1、消化道出血分析消化道出血(ch xi)Gastrointestinal bleeding浙江大學(xué)附屬(fsh)邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué) 李利第一頁，共八十頁。消化道出血分析一、概一、概 述述n根據(jù)國外的大宗(dzng)病例統(tǒng)計資料，上消化道出血的發(fā)病率約為每年40150人次10萬人，而因急性下消化道出血住院者為每年2027人次/10萬人，越是老年人發(fā)病率越高，如 8089歲年齡組發(fā)病率約為2029歲年齡組的200倍。 第二頁，共八十頁。消化道出血分析一、概一、概 述述消化道出血的分類是解決臨床實際問題為原則的.n當(dāng)判斷出血部位時，臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。n當(dāng)了解出血

2、性質(zhì)時，則把出血按急慢性分類。為了(wi le)便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。 第三頁，共八十頁。消化道出血分析急性(jxng)上消化道出血Acute upper gastrointestinal bleeding中國醫(yī)師協(xié)會(xihu)急診醫(yī)師分會第四頁，共八十頁。消化道出血分析概概 念念n急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管(shgun)、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。第五頁，共八十頁。消化道出血分析三、病因與發(fā)病三、病因與發(fā)病(

3、f bng)機(jī)制機(jī)制n胃十二指腸潰瘍n門脈高壓癥n應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎n胃癌n膽道出血n其他少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺(yxin)疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。第六頁，共八十頁。消化道出血分析良性良性(lin xn)胃潰瘍胃潰瘍第七頁，共八十頁。消化道出血分析中度中度(zhn d)食管靜脈曲張（紅色征）食管靜脈曲張（紅色征）第八頁，共八十頁。消化道出血分析胃體潰瘍胃體潰瘍(kuyng)(kuyng)型癌型癌(Borrmann Type (Borrmann Type II)II)第九頁，共八十頁。消化道出血分析食管炎食管炎第十頁，共八十

4、頁。消化道出血分析Mallory-Weiss tear第十一頁，共八十頁。消化道出血分析臨床表現(xiàn)n典型(dinxng)的臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。第十二頁，共八十頁。消化道出血分析嘔血上消化道出血(ch xi)的特征性癥狀n上消化道出血不一定都有嘔血，通常幽門(yumn)以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。n嘔吐物多為棕褐色呈咖啡渣樣；但如出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時間短，嘔吐物可呈鮮紅或有血凝塊。第十三頁，共八十頁。消化道出血分析n嘔血嘔血(u xu)與咯血鑒別與咯血鑒別(distinguish) 鑒別項目鑒別項目 嘔血嘔血hematemesis 咯血咯血hemoptys

5、is 病病 史史 消化性潰瘍、肝硬化消化性潰瘍、肝硬化 肺結(jié)核，支氣肺結(jié)核，支氣 管擴(kuò)張管擴(kuò)張 急性胃粘膜病變、胃癌急性胃粘膜病變、胃癌 肺癌，風(fēng)心病二尖瓣狹窄肺癌，風(fēng)心病二尖瓣狹窄 出血前癥狀出血前癥狀 上腹不適、惡心、嘔吐上腹不適、惡心、嘔吐 喉癢、胸悶、咳嗽喉癢、胸悶、咳嗽 出血方式出血方式 嘔出，可為噴射性嘔出，可為噴射性 咯出咯出 血的顏色血的顏色 棕黑色或暗紅色有時鮮紅色棕黑色或暗紅色有時鮮紅色 鮮紅色鮮紅色 血的混合物血的混合物 食物殘渣，胃液食物殘渣，胃液 泡沫、痰泡沫、痰PH反應(yīng)反應(yīng) 酸性酸性 堿性堿性 柏油樣便柏油樣便 有，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)天有，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)天 無（

6、咽下時有）無（咽下時有）出血后痰的性狀出血后痰的性狀 無痰無痰 痰中帶血痰中帶血 第十四頁，共八十頁。消化道出血分析黑便或便血(bin xi)n上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。n黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時間長短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；n出血量大、速度快、腸蠕動亢進(jìn)時糞便(fnbin)可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。第十五頁，共八十頁。消化道出血分析失血性周圍(zhuwi)循環(huán)衰竭n出血(ch xi)量大、出血(ch xi)速度快時，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變。n少數(shù)患者就診時僅有低血容量性

7、周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。第十六頁，共八十頁。消化道出血分析其他(qt)臨床表現(xiàn)第十七頁，共八十頁。消化道出血分析貧血(pnxu)和血常規(guī)變化n急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化(binhu)。n上消化道大量出血25 小時，白細(xì)胞計數(shù)升高達(dá)(1020)10 /，止血后23 天可恢復(fù)正常。但肝硬化患者如同時有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計數(shù)可不增高。第十八頁，共八十頁。消化道出血分析發(fā)熱(f r)n上消化道大量出血后，多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)(chxin)低熱，持續(xù)數(shù)日至一星期。n發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周

8、圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。第十九頁，共八十頁。消化道出血分析氮質(zhì)血癥n上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。n常于出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，2448 小時可達(dá)高峰，34 天后降至正常。n若活動性出血已停止，且血容量已基本(jbn)糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭。第二十頁，共八十頁。消化道出血分析初步(chb)診斷n患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本(jbn)成立。n需要注意的是，應(yīng)

9、當(dāng)除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血）引起的糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。第二十一頁，共八十頁。消化道出血分析緊急(jnj)處理第二十二頁，共八十頁。消化道出血分析1.嚴(yán)密(ynm)監(jiān)測出血征象n記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和量。n定期復(fù)查血細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮等。n觀察意識狀態(tài)、血壓、脈搏(mib)、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管。n危重大出血者必要時進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和

10、呼吸監(jiān)護(hù)。第二十三頁，共八十頁。消化道出血分析2.備血、建立(jinl)靜脈通道n危重大出血和老年患者應(yīng)建立(jinl)中心靜脈通道，便于快速補(bǔ)液輸血。第二十四頁，共八十頁。消化道出血分析3.快速補(bǔ)液、輸血糾正(jizhng)休克n通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過30mmHg；血紅蛋白低于70g/L，紅細(xì)胞壓積低于25%；心率增快，超過120次min。n病情危重、緊急時，輸液、輸血同時進(jìn)行。不宜單獨輸血而不輸液。對肝硬化或急性胃黏膜損害(snhi)的患者，盡可能采用新鮮血。第二十五頁，共八十頁。消化道出血分析n對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止

11、輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。n血容量(rngling)充足的指征：收縮壓90120mmHg ；脈搏40mL/h、血Na0.5ml/min，可顯示向小腸腔內(nèi)的出血；可鑒別無活動性出血的血管發(fā)育異?；騽用}瘤可進(jìn)行介入性治療，但有一定并發(fā)癥的風(fēng)險腹部計算機(jī)斷層攝影術(shù)腹部二維成像可鑒別較大的新生物或非特異性的炎性改變，但不能判斷出血灶第五十一頁，共八十頁。消化道出血分析治療(zhlio)n明確定位及病因(bngyn)作出相應(yīng)的治療第五十二頁，共八十頁。消化道出血分析大便(dbin)隱血試驗(FOB)指南 NHS（英國(yn u)國

12、家醫(yī)療服務(wù)體系）編寫 第五十三頁，共八十頁。消化道出血分析n糞便隱血(ynxu)試驗常用的方法為愈創(chuàng)木法，檢測糞便中的血紅蛋白及其產(chǎn)物；n試驗很靈敏，每日出血量5毫升時即可出現(xiàn)陽性反應(yīng)；n應(yīng)強(qiáng)調(diào)反復(fù)多次進(jìn)行糞便隱血試驗的檢查，因多次測定可使結(jié)果更為可靠，而且糞便隱血持續(xù)陽性與偶而一二次陽性的意義是完全不同的。 第五十四頁，共八十頁。消化道出血分析FOB的程序(chngx)涂抹少量大便標(biāo)本于玻片上；將試劑置于玻片上的標(biāo)本中，標(biāo)本變色則表明大便潛血陽性(yngxng)。n由于胃腸道是間歇性出血，為了防止漏診，在一段時間內(nèi)(幾天中)需常規(guī)做FOB 23次。第五十五頁，共八十頁。消化道出血分析注意事項

13、： n病人(bngrn)取第一次標(biāo)本前的4 d內(nèi)及整個檢測期間應(yīng)注意的問題第五十六頁，共八十頁。消化道出血分析n(1)避免進(jìn)食紅色的肉和血制品(如黑色布丁(bdng)、肝、腎)及黑色的魚肉(如鯊魚、金槍魚、沙丁魚等)；n(2)避免進(jìn)食西紅柿、花菜、甜瓜、香蕉，黃豆等；n(3)避免飲酒和藥物服用，如阿司匹林或其它非激素類抗炎藥物、維生素c、含鐵劑等； n(4)避免過于粗糙的食物刺激潰瘍部出血；第五十七頁，共八十頁。消化道出血分析n (5)如果病人在腹瀉期和月經(jīng)期，或最近有鼻、咽喉出血(ch xi)者應(yīng)暫停試驗；n(6)FOB試驗準(zhǔn)確與否與過氧化酶有很大的關(guān)系，由于食物中的過氧化酶可致FOB假陽性

14、，因此，應(yīng)指導(dǎo)患者在檢查前4 d及檢查中要吃低過氧化酶的食物，還應(yīng)避免吃刺激消化道出血的藥物；n (7)病人對如何留取標(biāo)本有疑問時，應(yīng)及時咨詢醫(yī)生或護(hù)士。 第五十八頁，共八十頁。消化道出血分析留存(li cn)標(biāo)本(1)留取的標(biāo)本應(yīng)立即進(jìn)行檢查。標(biāo)本留取后，待檢時間越長，假陰性率越高。如標(biāo)本暫時不能檢測，最好放置于冰箱中保存，且不能超過12 h。(2)肛查時不宜留取大便做標(biāo)本，因為肛查時受傷部位的血液滲入大便標(biāo)本可能(knng)導(dǎo)致FOB假陽性。第五十九頁，共八十頁。消化道出血分析不明原因(yunyn)消化道出血的診治第六十頁，共八十頁。消化道出血分析n消化道出血是一種常見的癥狀, 大部分消化

15、道出血經(jīng)胃鏡或腸鏡檢查均能明確病因(bngyn), 但仍有近5% 的患者無法明確, 稱之為不明原因消化道出血( obscure gastrointestinal blooding, OGIB) , 即經(jīng)胃鏡和結(jié)腸鏡等常規(guī)檢查未能發(fā)現(xiàn)出血部位的間歇性或持續(xù)性消化道出血。第六十一頁，共八十頁。消化道出血分析n其病變部位主要位于小腸, 最常見的病因為血管畸形(jxng), 其他則可見于平滑肌瘤、淋巴瘤、Meckel 憩室和小腸Crohn 病等。第六十二頁，共八十頁。消化道出血分析OGIB 在臨床上分為兩種類型: n（1）隱性出血, 表現(xiàn)為反復(fù)的大便隱血試驗陽性和( 或) 缺鐵性貧血(pnxu)。n（

16、2）顯性出血, 表現(xiàn)為黑便或便血。第六十三頁，共八十頁。消化道出血分析檢查(jinch)方法n內(nèi)鏡檢查(jinch)第六十四頁，共八十頁。消化道出血分析1.重復(fù)(chngf)胃鏡、結(jié)腸鏡檢查n35% 75%的消化道出血患者可于首次胃鏡和( 或) 腸鏡檢查明確病因；n研究(ynji)表明，盡管OGIB 患者行膠囊內(nèi)鏡檢查前已行胃鏡、結(jié)腸鏡、消化道鋇餐等多項檢查， 但非小腸部位病變的漏診率仍有8%；n故多數(shù)專家推薦行小腸檢查前有必要重復(fù)胃鏡或結(jié)腸鏡檢查，以減少首次檢查的漏診率。第六十五頁，共八十頁。消化道出血分析2.探頭(tn tu)式小腸鏡檢查n探頭式小腸鏡于1977 年發(fā)明, 被用于OGIB

17、需行全小腸檢查的患者。其長度不一，最長可達(dá)400 cm, 一般鏡長約270 cm，鏡身纖細(xì)柔軟，由腸蠕動將其推進(jìn)小腸，檢查耗時約6 8 h，到達(dá)回腸末端成功率約80%，通過撤鏡方式觀察腸腔和黏膜(ninm)情況；n因無角度控制裝置, 須依靠壓腹調(diào)整視野方向，僅有40%70%的腸黏膜可能得到充分觀察，陽性檢出率為40% 50%，無活檢和治療作用； n常見的并發(fā)癥有鼻出血、腸穿孔等。第六十六頁，共八十頁。消化道出血分析3.雙氣囊推進(jìn)(tujn)式小腸鏡檢查n與傳統(tǒng)推進(jìn)(tujn)式小腸鏡相比, 其鏡身先端部和外套管各多了一個用于固定腸腔的氣囊, 以避免內(nèi)鏡的結(jié)襻。n操作者通過對氣囊交替充氣、放氣,

18、 滑行外套管和鉤拉等操作, 使鏡身緩慢、均勻推進(jìn)到深部小腸。可經(jīng)口或經(jīng)肛門進(jìn)入, 或兩種方法結(jié)合使用, 從而實現(xiàn)全小腸的檢查。第六十七頁，共八十頁。消化道出血分析n國外研究表明,雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡對整個小腸的完整檢查率高達(dá)86. 0%,小腸出血的診斷率為76. 0%, 并發(fā)癥發(fā)生率為1. 1%。提示該方法的診斷率可與膠囊內(nèi)鏡相媲美 。具有安全性較高、可控制鏡頭移動、有效選擇觀察病灶的視角、提供高質(zhì)量圖片、進(jìn)行活檢甚至治療等特點，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。n其主要缺點是依從性不如(br)膠囊內(nèi)鏡, 必要時需行二次操作, 費時費力。第六十八頁，共八十頁。消化道出血分析4.膠囊(jio nn)內(nèi)鏡檢查n

19、膠囊內(nèi)鏡是密閉的由具有生物適合性和抗消化液材料組成的塑料膠囊，大小為27 mm *11 mm, 每秒可捕捉2 幀圖像，電池可持續(xù)工作6 8 h，整個過程可獲取約50 000幀圖像資料。其圖像特點包括: 140視野、1：8 的放大率、1 30 mm 的視野深度、最小分辨率距離為0. 1 mm。n自膠囊內(nèi)鏡應(yīng)用于臨床以來, 多項研究提示其對小腸疾病的診斷具有顯著優(yōu)勢, 2005 年的國際膠囊內(nèi)鏡會議上達(dá)成(dchng)共識, 推薦將其作為檢查小腸黏膜病變的首選方式；第六十九頁，共八十頁。消化道出血分析n膠囊內(nèi)鏡的陽性檢出率高于單一進(jìn)鏡的雙氣囊推進(jìn)式小腸， 而且此檢查為非侵入性, 檢查過程中活動不受

20、限制，安全性高，更容易被患者所接受；n但此檢查尚存在單項費用高，不能隨意控制、不能取活檢和無治療作用等缺點，其并發(fā)癥主要為膠囊潴留和運行異常；n膠囊內(nèi)鏡是消化道內(nèi)鏡技術(shù)的一場革命，隨著其設(shè)備的不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，將有望成為(chngwi)OGIB 患者常規(guī)選擇的檢查方法之一。 陳翔, 冉志華等. 膠囊內(nèi)鏡與雙氣囊小腸鏡對小腸疾病診斷的薈萃分析 J . 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2007, 24( 4) : 269272.第七十頁，共八十頁。消化道出血分析n傳統(tǒng)(chuntng)推進(jìn)式小腸鏡檢查n術(shù)中小腸鏡檢查第七十一頁，共八十頁。消化道出血分析n非內(nèi)鏡檢查(jinch)第七十二頁，共八十頁。消化道出血分析小腸(xiochng)鋇餐、鋇灌n曾是常用的小腸檢查方法, 對于腸道黏膜有明顯改變者意義較大, 但對OGIB 診斷率低,小腸鋇餐(bicn)的診斷率5.6%, 而小腸鋇灌的診斷率也只有10% 21%, 且此兩種檢查顯示的均為間接征象, 定位粗略, 無定性作用, 目前臨床應(yīng)用甚少。第七十三頁，共八十頁。消化道出血分析CT 或MRI 小腸造影(zoyng)技術(shù)n不僅(bjn)可使腸腔顯現(xiàn), 還能對腸壁結(jié)構(gòu)的改變進(jìn)行觀察和判別, 但同樣僅對腸黏膜結(jié)構(gòu)有明顯改變的病灶具有診斷意義。第七十四頁，共八十頁。消化道出血分析核素掃描(somio)和血管造影n核素掃描主要是采用99