1、血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥,血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 泌尿系疾病 風(fēng)濕性疾病 皮膚并發(fā)癥,早、中期改變,肺功能輕度受損：肺活量減少、二氧化碳彌散能力下降 體內(nèi)代謝性酸中毒時(shí)可出現(xiàn)肺過(guò)度呼吸，呈呼堿代酸,肺水腫（尿毒癥肺）,形成原因： 肺淤血：高血壓、容量負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致左心功能衰竭 肺間質(zhì)水腫：尿毒癥毒素（多胺、多胺肽等）抑制Na+-K+-ATP酶 、Mg+-ATP酶，增加微循環(huán)血管通透性，以及低蛋白血癥,臨床表現(xiàn),癥狀：咳嗽、氣急、端坐呼吸、粉紅泡沫痰 體征：雙肺廣泛的干、濕性羅音 胸片：以肺門為中心的對(duì)稱性蝴蝶陰影,治 療,急診透析，加強(qiáng)超濾，清除過(guò)多的水分 充分透析，清除毒

2、素，糾正低蛋白血癥 嚴(yán)格限制水分的攝入,胸腔積液,分類： 滲出性（較多見(jiàn)）：尿毒癥毒素等，纖維素炎癥，可為血性 漏出性：水鈉潴留、心衰、低蛋白血癥 透析相關(guān)性：HD 深靜脈插管引起深靜脈狹窄、 血栓形成， PD 先天性膈肌缺損,處 理,1、 加強(qiáng)透析、超濾，提高血漿膠體滲透壓 2、必要時(shí)行胸穿抽液 3、調(diào)整透析方式和血管的處理（透析相關(guān)性）,肺部感染,由于CRF患者免疫功能的低下、營(yíng)養(yǎng)缺乏、貧血等因素，容易發(fā)生。 常見(jiàn)包括：肺炎 肺結(jié)核,肺炎,發(fā)生率為5.7次/1000治療月 院外感染死亡率為12%，若有慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)病變，死亡率可達(dá)50% 院內(nèi)感染死亡率高達(dá)57%,病原菌,院外：肺炎鏈球

3、菌為主，其他依次為流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、金葡菌、軍團(tuán)菌等 院內(nèi)：以革蘭氏陰性桿菌為主，還包括肺炎鏈球菌、金葡菌、真菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌等,治療,選用敏感抗生素針對(duì)性治療 注意藥物劑量的調(diào)整和對(duì)殘腎功能的保護(hù),肺結(jié)核,血透患者結(jié)核發(fā)生率： 5.98%（南方醫(yī)院）, 7.1%（南總） 其中68%的結(jié)核病在血透1年內(nèi)發(fā)生。 CAPD患者：9.8% 肺結(jié)核約占所有結(jié)核感染的38.8%,臨床癥狀,缺乏特異性 疲乏、消瘦、發(fā)熱、厭食等癥狀易被尿毒癥和透析致熱源反應(yīng)等掩蓋,輔助檢查,ESR 由于CRF患者普遍貧血，此項(xiàng)指標(biāo)沒(méi)有診斷價(jià)值。 PPD試驗(yàn) CRF患者細(xì)胞免疫低下，假陰性率高 細(xì)菌學(xué)

4、檢查 反復(fù)行痰、支氣管沖洗液、胸腹水檢查陽(yáng)性率不到30% 病理活檢 南方醫(yī)院報(bào)道：檢測(cè)血清、漿膜腔液抗PPD-IgG水平，具有早期診斷價(jià)值,診斷標(biāo)準(zhǔn),除臨床表現(xiàn)外，具備下列表現(xiàn)1項(xiàng)以上： 連續(xù)兩次以上檢出病原菌 病理學(xué)證實(shí)為結(jié)核 不明原因發(fā)熱超過(guò)4周，正規(guī)抗生素治療無(wú)效，抗癆14天后顯效 血清或漿膜液中抗PPD-IgG陽(yáng)性,治 療,異煙肼： 主要腎臟排泄，可為透析清除 300mg/d（5-6mg/kg/d） 應(yīng)在透析后追加劑量 推薦同時(shí)常規(guī)服用維生素B6，以預(yù)防神經(jīng)炎,利福平：主要肝臟排泄 當(dāng)每日劑量達(dá)到900mg時(shí)，腎衰 方影響其清除，常用劑量450mg/d、頓服。 可引起急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎

5、炎、腎間質(zhì)纖維化,吡嗪酰胺： 細(xì)胞內(nèi)殺菌劑，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄 抑制尿酸分泌，可引起關(guān)節(jié)痛 40mg/kg 3/w，或60mg/kg 2/w,乙胺丁醇 ： 80%經(jīng)腎臟排泄 有作者主張透析前4-6小時(shí)給藥，每周總劑量90mg/kg，根據(jù)透析次數(shù)分配 突出副反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎,治療方案,標(biāo)準(zhǔn)化療：18-24月 異煙肼+鏈霉素+乙胺丁醇/對(duì)氨基柳酸 短程化療： 9月方案：異煙肼+利福平+乙胺丁醇 6月方案：異煙肼6+利福平6+吡嗪酰胺2 對(duì)耐藥菌株：加鏈霉素2/乙胺丁醇2,睡眠呼吸暫停綜合征,見(jiàn)于男性CRF患者，病因未明。 可能為中樞神經(jīng)功能障礙，并無(wú)肺部器質(zhì)性損害，有作者提出可能與雄激素有關(guān)。

6、治療： 支鏈氨基酸 經(jīng)鼻連續(xù)正壓通氣,肺轉(zhuǎn)移性鈣化,屬于全身軟組織、臟器轉(zhuǎn)移性鈣化的一種，可能緣于鈣磷代謝的紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能的亢進(jìn)等因素。 一般認(rèn)為，鈣磷（單位為mg/ml）70時(shí)，轉(zhuǎn)移性鈣化就可發(fā)生。,病理改變,肺質(zhì)地變硬，重量增加 肺泡間隔鈣化、增寬、纖維化 支氣管壁和小動(dòng)脈也可見(jiàn)鈣化,臨床表現(xiàn),常主訴氣短，肺部體征多為陰性 呼吸功能檢查提示肺活量、動(dòng)脈血氧分壓下降 典型X線片表現(xiàn)為彌漫、浸潤(rùn)性密度增高，但早期常難以發(fā)現(xiàn) 肺部CT平掃：彌漫性密度增高影，較平片敏感 锝99同位素掃描對(duì)全身的骨外鈣化診斷意義較大，有助早期診斷,治 療,1、糾正鈣磷代謝紊亂的一般措施：低磷飲食、磷結(jié)合劑

7、的應(yīng)用、活性維生素D3 2、低鈣透析 3、甲狀旁腺的處理 1）甲狀旁腺局部無(wú)水酒精注射 2）甲狀旁腺次全切或全切后自體移植 4、腎移植,血透相關(guān)的低氧血癥,銅仿膜和醋酸鹽透析液血透時(shí)，體循環(huán)動(dòng)脈氧分壓可降低10-15mmHg。 一般臨床表現(xiàn)不明顯，對(duì)有心肺基礎(chǔ)疾病患者可出現(xiàn)胸悶，呼吸困難。,機(jī) 制,醋酸鹽透析對(duì)二氧化碳的消耗引起通氣障礙 生物相容性差的透析器替代途徑激活了補(bǔ)體系統(tǒng)，活化的白細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)（如“過(guò)敏毒素”），導(dǎo)致氣道痙攣、換氣功能的障礙 其他：肺微血栓、酸中毒過(guò)快糾正等,治療,吸氧 碳酸氫鹽透析 用生物相容性好的透析器 可考慮透析器的復(fù)用,消化系統(tǒng),病 因,尿毒癥毒素,尿素 高

8、濃度尿素嘔吐、嗜睡、頭痛、瘙癢、出血傾向 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：高濃度尿素抑制酶活力，影響代謝過(guò)程 氰酸鹽 抑制多種酶的活性，出現(xiàn)厭食、腹瀉、嗜睡、抽搐等,尿毒癥毒素,胍類 胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍基乙酸、胍基琥珀酸、1,3-二苯胍 抑制大部分酶的活力 通過(guò)氧化磷酸化脫偶聯(lián)而抑制線粒體呼吸 胍中毒可產(chǎn)生消化系、神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀,尿毒癥毒素,多胺 丁二胺、亞精胺、精胺、尸胺 改變cAMP信使活性 通過(guò)細(xì)胞質(zhì)膜分離抑制再循環(huán)受體 干擾鈣進(jìn)入細(xì)胞或干擾鈣分布的調(diào)節(jié) 抑制蛋白激酶 干擾蛋白質(zhì)合成 抑制細(xì)胞對(duì)活化刺激物的反應(yīng),尿毒癥毒素,氨 胃腸道產(chǎn)氨增加 胃酸化減低 胃炎、口角炎、潰瘍性腸炎、結(jié)腸炎,

9、水電酸堿失衡,低鈉血癥 水潴留 代謝性酸中毒,其 他,神經(jīng)病變：糖尿病自主神經(jīng)病變胃腸道麻痹、便秘 藥代動(dòng)力學(xué)改變加重藥物的胃腸道副作用 尿毒癥使原有胃腸道疾病加重,消化系統(tǒng)并發(fā)癥,胃腸道疾病 胃腸道出血 食管炎 胰腺疾病 胃炎及消化性潰瘍 慢性胰腺炎 胃排空延遲 肝膽疾病 腸缺血和腸梗死 慢性膽囊炎 腸梗阻 膽石癥 憩室病 肝炎 腸穿孔 肝硬化 血管畸形 腹水 淀粉樣變,食 管 炎,發(fā)病率顯著高于普通人群，8%食管反流，13%食管炎 病因：毒素及電解質(zhì)紊亂，產(chǎn)生神經(jīng)、肌肉毒性，引起食管運(yùn)動(dòng)異常 表現(xiàn)：食管下端括約肌松弛，胃內(nèi)容反流 治療：避免鋁制劑,胃腸道出血,尿毒癥透析患者胃腸道出血病因,

10、上消化道出血 憩室病* 食管炎* 結(jié)腸潰瘍 食管靜脈曲張破裂 自發(fā)性穿孔 食管賁門粘膜撕裂 炎癥性腸病 胃炎* 痔 十二指腸球炎 累及上、下消化道疾病 消化性潰瘍 血管畸形* 下消化道疾病 淀粉樣變 缺血性結(jié)腸炎 感染 腸梗阻* 新生物,消化道大出血的治療,一般急救措施 病人平臥，加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情 積極補(bǔ)充血容量 輸血，生理鹽水,消化道大出血的治療,止血措施 1. 藥物治療 去甲腎上腺素8mg+冰水100ml，分次口服或從胃管內(nèi)注入 H2受體拮抗劑 雷尼替丁或西咪替丁 H+泵抑制劑 洛賽克 2. 胃鏡下止血 3. 選擇性動(dòng)脈造影，經(jīng)插管滴注垂體加壓素0.10.2單位/ml/min 4.

11、雌激素 加強(qiáng)透析 無(wú)肝素透析，腹膜透析,胃排空延遲,常發(fā)生于未透析患者，尤DM 表現(xiàn)：腹脹、納差、惡心、頻繁嘔吐，伴營(yíng)養(yǎng)不良及水電酸堿失衡 機(jī)制：毒素影響神經(jīng)肌肉功能，胃張力下降，蠕動(dòng)減弱 治療：促胃動(dòng)力，如嗎丁啉，早期充分透析,腸 道 病 變,腸 缺 血,原因 脂質(zhì)代謝紊亂，動(dòng)脈粥樣硬化 心輸出量減少 藥物：如受體阻滯劑 超濾引起低血壓 表現(xiàn)：腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、出血、休克 治療：補(bǔ)充血容量，血管造影，手術(shù),急性腸梗阻,是血透患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，約占總病死率的9% 病因：心輸出量下降，心律失常，使用致腸系膜血管痙攣藥物（地高辛、普萘洛爾），嚴(yán)重高血壓致小腸缺血，透析相關(guān)性低血壓 早期診斷

12、難，避免超濾過(guò)多，低血壓，容量減少,小腸吸收不良,不影響糖、蛋白質(zhì)、鐵的吸收 缺乏活性VD3，鈣吸收下降 脂肪輕度吸收不良,憩 室 病,80%多囊腎病 炎癥、膿腫、穿孔 腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增高 抗感染、手術(shù),其 他,2-微球蛋白淀粉樣變胃腸道沉積：出血、腹瀉、腸梗塞 糞石嵌塞：解除便秘、手術(shù) 缺血性結(jié)腸炎：與右側(cè)結(jié)腸病變相關(guān)，常發(fā)生于CRF血透患者 腸穿孔：腸缺血、腸梗阻、憩室病、腹透管損傷、自發(fā)性穿孔,便秘,功能性便秘 大便次數(shù)少于每周3次 經(jīng)常用力 不完全排空 塊狀糞便 需手工幫助 正常人群發(fā)病率隨年齡增加 65歲以上為25% 血透患者63% 腹透患者29%,便秘診斷,病史：近期大便改變和

13、服藥情況 體檢：腫塊 影像檢查：腫塊、巨結(jié)腸、狹窄 以上無(wú)異常則需考慮： 糞便移動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng) 盆底功能異常 胃腸?？漆t(yī)生會(huì)診,便秘治療,早期積極治療，因易形成憩室和穿孔，尤其PKD患者 增加食物纖維和活動(dòng) 避免容量不足 減少引起便秘的藥物 容積性瀉藥增加糞便量 軟便劑使水進(jìn)入糞便但效果不強(qiáng) 高滲含鎂制劑在腎衰患者不用 長(zhǎng)期用鋁結(jié)合劑加重便秘，引起腎性骨病和腦病 腸壁刺激劑長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致低鉀和蛋白營(yíng)養(yǎng)不良 透析患者頑固便秘可短時(shí)間予乳果糖、山梨醇和聚乙二醇 嚴(yán)重便秘必要時(shí)手術(shù),肝 臟 疾 病,發(fā) 病 機(jī) 制,病毒性肝炎 缺血、缺氧 藥物毒性 代謝紊亂 反復(fù)輸血,病 理,肝臟腫大 肝細(xì)胞毛玻璃狀，胞

14、質(zhì)增多，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生，高爾基體肥大 肝纖維化 肝炎病毒：炎癥、壞死,臨 床 表 現(xiàn),肝臟代謝紊亂 胰島素抵抗，糖利用下降；糖異生增加，糖酵解抑制 氨基酸（Try、Phe、Ser、Ala）吸收異常 白蛋白合成下降 三酰甘油和低密度脂蛋白下降,臨 床 表 現(xiàn),藥物、毒物肝損害 藥物中毒 肝鐵質(zhì)沉著 肝臟鋁負(fù)荷增加 硅沉著性肝纖維化：透析,臨 床 表 現(xiàn),病毒性肝炎 癥狀非特異 AST、ALT升高超過(guò)正常2倍 及時(shí)明確病因：甲、乙、丙、丁、戊肝及其他病毒（EBV、CMV），排除非病毒性肝炎（細(xì)菌、藥物或毒物） 甲肝 糞-口傳播 診斷：IgM型抗HAV,臨 床 表 現(xiàn),乙肝 工作人員；針頭誤傷或皮膚、黏

15、膜破口 透析患者：透析設(shè)備、感染灶、皮膚黏膜破口 丙肝 輸血相關(guān)，易在透析室爆發(fā)流行，美國(guó)透析患者發(fā)生率為12%36% 抗HCV：急性感染后1.56月出現(xiàn) 無(wú)須隔離，須消毒預(yù)防，定期查肝功 丁肝 發(fā)生于HBV感染患者 隔離，全面預(yù)防,透析相關(guān)性腹水,病因及發(fā)病機(jī)理 1. 水鈉潴留 2. 腹膜毛細(xì)血管通透性增加 3. 淋巴引流異常 4. 含鐵血黃素沉著 5. 感染 6. RAS激活、循環(huán)免疫復(fù)合物、甲旁亢 7. 其他：低蛋白血癥，肝硬化，心力衰竭,透析相關(guān)性腹水,臨床表現(xiàn) 腹脹、氣急、惡病質(zhì)、透析間期體重增加多 四肢水腫不明顯、動(dòng)脈高血壓 治療 1. 限制水鹽攝入 2. 去鐵胺與促紅素聯(lián)合治療

16、3. 腹水濃縮回輸 4. 腹腔穿刺放液 5. 抗感染治療 6. 腎移植,其 他,胰 腺,可有形態(tài)學(xué)改變和分泌功能失調(diào)，可無(wú)癥狀，少數(shù)患者表現(xiàn)急腹癥 B超示導(dǎo)管增生、異化、擴(kuò)張、纖維化，程度與CRF病程有關(guān) 胰腺炎 原因：高脂血癥、高鈣血癥、甲旁亢、縮膽囊素和促胰液素升高、藥物（激素、Aza）、腸系膜缺血、病毒性肝炎 血淀粉酶升高超過(guò)正常3倍，特異性胰腺同工淀粉酶活性80%，淀粉酶清除率 無(wú)癥狀血淀粉酶升高：腎小球?yàn)V過(guò)減少，腎小管降解減少,神經(jīng)系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,多種多樣 有些類似肝昏迷早期的癥狀 有些類似精神分裂癥的表現(xiàn) 老年病人有些癥狀象癡呆癥的表現(xiàn) 特別是有精神病史和腦血管病史的病人，臨

17、床鑒別有一定難度,中樞神經(jīng)并發(fā)癥,尿毒癥腦病 電解質(zhì)異常和酸中毒引起的腦病 失衡綜合征 鋁中毒腦病 Wernickes腦病和藥物誘導(dǎo)的腦病,中樞神經(jīng)并發(fā)癥,腦血管疾病 高血壓腦病 Binswangers腦病(皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，SEA) 短暫性（一過(guò)性）腦缺血 腦梗塞 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 癲癇,周圍神經(jīng)疾病 尿毒癥多神經(jīng)病 單神經(jīng)病 自主神經(jīng)病 骨骼肌病 神經(jīng)精神異常,中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,尿毒癥腦病 電解質(zhì)異常和酸中毒引起的腦病 鈉異常 代謝性酸中毒，可引起譫妄、震顫和昏迷 鈣、鎂離子異常 失衡綜合征 鋁中毒腦病,中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,腦血管疾病 高血壓腦?。和肝龌颊哐獕和蝗簧呋驀?yán)重升高如達(dá)3

18、3/20.0kPa(250/150mmHg)以上并伴有神經(jīng)系統(tǒng)和/或眼部癥狀者稱為高血壓腦病 發(fā)生機(jī)制：可能是腦部小動(dòng)脈持續(xù)而嚴(yán)重的痙攣后，出現(xiàn)被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，腦循環(huán)發(fā)生急性障礙，導(dǎo)致水腫和顱內(nèi)壓增高 表現(xiàn)： 常先有血壓突然升高，頭痛，惡心嘔吐，煩躁不安等癥狀， 然后出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、呼吸困難或減慢，視力障礙，黑朦、抽搐、意識(shí)模糊甚至昏迷,腦血管疾病,Binswanger腦病 又稱（大腦）皮層下動(dòng)脈硬化性腦病(Subcortid arterio-sclerotic encephalopathy SEA) 多發(fā)生在有長(zhǎng)期高血壓和糖尿病史患者，在中年或老年早期，緩慢發(fā)生癡呆，出現(xiàn)語(yǔ)構(gòu)障礙、記

19、憶喪失、吞咽和走路困難,腦血管疾病,短暫性（一過(guò)性）腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack，TIA)和腦梗塞 短暫腦缺血發(fā)作是指一過(guò)性腦缺血引起的神經(jīng)系統(tǒng)局限性功能紊亂，發(fā)作數(shù)秒至數(shù)小時(shí)，一般不超過(guò)24小時(shí)，多與顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄有關(guān)，多數(shù)病人是腦動(dòng)脈痙攣和微血栓形成所致 動(dòng)脈硬化性腦梗塞是腦部動(dòng)脈硬化和血栓形成，使管腔變狹或閉塞，導(dǎo)致急性腦供血不足引起的腦局部組織壞死,腦血管疾病,顱內(nèi)出血和硬膜外血腫 腦血管意外在透析患者死亡中占50%以上，是最常見(jiàn)的死亡原因 原因：血壓突然升高，過(guò)量使用抗凝劑或腦部撞擊，多囊腎病先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂 表現(xiàn)：突然劇烈頭痛、嘔吐、偏盲、意

20、識(shí)障礙等,腦血管疾病,腦萎縮和癡呆 主要見(jiàn)于中老年病人，多數(shù)有腦血管病變、高血壓或低血壓的基礎(chǔ) 常表現(xiàn)為表情淡漠、厭食或失語(yǔ)，癥狀改善與加強(qiáng)透析、營(yíng)養(yǎng)供給和血液濾過(guò)有密切關(guān)系，但有時(shí)與原發(fā)性難于鑒別,腦血管疾病,癲癇 原因：可以是尿毒癥毒素、電解質(zhì)紊亂、高血壓和透析失衡，若伴有腦出血或腦積液則病情更復(fù)雜 表現(xiàn)：可以是小發(fā)作、大發(fā)作和持續(xù)狀態(tài)，注意與低鈣抽搐鑒別 治療 發(fā)作時(shí)靜脈注射安定10-20mg 反復(fù)發(fā)作可以安定持續(xù)靜脈滴注 多巴金0.4-0.8 靜脈滴注,周圍神經(jīng)病變,病因和發(fā)病機(jī)理 主要原因：尿毒癥毒素滯留，特別是中分子毒物、PTH等在體內(nèi)滯留，影響神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促使神經(jīng)纖維變性及發(fā)生

21、脫髓鞘病變 其他 維生素和微量元素缺乏 水電解質(zhì)和內(nèi)分泌紊亂及鋁中毒 高2-微球蛋白所導(dǎo)致的神經(jīng)纖維淀粉樣變,周圍神經(jīng)病變,臨床表現(xiàn)及診斷 感覺(jué)障礙 手套、襪套型感覺(jué)障礙 深部發(fā)癢、刺激、蟻?zhàn)吒?不安腿綜合征(Restless foot syndrome) 燒灼足綜合征(Burning foot syndrome) 運(yùn)動(dòng)障礙型 上下肢肌力和肌張力下降，肌肉萎縮，步行困難，腱反射遲鈍 腕垂及足垂癥 遲緩性癱瘓 混合型：具上述兩種表現(xiàn) 亞臨床型,周圍神經(jīng)病變,防治 充分透析 一般認(rèn)為CAPD、HF及HDF優(yōu)于常規(guī)血透 腎移植 最有效 但對(duì)晚期病變效果較差 其他 補(bǔ)充維生素 鋅療法,自主神經(jīng)病變,主

22、要表現(xiàn) 低血壓 性功能紊亂 汗腺分泌失調(diào) 胃腸功能紊亂 心血管自主神經(jīng)功能紊亂,自主神經(jīng)病變,診斷 不很準(zhǔn)確，常用的有：呼吸性心律不齊，Valsalva試驗(yàn)，冷加壓試驗(yàn)，握力試驗(yàn)，發(fā)汗試驗(yàn)及酪胺試驗(yàn)等 防治 加強(qiáng)透析 適當(dāng)服用B族維生素 防止鋁等重金屬中毒 腎移植后植物神經(jīng)病變可以逐漸恢復(fù),Wernickes腦病,又稱腦型腳氣病，VitB1缺乏所致的急性出血性腦灰質(zhì)炎 典型表現(xiàn)為精神異常、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和共濟(jì)失調(diào) 發(fā)病機(jī)理：VitB1缺乏，可能是血液透析丟失和攝入不足。神經(jīng)細(xì)胞變性壞死，脫髓鞘和軸索變性，常累及: 第3、4對(duì)顱神經(jīng)核及相鄰的被蓋區(qū)，常引起雙側(cè)眼外肌麻痹 腦干腹側(cè)核團(tuán)受損，引起眼震

23、及平衡障礙 小腦皮質(zhì)或中腦病變，引起肢體為主的共濟(jì)失調(diào) 周圍神經(jīng)損害：引起多發(fā)性神經(jīng)病變,臨床特點(diǎn) 初期為惡心、嘔吐，病情發(fā)展逐漸出現(xiàn)精神異常、舞蹈征、視覺(jué)障礙以及進(jìn)行性智力衰退；可以有肌陣攣和驚厥；意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，嚴(yán)重者昏迷、死亡。 診斷 難。注意排除透析失衡、老年性癡呆、尿毒癥腦病。可以進(jìn)行診斷性治療。VitB1-0.1,肌肉注射，效果明顯。2周無(wú)效可排除?？梢詼y(cè)定血VitB1確診。 預(yù)防 常服VitB1, 特別是糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸病時(shí)、感染和手術(shù)等、心衰伴體液潴留、無(wú)法解析的精神異常以及周圍神經(jīng)炎時(shí)。嚴(yán)禁：不補(bǔ)VitB1給以葡萄糖，使用糖皮質(zhì)激素。,泌尿系疾病,獲得性囊性腎病,發(fā)生

24、于任何原因引起的CRF患者中，需與其它CKD鑒別 剛進(jìn)入透析的患者：520 維持性血透和腹透：發(fā)病率接近，10年后達(dá)80100，10年后發(fā)展速度下降 兒童也易患，有研究認(rèn)為男性比女性發(fā)病率高，發(fā)展快 移植后病程變化多樣 移植腎長(zhǎng)期功能良好：發(fā)展減慢，囊腫萎縮 移植腎功能減退或衰竭：進(jìn)一步發(fā)展，甚至移植腎發(fā)生ACKD,病理,多數(shù)囊腫發(fā)源于近端小管 機(jī)制不明 早期主要表現(xiàn)：小管上皮細(xì)胞增生 缺血，尿毒癥毒素 緩慢進(jìn)展性皮質(zhì)喪失：ACKD不受原發(fā)病和透析形式的影響,臨床表現(xiàn),單側(cè)或雙側(cè)腎囊腫，多數(shù)位于皮質(zhì)，大小數(shù)目不等；罕有嚴(yán)重病例難與ADPKD鑒別；與遺傳性囊性病比較，囊腫限制于腎內(nèi) 通常無(wú)癥狀，

25、腹部影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn),臨床表現(xiàn),并發(fā)癥 囊腫出血伴或不伴血尿，發(fā)展至囊腫破裂、腎周出血、腹膜后出血 囊腫或囊周鈣化，結(jié)石少見(jiàn) 囊腫感染，膿腫形成，敗血癥 紅細(xì)胞增多癥，類似于PKD患者 惡變,惡變,尿毒癥患者80的腎細(xì)胞癌由ACKD惡變引起 維持性透析或腎移植患者：ACKD并發(fā)RCC 1 ACKD患者發(fā)生RCC比一般人群高40倍 危險(xiǎn)因素：男性（男:女7:1），非裔，長(zhǎng)期透析，嚴(yán)重ACKD伴腎體積顯著增大 50多灶，10雙側(cè)，主要為乳頭瘤 通常無(wú)癥狀，15伴出血、發(fā)熱、腰痛,診斷,超聲 優(yōu)點(diǎn)：敏感檢測(cè)ACKD和大的RCC 缺點(diǎn)：難以顯示終末期腎皮質(zhì)和復(fù)雜囊腫的回聲特點(diǎn) CT、 MRI ：檢測(cè)

26、小的惡變 細(xì)針穿刺：懷疑惡變 萎縮腎臟的RCC仍可能漏診（最大8cm）,預(yù)后,鏡下：Ccr3mg/dl，囊腫可見(jiàn) 透析10年后近100發(fā)生ACKD 惡變 腫瘤生長(zhǎng)速度不一致 RCC轉(zhuǎn)移（1530）、5年生存率（35）與一般人群相近 死亡：廣泛轉(zhuǎn)移，RT死因2 RT對(duì)ACKD伴RCC自然病程的影響尚不清楚,治療,時(shí)機(jī)：出現(xiàn)并發(fā)癥：出血、感染、惡變 出血、感染：保守治療 惡變：手術(shù)？圍手術(shù)期發(fā)病率及死亡率 3cm，易轉(zhuǎn)移，手術(shù)？ACKD腫瘤大小難測(cè)定；部分ACKD未發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移 3cm 無(wú)并發(fā)癥：觀察 增大：切除 有并發(fā)癥（背痛、持續(xù)血尿）：切除 單側(cè)腎腫瘤的預(yù)防性對(duì)側(cè)腎切除 不推薦手術(shù)風(fēng)

27、險(xiǎn)，貧血加重，殘余腎功能喪失 雙側(cè)腎切除 腎移植，免疫抑制治療有益,尿路結(jié)石,發(fā)病率高 結(jié)石成分：大多數(shù)由蛋白基質(zhì)、淀粉樣物質(zhì)、草酸鈣或這三種物質(zhì)混合所組成?？诜X磷酸鹽結(jié)合劑可發(fā)生尿酸鋁鎂結(jié)石 表現(xiàn)：有腎絞痛，急性或復(fù)發(fā)性感染，少尿者可見(jiàn)尿道梗阻 治療：除限制飲水量外，其他按常規(guī)處理。體外震波碎石對(duì)透析患者上尿路結(jié)石的效果尚不明確。血液透析患者復(fù)發(fā)性草酸鈣結(jié)石應(yīng)進(jìn)行高流量透析,惡性腫瘤,腎細(xì)胞癌 發(fā)病率 維持性血液透析患者腎細(xì)胞癌發(fā)病率比非尿毒癥患者高倍 成人型多囊腎或獲得性腎囊腫的透析患者患癌危險(xiǎn)也增加 表現(xiàn)：厭食，消瘦，不明原因發(fā)熱，血尿，腰痛及可觸及的腫塊,惡性腫瘤,腎細(xì)胞癌 診斷

28、超聲和CT檢查以明確診斷 血液透析3年或3年以上的患者，由于有惡變可能，即使無(wú)癥狀，也應(yīng)行超聲檢查 維持性透析開(kāi)始時(shí)，也應(yīng)作超聲檢查作為對(duì)照 有囊腫病史者，每12年檢查一次?？梢烧?，行CT檢查。 治療 根治性腎切除術(shù)：直徑大于3cm或CT值大于20Hf單位的實(shí)性腫塊 直徑在3cm以下，無(wú)癥狀實(shí)性腫塊：尚有爭(zhēng)議，需作超聲或CT隨訪,惡性腫瘤,腎盂癌 鎮(zhèn)痛劑腎病透析患者40%最終會(huì)發(fā)生腎盂癌 變異細(xì)胞癌多見(jiàn)， 但也可見(jiàn)到鱗狀細(xì)胞癌 血尿是最常見(jiàn)的癥狀,風(fēng)濕性疾病,透析性關(guān)節(jié)病 腎性骨病 骨質(zhì)疏松 透析患者其他形式的關(guān)節(jié)炎 SLE的腎臟替代治療,透析性關(guān)節(jié)病,HD3m，有關(guān)節(jié)癥狀者69%(Brown

29、 and Gower) HD10y，有關(guān)節(jié)癥狀者97%(Sethi),淀粉樣變,2-M沉積在關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)腔、滑膜、骨骼 癥狀：?jiǎn)蝹?cè)肩疼、膝、踝、腕關(guān)節(jié) 夜間加重，HD后緩解 椎骨狹窄、N受壓、骨囊腫及病理性骨折,腕管綜合征 多發(fā)于HD后數(shù)年數(shù)十年 正中N受壓：拇、食、中指的一段及手掌有燒灼感、僵硬、肌萎縮 疼痛在夜間及HD時(shí)加重 輕叩腕部(Tinel氏征)及壓迫腕部(Phaleus氏征)癥狀加重,內(nèi)臟受累 血管壁增厚、血栓形成，內(nèi)臟增大無(wú)癥狀 心臟(80%)，胃腸(78%)，肺(59%)，肝(41%)，腎(33%)，脾(5%) 心臟心衰、致死的常見(jiàn)原因 胃腸出血、腸穿孔、慢性肝硬化、假性腸梗

30、阻,診 斷,局部活檢，放射學(xué)有別于其它關(guān)節(jié)病 超聲：軟組織腫脹、肌腱變厚,2-M淀粉樣關(guān)節(jié)病的放射學(xué)特征,囊 腫 髖、肩部10mm，腕部5mm 在滑膜受累的周圍區(qū)域 股骨頸及承力骨直徑30%/每年 關(guān) 節(jié) 至少2個(gè)關(guān)節(jié)受累 每個(gè)關(guān)節(jié)兩處受累 關(guān)節(jié)腔 受累部位周圍的關(guān)節(jié)腔須正常,血漿淀粉樣掃描(SAP) 淀粉原纖維與淀粉樣物質(zhì)結(jié)合 I123淀粉樣物質(zhì) I123-2M掃描：適于較大的淀粉樣沉積，放射性強(qiáng) 錮111- 2M掃描,病 理,GFR血2M 酸中毒：實(shí)驗(yàn)證明酸中毒時(shí)產(chǎn)生和釋放2M,預(yù)防和治療,腎移植為最有效的方法 激素： 停、撤藥后易復(fù)發(fā) CAPD優(yōu)于HD 高通透性透析膜AN69或聚楓膜 癥

31、狀治療：NSAIDs，外科手術(shù)：腕管切開(kāi)減壓、關(guān)節(jié)置換、囊腫刮除+填塞,腎性骨病,包括骨質(zhì)疏松、骨軟化、繼發(fā)性甲旁亢、鋁中毒及2M淀粉樣變,骨質(zhì)疏松,實(shí)驗(yàn)室檢查,血 鈣、磷、AKP、PTH VitD、骨鈣素和雄性激素 尿 鈣 放射學(xué) 腰椎或胸椎,骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療,糾正影響骨和礦物質(zhì)代謝異常的相關(guān)因素 盡量減少免疫抑制劑用量 盡可能加強(qiáng)承重骨的鍛煉 飲食鈣(男性1000mg/d，絕經(jīng)期婦女1500mg/d) VitD(400800IU/d) 禁止吸煙和飲酒 避免用袢利尿劑(增加尿鈣排出) 檢測(cè)性激素 絕經(jīng)期及絕經(jīng)期前婦女雌激素替代治療,透析患者其它形式的關(guān)節(jié)炎,假性痛風(fēng)：脫氧焦磷酸鈣(CPPD)，大、中關(guān)節(jié)， 突發(fā)疼痛，水腫，發(fā)紅，關(guān)節(jié)液中見(jiàn)弱陽(yáng) 性雙折光短指狀結(jié)晶體 X線見(jiàn)軟骨鈣化,羥磷灰石結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎 常發(fā)