手部肌腱的損傷與修復(fù),解剖基礎(chǔ),一、指屈肌腱解剖生理特點： 指屈肌腱具有彈性小、寡血供、低代謝等特點，并具有強耐壓、抗張、抗磨擦能力。 二、指屈肌腱的營養(yǎng)： 指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應(yīng)。指屈肌腱的血液供應(yīng)有明顯的節(jié)段性、分布不均性、偏側(cè)性，近側(cè)段由肌肉及腱周血管提供，遠側(cè)端由肌腱止腱處指骨及短腱紐的血管進入肌腱，中間段由長腱紐提供。肌腱掌側(cè)1/3-1/2的腱實質(zhì)內(nèi)基本無血管，僅靠滑液擴散營養(yǎng),三、屈肌腱分區(qū)： （一）深肌腱抵止區(qū)（區(qū)） 從中節(jié)指骨中份至深腱抵止點。 （二）腱鞘區(qū)（區(qū)） 從腱鞘開始至指淺屈肌的附麗處（即中節(jié)指骨中份），在此段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內(nèi)，傷后很易粘連，處理困難，效果較差，故又稱為“無人區(qū)”。,（三）手掌區(qū)（區(qū)） 腕橫韌帶遠側(cè)至肌腱進入腱鞘之前的區(qū)域。手掌內(nèi)深肌腱的橈側(cè)有蚓狀肌附麗，斷裂后限制近端肌腱回縮。 （四）腕管區(qū)（區(qū)） 九條肌腱及正中神經(jīng)擠在腕管內(nèi)，空間較小，正中神經(jīng)淺在，常與肌腱同時損傷。 （五）前臂區(qū)（區(qū)） 從肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3處。此區(qū)屈肌腱，有腱周組織及周圍軟組織保護，粘連機會少。,四、伸肌腱解剖 （一）伸肌腱止點斷裂 多為戳傷，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)突然屈曲而撕脫伸腱附著點，局部切割傷亦可割斷。表現(xiàn)為錘狀指畸形，部分病人伴有撕脫骨折 。 （二）伸肌腱中央束斷裂 屈指時，近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)突出，該處易受損傷，常伴中央束斷裂。正常進中央束與兩側(cè)均在手指長軸的背側(cè)，中央束斷裂后，側(cè)束仍要伸指作用，反使近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸，形成典型的“鈕孔”畸形 。 （三）手背、腕背及前臂伸肌腱損傷 。,長期以來對肌腱 愈合有著不同的認識： 一種意見認為肌腱本身缺乏自愈能力，肌腱斷裂后要靠腱 鞘和腱 周的增生，斷腱間隙為肉芽組織所填充，形成局部疤痕，才能恢復(fù)肌腱 的連續(xù)性，認為粘連是斷裂肌腱愈合的一種營養(yǎng)方式，斷腱依靠粘連獲得血液供應(yīng)，因而粘連是肌腱愈合過程中的生理過程，隨著實驗手段的現(xiàn)代化，上述理論逐漸為肌腱有自愈能力并非一定要鞘管或腱周提供提供肉芽組織才能愈合的觀點所替代。,肌腱愈合的 組織學(xué)變化,肌腱斷端正確縫合后，其愈合情況進展如下： 第一周為纖維架形成期。腱斷端1.0.5cm紅腫梭形、周圍結(jié)締組織和血管增生，斷端間隙由膠樣物質(zhì)充填，由腱的附屬組織、腱鞘、腱周組織、腱外膜及腱內(nèi)膜生長纖維母細胞，伸入斷端，構(gòu)成纖維樣臨時支架，腱細胞至45天后開始生長。,第二周為結(jié)締組織增生期。腱腫脹充血顯著，纖維支架由結(jié)締組織替代。自第八天開始由肌腱細胞發(fā)生的肌腱纖維，經(jīng)過結(jié)締組織和膠樣物質(zhì)的腫塊相對生長。至二周未肌腱斷端間隙完全由肌腱纖維組織充填，但不堅實。,第三周肌腱膠原纖維形成期。紅腫開始減退，肌腱細胞分裂增殖，腱 斷端間隙完全為結(jié)締組織和肌腱膠原纖維充填，且連接比較堅固，同時二斷端連接處與其周圍開始互相分離，便于肌腱滑動。,第四周為吸收期：腫脹消失，充血減退，肌腱與周圍組織之間聯(lián)系松弛，便于滑動。,手術(shù)方法,各區(qū)修復(fù)要求： 關(guān)于各區(qū)的修復(fù)方法, 臨床上主要是對區(qū)持有不同觀點, 其余各區(qū)修復(fù)方法進展不大。 區(qū)指深屈肌斷裂在離止點 1cm 以內(nèi)者可直接吻合, 或行肌腱前移。,區(qū)屈肌腱修復(fù)效果最不理想, 由于區(qū)中指深淺屈肌腱同時限制在狹小骨纖維管道內(nèi), 修復(fù)后極易產(chǎn)生粘連。有學(xué)者認為單純指淺屈肌斷裂可不吻合, 伴指深淺屈肌斷裂時, 只吻合指深屈肌, 切除指淺屈肌。李秉勝等認為要同時修復(fù)指深淺屈肌, 切除指淺屈肌時容易損傷腱紐, 使指深屈肌腱血供減少, 而影響肌腱愈合, 加重粘連, 同時要修復(fù)或重建滑車。,在區(qū)損傷是否修復(fù)腱鞘或重建滑車, 臨床上仍持有不同意見, 不主張修復(fù)腱鞘學(xué)者認為修復(fù)腱鞘后容易引起鞘管狹窄, 從而加重肌腱粘連。主張修復(fù)或重建滑車學(xué)者認為腱鞘區(qū)有分泌液, 有營養(yǎng)肌腱和協(xié)助肌腱活動的功能,修復(fù)腱鞘能促進肌腱內(nèi)源性愈合, 是防止肌腱粘連有效辦法, 最起碼 A2 , A 4滑車是要修復(fù)或重建的。,區(qū)屈肌腱損傷要同時修復(fù)指深淺屈肌, 蚓狀肌不需縫合, 否則可能引起手部蚓狀肌亢進現(xiàn)象; 區(qū)所有屈肌腱損傷均應(yīng)修復(fù), 但須將腕橫韌帶作完全或部份切除; 區(qū)所有屈肌都應(yīng)早期修復(fù), 但在這一平面的滑膜覆蓋必須切除一些。,2019/8/27,16,可編輯,肌 腱 損 傷 斷 裂 修 復(fù) 方 法 的 進 展,手術(shù)縫合 :肌腱損傷后應(yīng)早期修復(fù) ,目前常用的方法是直接手術(shù)縫合 ,但要求縫合部必須有足夠大的抗張強度 ,以適應(yīng)早期功能鍛煉的需要。而修復(fù)腱早期的抗張強度與縫合方法直接相關(guān) ,縫合強度與通過斷端的縫線數(shù)量呈密切正相關(guān) ,但通過斷端的縫線越多 ,縫合時對位也越難 ,難度也就越大。臨床上較常用的改良 Kessler 法 , 這種方法操作較為簡單 ,耗時較少 ,其線結(jié)位于斷端 。動物實驗和臨床應(yīng)用均表明它的最大抗拉強度足以抵抗術(shù)后鍛煉的拉力。,Papandrea 等的研究發(fā)現(xiàn) ,2 根 4/0 無損傷線占腱橫截面積的 2 %,而 1 個線結(jié)則占 20 %。改良 Kessler 法將線結(jié)埋于腱斷端間 ,對肌腱的愈合干擾較大。 應(yīng)用顯微外科技術(shù) ,在顯微鏡下對肌腱精確對合 ,用連續(xù)鎖邊內(nèi)翻法縫合肌腱斷端邊緣 ,使肌腱表面光滑 ,同時把對肌腱內(nèi)血供的影響降到最低 ,有利于肌腱纖維的生長和連接以及減輕肌腱粘連。 總之，縫合肌腱時要求：縫線組織反應(yīng)要??；要能經(jīng)受一定的張力；縫合面要光滑不留粗糙面；縫線針數(shù)盡可能少，少干擾腱內(nèi)血運。,肌腱損傷的治療 原則,1、 新鮮肌腱損傷應(yīng)一期修復(fù)。凡動物咬傷，肌腱嚴重廣泛損傷且嚴重污染者可做二期修復(fù)。,2、肌腱修復(fù)前應(yīng)恢復(fù)恢復(fù)骨架的連續(xù)性，肌腱修復(fù)處要有良好的軟組織床，肌腱修復(fù)后應(yīng)有良好的皮膚覆蓋。,3、肌腱修復(fù)時，先修復(fù)伸側(cè)肌腱，后修復(fù)屈側(cè)肌腱，并使肌張力調(diào)節(jié)與休息位。肌腱修復(fù)后應(yīng)予以制動并做牽引，進行有限的自主練習(xí)。,4、選用無創(chuàng)尼龍單線材料進行縫合，術(shù)中注意無創(chuàng)技術(shù)。,5、凡肌腱缺損，有可利用的動力肌，可以做游離肌腱移植修復(fù)。無動力肌者，可做肌腱移位修復(fù)。,6、防止旋轉(zhuǎn)及扭曲。,7、為了保證肌腱有正常力的傳導(dǎo),應(yīng)重建 滑車。,預(yù)防屈肌腱粘連的研究進展,屈肌腱損傷修復(fù)后粘連的防治一直是手外科亟待解決的難題之一。為了解決這個問題 ,大家嘗試了很多新的方法 ,雖然沒有一個公認的好的解決辦法 ,但對粘連的預(yù)防都有一定的作用。,首先 ,在急診一期修復(fù)指屈肌腱損傷時應(yīng)做到: (1) 無損傷操作 ,不可盲目粗暴地鉗夾肌腱斷端 ; (2) 注意保護腱鞘及腱旁組織 ,爭取一期修復(fù); (3) 選擇損傷小、組織反應(yīng)輕的針線及對肌腱血供影響小、抗張力強度大的縫合方法; (4) 縫合后要求縫合口表面光滑平整。 這 4 點是預(yù)防術(shù)后肌腱粘連的基本措施。,除此之外 ,治療措施還包括抗炎藥物的應(yīng)用(類固醇、非類固醇類抗炎藥) 、去纖維蛋白和抑制膠原合成與交聯(lián)的藥物的應(yīng)用、腱鞘及其代用品(生物組織代腱鞘、假性腱鞘)的應(yīng)用、高分子生物材料屏障(包括透明質(zhì)酸、聚乙烯-氮五環(huán)酮等)的應(yīng)用、早期保護性被動活動、超聲波理療等。,以前一直認為 ,肌腱的修復(fù)中外源性修復(fù)是惟一的途徑 ,粘連是肌腱愈合時必不可少的過程。最近 ,通過對肌腱的深入研究發(fā)現(xiàn) ,肌腱存在著內(nèi)源性的愈合方式 ,如果肌腱的營養(yǎng)供應(yīng)充分 ,吻合質(zhì)量好 ,則以通過內(nèi)源性腱性細胞增生連接修復(fù)處為主要途徑 ,肌腱與周圍組織的粘連可降低到最低水平?；诖嗽?,臨床上應(yīng)盡量減少外源性愈合 ,增加內(nèi)源性愈合。,1 非生物材料的應(yīng)用 非金屬材料：多聚四氟乙烯膜 2 生物材料的應(yīng)用 3 生物制品及藥物的應(yīng)用 4 射線照射療法,總之 ,要想預(yù)防和減輕屈肌腱術(shù)后的粘連 ,應(yīng)嚴格遵守肌腱外科的原則行無創(chuàng)操作 ,減少創(chuàng)面滲血 ,減輕炎癥反應(yīng)和水腫 ,行及時有效的功能鍛煉 ,這些措施是應(yīng)用任何阻隔物所不能替代的。,早期活動,早期活動的作用及對肌腱愈合的影響: 肌腱內(nèi)源性愈合理論提出后，肌腱損傷術(shù)后的治療原則發(fā)生了改變，提倡術(shù)后早期活動和鍛煉，Verden等提出早期修復(fù)和術(shù)后早期鍛煉的觀點。Celberman(1981)研究表明早期控制性活動能夠促進肌腱的內(nèi)源性愈合，減輕粘連。 早期功能鍛煉有利于肌腱愈合，因為早期功能鍛煉可以促進腱外膜細胞增生及合成膠原蛋白的能力，使膠原纖維的排列變得更有條理，減少肌腱粘連，新生的肌腱組織因活動所產(chǎn)生的張力而變得更堅韌，改善肌腱修復(fù)后的功能結(jié)果。,康復(fù)治療分期,制動期：一般為手術(shù)后前三星期。在手術(shù)后二至三天，敷料及石膏便可拆去，運用矯形器將手及手腕放于適當位置：手腕關(guān)節(jié)屈曲30度，掌指關(guān)節(jié)屈曲70度。矯形器需全日穿帶。帶上矯形器后，可開始早期進行被動或主動活動。 主動活動期：手術(shù)后第四至六星期，矯形器可改為腕固定矯形器