.,第十章心血管系統(tǒng)疾病,廣州中醫(yī)藥大學(xué)病理教研室何彥麗,.,心血管系統(tǒng)的組成與功能,組成：心臟、動(dòng)脈、微循環(huán)、靜脈。功能：正常的血液循環(huán)是保證機(jī)體新陳代謝順利進(jìn)行、維持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定的基本條件。,動(dòng)脈,靜脈,微循環(huán),心臟,.,Contents本章介紹的內(nèi)容,第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化（Atherosclerosis）第二節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥和冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病（Coronaryheartdisease）第三節(jié)高血壓?。℉ypertension）第四節(jié)風(fēng)濕?。≧heumatism）第五節(jié)感染性心內(nèi)膜炎（infectiveendocarditis）第六節(jié)心肌炎和心肌病（myocarditis）第七節(jié)心力衰竭（heartfailure）,.,第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化Atherosclerosis,概述病因和發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素發(fā)病機(jī)制,病理變化基本病變繼發(fā)性病變主要?jiǎng)用}病變及影響,.,概述：是發(fā)生在大、中型動(dòng)脈血管壁的一種疾病。主要病變特點(diǎn)為血中脂質(zhì)沉積在動(dòng)脈內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜灶性纖維性增厚及其深部成分壞死、崩解，形成粥樣物質(zhì)，從而引起動(dòng)脈壁變硬，管腔狹窄。臨床上常導(dǎo)致心、腦等重要臟器缺血的癥狀。動(dòng)脈硬化：泛指動(dòng)脈血管壁增厚、變硬、失去彈性的一種疾病細(xì)動(dòng)脈硬化包括動(dòng)脈中層鈣化動(dòng)脈粥樣硬化癥,.,一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）危險(xiǎn)因素：1、高脂血癥LDL（低密度脂蛋白）：含膽固醇最高，且分子較小，易于進(jìn)入內(nèi)膜。VLDL（極低密度脂蛋白）：可轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)DL。HDL（高密度脂蛋白）：含有使膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)的載體，可促使膽固醇從肝外（包括血管壁）轉(zhuǎn)運(yùn)入肝內(nèi)并被降解及排泄。,.,2、高血壓血壓血流沖擊力強(qiáng)內(nèi)皮損傷、通透性脂蛋白易于進(jìn)入血管中膜致密化,脂蛋白移出受阻脂蛋白動(dòng)脈內(nèi)膜沉積3、吸煙缺氧內(nèi)皮損傷內(nèi)膜通透性CO刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放生長(zhǎng)因子，誘導(dǎo)動(dòng)脈中膜的平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜移行、增生，從而參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。,.,4、糖尿病和高胰島素血癥5、其他危險(xiǎn)因素（1）內(nèi)分泌因素雌激素、甲狀腺素減少動(dòng)脈粥樣硬化（2）遺傳因素家族性高膽固醇血癥、家族性脂蛋白脂酶缺乏癥動(dòng)脈粥樣硬化癥發(fā)病率（3）年齡AS的檢出率和病變程度隨年齡的增長(zhǎng)而增加。,.,發(fā)病機(jī)制：1、脂源性學(xué)說：血脂升高內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和通透性增高ox-LDL，促成單核細(xì)胞在血管內(nèi)皮聚集并轉(zhuǎn)變成泡沫細(xì)胞2、損傷應(yīng)答學(xué)說：機(jī)械性、生物性、化學(xué)性內(nèi)皮損傷脫落促使脂質(zhì)在內(nèi)膜沉積、血小板粘附聚集產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子刺激中膜平滑肌進(jìn)入內(nèi)膜增殖并分泌基質(zhì)斑塊形成。,.,3、炎癥學(xué)說：,4、平滑肌致突變學(xué)說：平滑肌細(xì)胞脂質(zhì)刺激生長(zhǎng)因子平滑肌細(xì)胞增生、游走、表型轉(zhuǎn)變（收縮型轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣尚停┐俪砂邏K的形成和硬化,泡沫細(xì)胞產(chǎn)生早期病變形成,.,附：現(xiàn)將有關(guān)機(jī)制歸納簡(jiǎn)述如下：血漿LDL、VLDL脂質(zhì)等的升高，提供了浸潤(rùn)動(dòng)脈壁的脂質(zhì)來源。各種有害因素?fù)p傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致內(nèi)膜通透性增高，脂質(zhì)進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜并沉積，產(chǎn)生氧化型LDL(OX-LDL)。在一些趨化因子的作用下，血液中的單核細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)膜，通過其表面的受體攝取OX-LDL，形成巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞。由于大量泡沫細(xì)胞聚集，故在局部形成脂紋。,.,在生長(zhǎng)因子等的作用下，內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞增生，中膜平滑肌發(fā)生表型轉(zhuǎn)變，遷移并增生；平滑肌細(xì)胞通過其表面的LDL受體攝取LDL、VLDL等脂蛋白，形成肌源性泡沫細(xì)胞；平滑肌細(xì)胞還可合成分泌細(xì)胞外基質(zhì)。上述變化可形成內(nèi)膜的纖維斑塊。由于OX-LDL具有細(xì)胞毒作用，使泡沫細(xì)胞壞死崩解并釋放溶酶體酶使其他細(xì)胞壞死崩解。脂質(zhì)和壞死物質(zhì)混合形成粥樣物，從而出現(xiàn)粥樣斑塊。,.,動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生及泡沫細(xì)胞形成模式圖,SMC,VEC,SMC,泡沫細(xì)胞,.,二、病理變化累及彈力型動(dòng)脈（大動(dòng)脈）、彈力肌性動(dòng)脈（中動(dòng)脈：冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈）（一）基本病變脂紋脂斑期分三期纖維斑塊期粥樣斑塊期,.,1、脂紋及脂斑期：肉眼：動(dòng)脈內(nèi)膜面可見黃色條紋（脂紋）或斑點(diǎn)（脂斑），平坦或微隆起。,.,鏡下：病灶處有大量泡沫細(xì)胞聚集及脂類物質(zhì)和基質(zhì)的沉積。,.,泡沫細(xì)胞的來源,血液中的單核細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)膜，巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞。內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞增生，中膜平滑肌遷移至內(nèi)膜并增生、攝取LDL、VLDL等脂蛋白，形成肌源性泡沫細(xì)胞。,.,2、纖維斑塊期：肉眼：內(nèi)膜面散在不規(guī)則形隆起的斑塊，初為灰黃色，后因斑塊表層膠原纖維的增生及玻璃樣變而呈瓷白色。,在腹主動(dòng)脈后壁血管開中處可見瓷白色隆起、表面光滑的斑塊。部分區(qū)域病變已進(jìn)入粥樣斑塊期,.,鏡下：斑塊表面為膠原纖維、平滑肌細(xì)胞、少量彈性纖維及蛋白聚集形成的纖維帽，其下為泡沫細(xì)胞及細(xì)胞外脂質(zhì)和炎細(xì)胞。,病灶表面膠原纖維增多并有玻璃樣變（左上角），其下方有泡沫細(xì)胞，淋巴細(xì)胞和平滑肌纖維,.,3、粥樣斑塊期：肉眼：內(nèi)膜面見灰黃色斑塊，既向內(nèi)膜表面隆起，又向深部壓迫中膜。切面見纖維帽下方有較多量黃色粥糜樣物。鏡下：典型的粥樣斑塊病灶表層為纖維帽，深部為粉紅色壞死崩解物，其中含膽固醇結(jié)晶（呈針形裂隙）。底部和邊緣有肉芽組織、少量泡沫細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。中膜平滑肌萎縮變薄。,.,類似“膽固醇裂縫”樣的脂質(zhì)物質(zhì)。,.,（二）粥樣斑塊的繼發(fā)性變化：斑塊內(nèi)出血斑塊破裂血栓形成鈣化動(dòng)脈瘤形成,主動(dòng)脈硬化癥,嚴(yán)重的主動(dòng)脈粥樣硬化，可見出血、潰瘍形成和鈣化等繼發(fā)性改變,.,斑塊內(nèi)鈣鹽沉積發(fā)生鈣化,.,（三）主要?jiǎng)用}病變及影響1、主動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位：主動(dòng)脈后壁及分支開口處。嚴(yán)重程度：腹主胸主主動(dòng)脈弓升主病理變化：肉眼：內(nèi)膜出現(xiàn)散在分布的斑塊狀突起，多在后壁及分支開口處，腹主動(dòng)脈最嚴(yán)重。后果：動(dòng)脈瘤破裂死亡。,.,2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化-冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病3、頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈粥樣硬化病變常累及頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和Willis環(huán)?？梢鸢V呆、腦梗塞、腦出血等。4、腎動(dòng)脈粥樣硬化5、四肢動(dòng)脈粥樣硬化,基底動(dòng)脈環(huán)及分支粥樣硬化,.,第二節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥和冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病病因和發(fā)病機(jī)制病變類型心絞痛心肌纖維化心肌梗死冠狀動(dòng)脈性猝死,.,一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥好發(fā)部位：左冠狀動(dòng)脈前降支，其次為右冠狀動(dòng)脈主干和左冠狀動(dòng)脈旋支或左主干、后降支。特點(diǎn)：斑塊多位于心壁側(cè)，呈半圓型，冠狀動(dòng)脈管腔呈偏心性狹窄。,.,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)血栓形成左前降支粥樣斑塊，累及動(dòng)脈壁四周，斑塊底部粥樣物中含有大量膽固醇結(jié)晶；管腔狹窄并有血栓阻塞,.,二、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟?。ü谛牟。?因冠狀動(dòng)脈狹窄所致心肌缺血引起的心臟病。（一）病因及發(fā)病機(jī)制1、冠狀動(dòng)脈供血不足2、心肌耗氧量劇增,.,（二）病變類型,、心絞痛由于冠狀動(dòng)脈供血不足或心肌耗氧量劇增導(dǎo)致的心臟急性暫時(shí)性缺血、缺氧所致的以胸痛為特點(diǎn)的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性胸骨后部的壓榨或緊縮性疼痛，可向心前區(qū)及左上肢放射持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。機(jī)制：心肌缺氧酸性代謝產(chǎn)物、生物活性物質(zhì)刺激心肌內(nèi)交感神經(jīng)末梢15胸交感神經(jīng)節(jié)5脊髓段大腦誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、寒冷等,.,2、心肌纖維化-心肌長(zhǎng)期緩慢的缺血、缺氧導(dǎo)致的心肌細(xì)胞萎縮或肥大、間質(zhì)纖維組織增生，廣泛多灶性的心肌纖維化。病理變化：心臟增大、心腔擴(kuò)張，并見多灶性白色纖維條塊，心內(nèi)膜增厚，失去光澤。后果：心力衰竭、心律失常。,.,3、心肌梗死由于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重持續(xù)性供血中斷，引起一定范圍的心肌缺血性壞死。臨床上有劇烈而持續(xù)的胸骨后疼痛，休息及含化藥物不能使其緩解。（1）類型心內(nèi)膜下心肌梗死-梗死僅限于心室壁內(nèi)側(cè)1/3的心肌，多為廣泛性、小灶性壞死。病變不局限于某一冠脈分支的供血區(qū)。透壁性心肌梗死-心壁全層（95%），梗死部位與閉塞的冠脈分支供血區(qū)一致。好發(fā)部位：在左室前壁、心尖部及室間隔前2/3，次為左室后壁、室間隔后1/3及右心室大部。,.,（2）：病理變化肉眼與鏡下改變：6h：壞死灶呈蒼白色8-9h：淡黃色，光鏡下呈凝固性壞死改變4d：梗死灶邊緣明顯充血，出血帶，光鏡下則見充血，出血帶中較多嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。7d：梗死灶邊緣出現(xiàn)肉芽組織。2-8w：梗死灶機(jī)化最終形成瘢痕組織。,.,心肌梗死,梗死灶不規(guī)則，出現(xiàn)充血、出血帶（褐色）,心臟室間隔膜被分成幾部分預(yù)示大面積的心肌梗死。,此橫切面呈現(xiàn)出左室前壁和膈面大面積的心肌梗死,.,（3）生化改變心肌缺血30min，心肌細(xì)胞內(nèi)糖原消失；心肌細(xì)胞壞死后，細(xì)胞內(nèi)的GOT、GPT、CPK及LDH等釋放入血，引起血中相應(yīng)酶濃度升高，尤以CPK的參考意義較大。,.,（4）合并癥及后果心力衰竭（最常見的死亡原因）心源性休克心律失常室壁瘤形成附壁血栓形成心臟破裂（梗死后4-7天最多見）急性心包炎,.,4、冠狀動(dòng)脈性猝死-冠心病引起的猝死。冠脈本身有病變（狹窄）的基礎(chǔ)上同時(shí)伴有誘因，造成心肌嚴(yán)重缺血，在癥狀發(fā)作數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。,.,復(fù)習(xí)思考題,名詞解釋：動(dòng)脈粥樣硬化癥、冠心病、心絞痛、心肌梗死。簡(jiǎn)述動(dòng)脈粥樣硬化的病變分期、基本的病理變化、繼發(fā)改變。簡(jiǎn)述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位、臨床病理類型，病變特點(diǎn)。,.,第三節(jié)高血壓病概念：是一種原因未明的以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)的全身性、獨(dú)立性疾病，又稱為原發(fā)性高血壓。診斷標(biāo)準(zhǔn)：成年人在休息、安靜狀況下，收縮壓140mmHg(18.4kPa)和（或）舒張壓90mmHg(12.0kPa)。高血壓病主要累及全身細(xì)、小動(dòng)脈，造成全身細(xì)小動(dòng)脈硬化。晚期常引起心、腦、腎等重要器官的病變及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。,.,原發(fā)性高血壓（高血壓病）：原因不明高血壓繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）：急、慢性腎炎等,病因和發(fā)病機(jī)制,原發(fā)性高血壓的類型和病理變化,.,一、病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病因素：1、遺傳因素2、職業(yè)與環(huán)境因素3、其他因素,.,（二）發(fā)病機(jī)制：1、功能性血管收縮長(zhǎng)期精神過度緊張腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活2、水、鈉潴留3、結(jié)構(gòu)性血管肥厚：平滑肌細(xì)胞的增生肥大,.,遺傳、環(huán)境因素,大腦皮層功能紊亂,交感-腎上腺髓質(zhì)+腎素-血管緊張素+,平滑肌信號(hào)缺陷血管收縮因子,平滑肌增生肥大,攝鹽增加利Na+自穩(wěn)功能降低,Na+水潴留,血容量,心輸出量,醛固酮,血管收縮,管腔狹窄,血管壁增厚,自動(dòng)調(diào)節(jié),外周阻力,高血壓,.,二、類型和病理變化,類型：機(jī)能紊亂期緩進(jìn)型高血壓動(dòng)脈病變期內(nèi)臟病變期急進(jìn)型高血壓,.,（一）緩進(jìn)型高血壓病多見、病程長(zhǎng)，進(jìn)展慢。按病程進(jìn)展分為三期：1、機(jī)能紊亂期：病變：全身細(xì)小動(dòng)脈間歇性痙攣，伴有高級(jí)神經(jīng)功能失調(diào)，血管無器質(zhì)性改變臨床表現(xiàn)：血壓呈波動(dòng)狀態(tài)，血壓升高時(shí)患者有頭痛、頭暈、失眠、情緒不穩(wěn)定。,.,2、動(dòng)脈病變期：全身動(dòng)脈器質(zhì)性病變,（1）細(xì)動(dòng)脈硬化主要表現(xiàn)為細(xì)動(dòng)脈管壁玻璃樣變，導(dǎo)致管壁增厚、變硬，管腔狹小。光鏡下：細(xì)動(dòng)脈管壁增厚玻璃樣變性，HE染色呈無結(jié)構(gòu)的均質(zhì)狀紅染物質(zhì)，管腔狹窄，甚至閉塞。機(jī)理：動(dòng)脈痙攣管壁缺氧內(nèi)膜通透性血漿蛋白浸潤(rùn)內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞合成細(xì)胞外基質(zhì)增多平滑肌細(xì)胞凋亡，結(jié)構(gòu)消失。,.,（2）小動(dòng)脈硬化主要累及肌型小動(dòng)脈。光鏡所見：內(nèi)膜小動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄。中膜,.,3、內(nèi)臟病變期：（1）心臟病變血壓左心室向心性肥大肌源性擴(kuò)張心力衰竭,原發(fā)性高血壓左心室向心性肥大心臟橫斷面示左心室壁肥厚，乳頭肌顯著增粗,晚期,代償失調(diào),代償,離心性肥大,.,（2）腎臟病變（原發(fā)性細(xì)顆粒固縮腎）肉眼：雙腎縮小，重量減輕、質(zhì)地變硬，表面呈均勻彌漫細(xì)顆粒狀。切面皮質(zhì)變薄，皮、髓界限不清。,.,鏡下：入球動(dòng)脈玻璃樣變，腎小球纖維化及玻璃樣變，殘存的腎小球和腎小管代償性肥大和擴(kuò)張,原發(fā)性高血壓之腎,.,高血壓病之晚期,.,（3）腦病變1）腦出血為高血壓病最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。常見部位：基底節(jié)、內(nèi)囊。出血區(qū)腦組織被破壞，腦軟化，形成囊腔?；驹颍浩屏研猿鲅盒硬化變脆破裂出血;動(dòng)脈瘤破裂出血;基底節(jié)、內(nèi)囊處供血血管：豆紋動(dòng)脈破裂出血。臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)為驟然昏迷、呼吸加深加快、脈搏加快、瞳孔反射與角膜反射消失、肢體癱瘓等。,.,高血壓的腦出血大腦右側(cè)內(nèi)囊出血并破入側(cè)腦室,.,2）腦水腫機(jī)制：腦細(xì)A病變，局部缺血，cap通透性升高腦水腫嚴(yán)重