1、2020/10/5,1,嚴重創(chuàng)傷并發(fā)MOF的預(yù)防,2,Tilney : 1973 首先報告 常見原因：創(chuàng)傷、 燒傷、出血、休克、感染等 肺損傷起始（多） 肝、胃腸、腎等,MOF 概述,3,MOF 診斷,臟器,功能障礙,功能衰竭,肺 低氧血癥 ARDS FiO20.5 需插管給氧3-5天 PEEP10cmH2O,肝 膽紅質(zhì)2-3mg% 膽紅質(zhì)8-10mg% 肝功2倍正常 黃 疸,腎 少尿 479ml/天或 需要透析 肌酐 2-3mg%,4,MOF 診斷,臟器,功能障礙,功能衰竭,GI 禁食5天 應(yīng)激性潰瘍，膽囊炎,血液 PT/PTT125% BPC5-8萬 DIC,CNS 意識模糊，輕度定向障礙

2、 漸進性昏迷,心血管 EF 或毛細血管滲漏 頑固心源性休克,5,MOF 病理生理-感染,細菌細胞壁內(nèi)毒素（肺、腹內(nèi)G-）,刺激宿主,補體、凝血因子、花生四烯酸 代謝產(chǎn)物、細胞內(nèi)毒素等,MOF,失控,6,MOF 病理生理-微循環(huán)障礙,ATP,缺血狀態(tài),次黃嘌呤,黃嘌呤氧化物,I/R,氧自由基,I/R,NO,超氧陰離子,過氧硝酸鹽（強而持久氧化劑）,脂質(zhì)過氧化、脂質(zhì)及蛋白的破壞,直接細胞損傷,血清硝酸鹽,（代表NO ）,與 MOF有關(guān),7,MOF 病理生理-內(nèi)皮與PMN作用,內(nèi)皮（靜止型）,細胞毒素、氧化物,促炎促凝表現(xiàn)型（phenotype）,組織因子、粘附分子、血小板激活因子、IL-8等,PM

3、N粘附、游走,組織損傷,PMN粘附分子CD18的抑制（通過單克隆抗體）可減輕損傷,8,MOF 病理生理-巨噬細胞激活與腸道假說,巨噬細胞細胞激活 無限制合成細胞毒素及其它產(chǎn)物。G-CSF、GM-CSF、IL-8、IL-6、ENA-78、Gro-alpha等,腸道假說 腸源性感染及細菌產(chǎn)物可致MOF,腸粘膜,Sepsis、創(chuàng)傷,屏障破壞,細菌易位,休克前去腸系膜淋巴結(jié)可防止急性肺損傷 腸道的炎性介質(zhì)可調(diào)節(jié)遠隔器官的損傷！,9,MOF 病理生理-兩次打擊學(xué)說,MOF,多次打擊而不是單一打擊！,第一次打擊,免疫系統(tǒng)激活,再二次打擊,umplified! cascade! vicious circle

4、,10,休 克：與缺血及I/R有關(guān) 糾正休克的措施 容量復(fù)蘇，維持組織灌注與氧化 保護氣道，維持適當通氣 恢復(fù)正常循環(huán),MOF預(yù)防-復(fù)蘇期,11,動脈血堿缺失（BE） 血清乳酸鹽濃度 嚴重腹部創(chuàng)傷持續(xù)BE，應(yīng)予探腹！ Davis 2631 例創(chuàng)傷BE-6 mmol/l. 預(yù)示 嚴重創(chuàng)傷及死亡,衡量容量復(fù)蘇的兩項指標,12,右室舒張末期指數(shù)（RVEDI）,有急性呼衰的危重病人應(yīng)用PEEP 5- 50 cmH2O RVEDI與心臟指數(shù)相關(guān)性比PCWP更好，對RVEDI監(jiān)測能更好地指導(dǎo)容量復(fù)蘇,13,胃張力計（Gastric Tonometry）監(jiān)測,測定胃粘膜PH （pHi） CO2 pHi （氧

5、債、粘膜缺血） ICU病人pHi7.32 100%存活 低胃pHi預(yù)示MOF與死亡,14,膀胱壓力25cmH2O，是MOF危險因素 常見于： 凝血異常腹腔內(nèi)積血及血塊 損傷控制外科放腹帶 大量輸液致腸水腫 腹部腔隙綜合征（常伴有氣道壓，肺順應(yīng)性，心泵 ，少尿等）腸系膜缺血細胞活素促使MOF,Intra-abdominal hypertension,15,圍手術(shù)期監(jiān)護，有助于預(yù)防MOF：如手術(shù)中錯誤、被忽視的損傷、術(shù)后治療不當 及早治療可能的損傷，減少過度免疫反應(yīng)，重建內(nèi)穩(wěn)機制：如清除壞死、感染組織，減少傷口細菌負荷；限制巨噬細胞激活，改善局部免疫機制,手術(shù)期MOF的預(yù)防,16,損傷控制外科,終

6、止探查手術(shù)（低體溫、酸中毒、消耗性凝血?。?大血管創(chuàng)傷或腸內(nèi)容物外溢的快速處理，腹部填塞，快速關(guān)腹，快送ICU，繼續(xù)復(fù)蘇及糾正代謝異常,手術(shù)期MOF的預(yù)防,17,損傷控制外科-低體溫,創(chuàng)傷現(xiàn)場無保護；輸液及出血加重低體溫 出血休克-細胞灌注-氧化產(chǎn)熱低體溫-加重凝血病，影響血液內(nèi)穩(wěn)機制,手術(shù)期MOF的預(yù)防,18,損傷控制外科-酸中毒、凝血病,失血休克 細胞灌注 無氧代謝，乳酸 酸中毒加重 凝血病 失血加重,手術(shù)期MOF的預(yù)防,19,加壓沖洗、清創(chuàng)、去除壞死及積血 反復(fù)分析各種檢查資料（如X線）防止遺漏損傷；骨折最好24小時內(nèi)固定（顱腦及胸外傷可延至48小時）,手術(shù)期MOF的預(yù)防,20,再手術(shù)指

7、征,持續(xù)低血壓、頑固酸中毒、全身毒血癥等 持續(xù)胸、腹腔引流，應(yīng)盡快探查 膀胱壓力提示腹腔隙性綜合征，需急癥減壓 對被忽視的損傷或較大損傷所致并發(fā)癥,手術(shù)期MOF的預(yù)防,21,感染：感染性MOF50% 手術(shù)后反復(fù)檢查傷口及切口，及時發(fā)現(xiàn)感染 壞死、化膿傷口，開放、清創(chuàng)、送標本培養(yǎng)及藥敏 檢查各種導(dǎo)管及引流管有無感染，拔除感染導(dǎo)管 檢查血、尿、痰、引流液、大便及CSF作培養(yǎng)及藥敏,ICU期MOF的預(yù)防,22,抗生素應(yīng)用,發(fā)熱、白細胞上升，抗生素非必須（如非感染SIRS） 避免大劑量廣譜抗生素，院內(nèi)感染（肺炎、尿路、導(dǎo)管感染） 很少由厭氧菌引起 抗生素不能代替外科清創(chuàng)、引流 創(chuàng)傷伴膿毒癥，抗生素應(yīng)加

8、大劑量（細菌負荷量大，分布面廣） 嚴重院內(nèi)感染，多種耐藥G-菌，應(yīng)使用多種協(xié)同作用抗生素,ICU期MOF的預(yù)防,23,ICU期MOF的預(yù)防,抗生素應(yīng)用,多數(shù)院內(nèi)感染，廣譜抗生素單一治療（為三代頭孢、 三或四代喹諾酮或內(nèi)酰胺類） 萬古耐藥性腸球菌感染是ICU中存在的大問題，應(yīng)注 意防止 及早治療霉菌感染是救命性措施！但預(yù)防性用藥無益， 且導(dǎo)致霉菌耐藥 院內(nèi)感染肺炎多：全麻、鎮(zhèn)靜、免疫抑制藥、開胸、 探腹均影響呼吸功能；肺挫傷或ARDS增加肺炎診斷困難,24,手術(shù)后ICU內(nèi)肺感染,全麻、鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、創(chuàng)傷后免疫抑制劑 影響正常呼吸功能！ 開胸、探腹后功能殘氣減少50-70% 基礎(chǔ)疾患的影響（哮喘、肺氣腫、肥胖等）,25,肺挫傷及ARDS影響肺炎診斷,ARDS心動過速、低氧血癥、低CO2、X線肺浸潤影； 院內(nèi)感染肺炎50%發(fā)生于ARDS患者 根據(jù)X線及臨床診斷肺炎誤差在50% 決定抗生素治療需支氣管肺泡灌洗 早氣管切開預(yù)防并發(fā)肺炎（損傷后4-6天內(nèi)）,26,營養(yǎng)治療,MOF與分解代謝有關(guān)，特別是高血糖及蛋白溶解 高蛋白/熱卡比優(yōu)于低蛋白/熱卡比，用105-126KJ/kg/天及1.5g/