（17）,PSV（壓力支持通氣模式） 適應(yīng)癥： A、各種急、慢性呼吸衰竭； B、脫機(jī)前準(zhǔn)備； C、人機(jī)

13、對(duì)抗時(shí)。 優(yōu)點(diǎn)： A、減少呼吸作功，減少氧耗； B、人機(jī)對(duì)抗少； C、減少了氣壓傷的發(fā)生，對(duì)循環(huán)影響?。?D、不易出現(xiàn)呼吸肌疲勞和呼吸機(jī)依賴(lài)。 缺點(diǎn)： A、潮氣量不穩(wěn)定； B、無(wú)自主呼吸或呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制時(shí)不能單獨(dú)使用。,.,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類(lèi)及選擇（18）,（三）附加通氣模式： （1）PEEP（呼氣末正壓通氣）：在控制或輔助通氣時(shí)，利用特定裝置，使呼氣末氣道壓力不降到0，從而使整個(gè)呼吸過(guò)程中氣道保持正壓。 （2）CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）：在自主呼吸過(guò)程中，給予一定的正壓氣體，維持氣道壓在預(yù)設(shè)的CPAP水平上變化。,PIM,Spont,Spont,VIM,Spont,PIM,0,時(shí)間,壓力,PEEP/CPAP,PEEP,CPAP,CPAP,PEEP,CPAP,PEEP,SIMV,.,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類(lèi)及選擇（19）,PEEP和CPAP比較：,.,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類(lèi)及選擇（20）,PEEP/CPAP臨床應(yīng)用適應(yīng)癥： 兩者相似，適用于彌漫性肺實(shí)質(zhì)/間質(zhì)病變引