1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南解析_Microsoft_Word_文檔NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南解析NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南解析       隨著美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）2011版非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）臨床實(shí)踐指南（簡(jiǎn)稱(chēng)指南）的發(fā)布，中國(guó)專(zhuān)家組也在今年4月召開(kāi)的第4屆NCCN亞洲學(xué)術(shù)會(huì)議上對(duì)指南（中國(guó)版）進(jìn)行了討論和修訂，兩者連同我國(guó)衛(wèi)生部近日推出的肺癌規(guī)范化診治指南（簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)范）成為目前國(guó)內(nèi)肺癌診治的指導(dǎo)指

2、南。本文就英文版指南的更新內(nèi)容及其與指南（中國(guó)版）和規(guī)范的異同作一簡(jiǎn)要介紹。指南（英文版）更新內(nèi)容      肺癌預(yù)防       新版指南指出，約85%90%的肺癌是由直接或間接吸煙引起，長(zhǎng)期吸煙易導(dǎo)致第二原發(fā)癌、治療并發(fā)癥、藥物相互作用、其他吸煙相關(guān)疾病、生活質(zhì)量下降及生存期縮短。       因此，新版指南加強(qiáng)了戒煙的推薦力度，將“建議戒煙”修訂為“戒煙勸告、輔導(dǎo)以及藥物治療”。       預(yù)測(cè)和預(yù)后分子標(biāo)志物   

3、   繼表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、RNA核苷酸還原酶1（RRM1）、切除修復(fù)交叉互補(bǔ)組1 （ ERCC1）及KRAS后，EML4-ALK作為新的分子生物標(biāo)志物越來(lái)越受到關(guān)注，新版指南也將其納入。在美國(guó)人群中，EML4-ALK融合基因的發(fā)生率為2%7%，而在中國(guó)約為16%。       攜帶EML4-ALK融合基因的NSCLC患者對(duì)EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKI）耐藥，而這兩種突變的高發(fā)人群均為腺癌、不吸煙或輕度吸煙者，且這兩種基因突變相互排斥。因此，在上述高發(fā)人群中進(jìn)行EML4-ALK突變的檢測(cè)尤為重要。但新版指南并未推薦標(biāo)準(zhǔn)

4、的EML4-ALK突變檢測(cè)方法。        目前，crizotinib是針對(duì)EML4-ALK的靶向治療新藥，其是ALK和生長(zhǎng)因子受體蛋白（MET）的TKI，crizotinib對(duì)EML4-ALK突變型晚期NSCLC患者的疾病控制率可達(dá)90%。該藥目前尚處在臨床試驗(yàn)階段，其應(yīng)用前景值得期待，EML4-ALK也有望成為繼EGFR后另一種有明確療效預(yù)測(cè)作用的分子標(biāo)志物。        早期NSCLC治療        對(duì)于早期NSCLC（、期），根治性手術(shù)±輔助化療仍

5、是標(biāo)準(zhǔn)的治療模式，新版指南并未過(guò)多改動(dòng)，主要更新點(diǎn)有以下兩方面。        根治性手術(shù)的淋巴結(jié)切除范圍 根據(jù)ACOSOG Z0030研究的結(jié)果，早期NSCLC患者行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)或系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)的預(yù)后相當(dāng)，且前者并未增加合并癥的發(fā)生率。最近的研究數(shù)據(jù)顯示，若行縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)，則須進(jìn)行規(guī)范的系統(tǒng)性采樣，即每站均須切除至少一個(gè)淋巴結(jié)。對(duì)于右側(cè)肺癌，應(yīng)對(duì)2R、4R、7、8、9組縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行切除；而對(duì)于左側(cè)肺癌，則須切除4L、5、6、7、8、9組縱隔淋巴結(jié)。       B期高危人群的定義 對(duì)于切緣陰性的

6、B期患者，新版指南指出，具備分化差（包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、血管受侵、楔形切除、腫瘤直徑4 cm、臟層胸膜受累及Nx這些高危因素者可選輔助化療（2B類(lèi)推薦）。       局部晚期NSCLC治療       對(duì)于局部晚期NSCLC（期），多學(xué)科綜合治療是推薦的治療模式。對(duì)于手術(shù)可切除患者，手術(shù)+輔助化療、新輔助化療或同步放化療+手術(shù)是認(rèn)同的治療方式；對(duì)于手術(shù)不可切除患者，同步放化療是首選治療方法。指南認(rèn)為同步放化療是首選的新輔助手段，且新版指南推薦同步放化療后進(jìn)行鞏固化療（2A類(lèi)推薦）。    &#

7、160;  由于N2陽(yáng)性的患者具有明顯的異質(zhì)性，新版指南對(duì)這部分患者進(jìn)行了較為詳細(xì)的闡述。一般來(lái)說(shuō)包括兩大類(lèi)： 術(shù)前N2淋巴結(jié)評(píng)價(jià)為陰性，但術(shù)后證實(shí)為陽(yáng)性者；術(shù)前已病理證實(shí)N2陽(yáng)性者。針對(duì)前者的治療模式往往是根治性手術(shù)+輔助治療，而后者則采用誘導(dǎo)放化療聯(lián)合化療±手術(shù)的治療策略。雖然對(duì)手術(shù)在N2期患者中的作用存在爭(zhēng)議，但專(zhuān)家組認(rèn)為，目前的研究并未充分考慮到N2陽(yáng)性患者的異質(zhì)性及可能的手術(shù)獲益。        新版指南對(duì)手術(shù)在N2人群中的作用進(jìn)行了以下三方面的單獨(dú)闡述。        1. 對(duì)于N2

8、的評(píng)估，建議在初始治療前進(jìn)行影像學(xué)和病理學(xué)評(píng)估，盡可能采用縱隔鏡進(jìn)行病理學(xué)證實(shí)，支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢（EBUS）±超聲（BUS）可作為分期的補(bǔ)充，但不能代替胸腔鏡檢查。如果明確為N2陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診決定治療方案。        2. 術(shù)前新輔助放化療或化療均是新版指南推薦的治療模式。專(zhuān)家組認(rèn)為，患者接受新輔助放化療+手術(shù)或新輔助化療+手術(shù)+術(shù)后放療后總生存期類(lèi)似，雖然新輔助放化療有效率高，但不良反應(yīng)也較大。另外，新版指南指出，新輔助放化療后中期評(píng)估的時(shí)間間隔不應(yīng)1周.       3. 對(duì)于新輔

9、助治療的療效評(píng)估，新版指南推薦再行縱隔鏡檢查，但考慮到難度較大，也可行相應(yīng)淋巴結(jié)的EBUS±BUS檢查。       雖然新版指南對(duì)N2期患者的診治進(jìn)行了上述推薦，但同時(shí)也指出，新版指南也指出，即使在美國(guó)，也僅有部分中心采用指南所推薦的診治模式。90.5%的中心對(duì)僅有1個(gè)直徑3 cm的N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者首選手術(shù)治療，而僅有47.6%的中心對(duì)2個(gè)N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者進(jìn)行手術(shù)。雖然指南認(rèn)為EBUS±BUS不能代替胸腔鏡檢查，但卻有80%的中心采用EBUS±BUS進(jìn)行縱隔分期。       總體而

10、言，54.8%的中心選擇新輔助治療+手術(shù)模式；而僅有40.5%的中心在新輔助治療后進(jìn)行病理學(xué)評(píng)估。國(guó)內(nèi)也存在類(lèi)似的情況，因此，建立高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及進(jìn)一步規(guī)范各中心診療模式是亟待解決的問(wèn)題。       晚期NSCLC治療       由于EGFR突變?cè)诜西[癌中的發(fā)生率3.6%，因此，指南專(zhuān)家組認(rèn)為這不足以支持對(duì)鱗癌患者行常規(guī)的EGFR突變檢測(cè)，其一線治療仍選擇以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合方案±貝伐珠單抗或西妥昔單抗。       對(duì)于非鱗癌患者，新版指南則推薦進(jìn)行常規(guī)

11、的EGFR突變檢測(cè)，陽(yáng)性者接受厄洛替尼治療。另外，基于BR.21研究的結(jié)果，對(duì)體能狀況（PS）評(píng)分為3或4的EGFR突變者，推薦一線予以厄洛替尼或吉非替尼治療。       新版指南對(duì)局部治療的推薦更積極，推薦了2種孤立腦轉(zhuǎn)移患者的局部治療模式：手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶序貫全腦放療（WBRT）；立體定向放射手術(shù)（SRS）。同時(shí)，將對(duì)孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移患者的局部干預(yù)由3類(lèi)推薦改為2B類(lèi)。但對(duì)是否能手術(shù)切除原發(fā)灶并未嚴(yán)格要求。      指南（中國(guó)版）解讀       肺癌預(yù)防 中國(guó)版指南指出，在中國(guó)

12、進(jìn)行戒煙的輔導(dǎo)和藥物治療難度較大。       B期高危人群定義 中國(guó)版指南認(rèn)為，切緣1 cm應(yīng)作為B期患者高危因素之一，但應(yīng)指出，這些高危因素的獲取并無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。       局部晚期NSCLC治療 中國(guó)版指南對(duì)同步放化療后鞏固化療的推薦持謹(jǐn)慎態(tài)度。       晚期NSCLC治療 對(duì)于非鱗癌患者，鑒于吉非替尼對(duì)亞洲人群的獲益，中國(guó)版指南也推薦其作為EGFR突變?nèi)巳旱囊痪€治療藥物。國(guó)內(nèi)專(zhuān)家認(rèn)為，對(duì)孤立的無(wú)癥狀腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者進(jìn)行局部干預(yù)的前提為肺原發(fā)灶是N0期且可切除。      規(guī)范解讀       早期NSCLC治療 對(duì)右側(cè)肺癌行縱隔淋巴結(jié)清掃時(shí)，建議對(duì)3A和3P組淋巴結(jié)同時(shí)進(jìn)行清掃，左側(cè)肺癌淋巴結(jié)清掃與新版指南類(lèi)似。       局部晚期NSCLC治療 規(guī)范僅推薦術(shù)前新輔助化療，而并未提出首選同步放化療，因?yàn)槠洳涣挤磻?yīng)較大，且手術(shù)難度較高，國(guó)內(nèi)實(shí)施率低。規(guī)范并未推薦同步放化療后進(jìn)行鞏固化療。       晚期NSCLC治