1、定義(dngy)CRRT是指任何一種旨在替代受損的腎臟(shnzng)概念而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時的體外血液凈化治療技術(shù)。 第1頁/共63頁第一頁，共64頁。CRRT適應(yīng)癥 急性腎功能衰竭(shuiji) ARF 多器官功能衰竭(shuiji) MODS SIRS 急性肺水腫Acute pulmonary oedema / SCUF 嚴(yán)重液體超負(fù)荷Severe oedema 中毒 Drug intoxication / HDF Other intoxication / HDF Severe lactate acidosis / HDF 敗血癥休克 Septic shock / HF 高鉀血癥

2、Hyperthermia / HD or HF 橫紋肌溶解綜合癥 Rhabdomyolysis / HDF 第2頁/共63頁第二頁，共64頁。在對危重患者如急性腎衰（在對危重患者如急性腎衰（ARFARF）的治療中，）的治療中，連續(xù)性腎臟替代治療（連續(xù)性腎臟替代治療（CRRTCRRT）較傳統(tǒng)的間歇）較傳統(tǒng)的間歇性血液透析具有更大的優(yōu)勢，其臨床應(yīng)用范性血液透析具有更大的優(yōu)勢，其臨床應(yīng)用范圍圍(fnwi)(fnwi)也逐漸擴(kuò)大。也逐漸擴(kuò)大。終末期腎病患者在接受腎替代療法的同時，也終末期腎病患者在接受腎替代療法的同時，也接受藥物的治療。接受藥物的治療。血液凈化改變了這些患者體內(nèi)藥物代謝情況，血液凈化改

3、變了這些患者體內(nèi)藥物代謝情況，有必要了解透析過程對這些藥物清除的影響。有必要了解透析過程對這些藥物清除的影響。第3頁/共63頁第三頁，共64頁。CRRT時需考慮(kol)的問題 終末期腎病患者在接受腎替代治療后如何調(diào)整藥物(yow)？ A 腎衰后藥物(yow)如何調(diào)整？ B CRRT時又如何調(diào)整？ C 哪些藥物(yow)需要調(diào)整？ D 哪些藥物(yow)又不需要調(diào)整？抗菌藥物的療效與劑量的關(guān)系抗菌藥物的療效與劑量的關(guān)系(gun x)(gun x)尤為密尤為密切切 PK/PD PK/PD第4頁/共63頁第四頁，共64頁。CRRT的不同(b tn)模式 C-HD（血液透析）通過彌散的方式清除小分子

4、溶質(zhì)。 C-HF（血液濾過）通過對流的方式清除小、中、大分子溶質(zhì)。 C-HDF（血液透析濾過）通過彌散加對流的方式清除小、中、大分子溶質(zhì)。 C-HD和C-HF在清除小分子溶質(zhì)方面具有相似的效果(xiogu)，但C-HF比C-HD能更有效的清除中、大分子溶質(zhì)。C-HDF結(jié)合了彌散清除和對流清除的特點，使溶質(zhì)的清除更多。 對于不同的CRRT模式，藥物的清除是不一樣的。第5頁/共63頁第五頁，共64頁。說明書的描述(mio sh) 頭孢他定 血液透析可有效清除藥物 對于透析患者，用1g的負(fù)荷劑量，每次血液透析后加用1g 美羅培南 本品可通過血液透析清除 透析患者在血液透析時建議(jiny)增加劑量

5、環(huán)丙沙星 透析可少量清除本藥（30% )時,血透患者在使用該藥物時必須(bx)調(diào)整。 例如：培氟沙星的腎清除占10 無需調(diào)整肝臟(gnzng)清除90腎臟清除10第10頁/共63頁第十頁，共64頁。藥物名稱清除途徑CRRTCRRT時的藥物調(diào)整頭孢唑林80-90%80-90%腎臟排泄需減量頭孢吡肟85%85%腎臟排泄需減量頭孢曲松腎臟、肝膽各50%50%不需調(diào)整卡泊芬凈1.4%1.4%腎臟代謝不需調(diào)整利奈唑胺30%30%腎臟排泄不需調(diào)整伏立康唑2%2%腎臟排泄，大部分肝臟代謝不需調(diào)整若CrCL50CrCL50時，因環(huán)糊精蓄積, ,改口服或停藥抗菌藥物排泄途徑(tjng)對CRRT劑量的影響第11

6、頁/共63頁第十一頁，共64頁。 主要經(jīng)肝臟(gnzng)代謝無需調(diào)整劑量的抗菌藥物 阿奇霉素、頭孢曲松、氯霉素、克林霉素、米諾環(huán)素、利奈唑胺、多西環(huán)素、甲硝唑、莫西沙星； 腎功能受損無需調(diào)整劑量的抗真菌藥物： 兩性霉素B和兩性霉素脂質(zhì)體、卡泊芬凈、伊曲康唑口服、米卡芬凈、伏立康唑口服常用(chn yn)抗菌藥物的清除途徑-1第12頁/共63頁第十二頁，共64頁。藥物名稱清除途徑藥物名稱清除途徑青霉素G鈉75%腎臟排泄頭孢替安60-75%腎臟排泄阿莫西林克拉維酸鉀腎臟排泄：阿莫西林：60%，克拉維酸鉀：50%頭孢噻肟80%腎臟排泄阿莫西林舒巴坦鈉舒巴坦：80%腎臟頭孢曲松腎臟、肝膽各50%哌拉

7、西林三唑巴坦腎臟排泄：哌拉西林70%；三唑巴坦80%頭孢他定80-90%腎臟排泄頭孢唑林80-90%腎臟排泄頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮25%腎臟排泄；舒巴坦84%腎臟排泄頭孢拉定90%腎臟排泄頭孢克肟主要經(jīng)腎臟排泄頭孢硫脒95%腎臟排泄頭孢地尼主要經(jīng)腎臟排泄頭孢克洛60-85%腎臟排泄頭孢吡肟85%腎臟排泄頭孢呋辛89%腎臟排泄頭孢西丁85%腎臟排泄常用抗菌藥物(yow)的清除途徑-2第13頁/共63頁第十三頁，共64頁。藥物名稱清除途徑藥物名稱清除途徑頭孢美唑85-90%腎臟排泄環(huán)丙沙星50-70%腎臟排泄氨曲南60-70%腎臟排泄，12%糞便排泄左旋氧氟沙星75-90%腎臟排泄亞胺培南/西司

8、他丁75%腎臟排泄氟康唑80%腎臟排泄美羅培南70%腎臟排泄伊曲康唑0.03%腎臟排泄帕尼培南/倍他米隆腎臟排泄：帕尼培南28.5%，倍他米隆10%伏立康唑2%腎臟排泄，大部分肝臟代謝慶大霉素90%腎臟排泄卡泊芬凈1.4%腎臟代謝阿米卡星95%腎臟排泄萬古霉素80-90%腎臟排泄甲砜霉素 70-90%腎臟排泄替考拉寧80%腎臟排泄林可霉素4.9-30.3%腎臟排泄腎臟排泄利奈唑胺30%腎臟排泄克林霉素10 %腎臟排泄磷霉素90%腎臟排泄常用(chn yn)抗菌藥物的清除途徑-3第14頁/共63頁第十四頁，共64頁。藥物的分布藥物的分布(fnb)容積容積 藥物分布容積：當(dāng)藥物在血漿和組織中達(dá)到平

9、衡后，藥物總量除以其血漿濃度(nngd)，即為該藥物的藥物分布容積，Vd,L/Kg=藥物劑量（mg/Kg）/藥物血漿濃度(nngd)（mg/L） 概念：脂溶性藥物與組織的親和力高，血藥濃度(nngd)低，Vd大，可以超過機(jī)體的水容積，因此，血液凈化對藥物的清除少。相反，脂溶性差的藥物，組織濃度(nngd)低，血漿濃度(nngd)高，Vd小，血液凈化對其清除多 藥物Vd0.7 L/kg易清除，2 L/kg難以清除 例如：一個藥物在體內(nèi)的總量20mg,組織19mg,血液1mg,那么血液凈化清除的能力就很有限。第15頁/共63頁第十五頁，共64頁。組織(zzh)19克血漿(xujing)1克分布容積

10、藥物(yow)劑量/血漿濃度分布容積 大血透清除效果差例如：脂溶性高的藥物（地高辛）例如：脂溶性高的藥物（地高辛）在體內(nèi)的總量在體內(nèi)的總量2020mg,mg,組織組織1919mg,mg,血液血液1 1mg,mg,那么血液凈化清除的能力就很有限。那么血液凈化清除的能力就很有限。第16頁/共63頁第十六頁，共64頁。組織(zzh)1克血漿(xujing)19克分布容積(rngj)藥物劑量/血漿濃度分布容積 小血透清除效果好水溶性高的藥物（慶大），組織內(nèi)量少，血中量多，分布容積小，血透清除效果好第17頁/共63頁第十七頁，共64頁。藥物的分布藥物的分布(fnb)容積容積 血透（包括IHD 和CRRT

11、 ）不能將藥物迅速從血漿中清除，即說明書中的表述“血透時藥物不易透過”，藥物的血漿濃度較高，應(yīng)按未進(jìn)行血透條件下，相應(yīng)的腎功能情況給予相應(yīng)的藥物劑量。 高流量IHD可將較高Vd的藥物迅速從血漿中清除，降低血藥濃度，但是(dnsh)一次透析清除只是體內(nèi)藥物一小部分，在兩次透析之間，血藥濃度會迅速回升。 CRRT持續(xù)緩慢地清除高Vd藥物，此過程中藥物可從組織到血漿進(jìn)行重分布，其在血漿濃度的改變很小。對于(duy)Vd 較大、不易透過的藥物第18頁/共63頁第十八頁，共64頁。藥物的分布藥物的分布(fnb)容積容積 血透可以將藥物(yow)迅速從血漿中清除，即說明書中的表述“血透時藥物(yow)可以

12、透過”。 如在透析前給藥，應(yīng)提高藥物(yow)劑量，即從未透析時的重度腎功能損害時的劑量提高至中度腎功能損害時的劑量。 行IHD，也可以在透析后補(bǔ)充一次劑量（按重度腎功能損害時的劑量）。對于Vd 較小、易透過(tu u)的藥物第19頁/共63頁第十九頁，共64頁。藥物(yow)的分布容積行透析前的劑量行透析前的劑量(jling)(jling)（ CrCL 10 ml/min CrCL 10 ml/min ） 行透析的劑量行透析的劑量(jling)(jling)（10 CrCL 50 ml/min or 10 CrCL 50 ml/min or 50 CrCL 90 ml/min 50 CrCL

13、 90 ml/min ）不行透析的劑量不行透析的劑量（ CrCL 10 ml/min ）透析后補(bǔ)充的劑量透析后補(bǔ)充的劑量（ CrCL 50-9050-9010-5010-501010帕尼培南/倍他米隆帕尼培南0.3，倍他米隆0.5伏立康唑4.6慶大霉素0.3卡泊芬凈未知阿米卡星0.25萬古霉素0.43-1.25(0.65)甲砜霉素 1.4替考拉寧0.94-1.4林可霉素0.7利奈唑胺0.57-0.85(0.6)磷霉素0.36常用抗菌藥物的表觀分布(fnb)體積-2第23頁/共63頁第二十三頁，共64頁。藥物藥物(yow)(yow)的分子量的分子量藥物(yow)的分子量對藥物(yow)的清除有影

14、響藥物(yow)分子量對藥物(yow)清除的影響取決于藥物(yow)的轉(zhuǎn)運方式 小分子易以彌散方式通過透析膜孔，藥物(yow)清除與分子大小成反比。大分子常以對流通過，除非其分子量超過膜孔大小，否則清除與超濾率相關(guān)。多數(shù)藥物(yow)的分子量小于500Da，很少大于1500Da。高通量膜及延長透析時間可改善較大分子清除。第24頁/共63頁第二十四頁，共64頁。力量(l ling)血液(xuy)側(cè)對流(duli)方式（血濾）血液側(cè)彌散方式（血透）透析液第25頁/共63頁第二十五頁，共64頁。小分子小分子(fnz)物質(zhì)物質(zhì) 氯化鈉 尿素(nio s) urea 60 磷酸 phosphate ac

15、id 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180第26頁/共63頁第二十六頁，共64頁。中分子中分子(fnz)(fnz)物質(zhì)物質(zhì) 多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 因子D Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 腫瘤(zhngli)壞死因子Tumor

16、Necrosis Factor 39000-225000 第27頁/共63頁第二十七頁，共64頁。大分子物質(zhì)大分子物質(zhì)(wzh)(wzh) Pre-albumin 55000 Antithrombin 3 65000 Albumin 66000Hemoglobin 68000 Prothrombin 68000 Transferrin 76500 IgG 160000 Fibrinnogen 341000Fibronectin (dimer) 450000 第28頁/共63頁第二十八頁，共64頁。LPS 100000 0IL-6 22000-29000 ndIL-10 35000-40000

17、0TCC 1000 0緩激肽 1060B內(nèi)非肽 4000外毒素的分子量LPS 200000-900000 類脂A相關(guān)(xinggun)片斷 2000-4000肽聚糖 1000-20000胞壁酸 400-1000外毒素 20000-50000外毒素片斷 小于5000炎癥(ynzhng)介質(zhì)和外毒素的分子量第29頁/共63頁第二十九頁，共64頁。原理原理(yunl)(yunl)與機(jī)制與機(jī)制彌散(msn)對流(duli)吸附500 500050000第30頁/共63頁第三十頁，共64頁?？咕幬锟咕幬?yow)(yow)分子量對分子量對CRRTCRRT劑量的劑量的影響影響 對對于于分分子子量量較較

18、小、小、易易透透過過的的藥藥物物 H HD D：一一般般會會推推薦薦在在透透析析后后給給藥，藥，按按C Cr rC CL L 1 10 0的的劑劑量量 如如在在透透析析前前給給藥藥的，的，應(yīng)應(yīng)在在透透析析后后補(bǔ)補(bǔ)充充一一次次劑劑量，量，補(bǔ)補(bǔ)充充劑劑量量按按C Cr rC CL L 1 10 0的的劑劑量量 C CR RR RT T：一一般般可可按按正正常常或或中中度度腎腎功功能能損損害害的的劑劑量量給給藥藥 對對于于分分子子量量較較大、大、不不易易( (b b y y)透透過過的的藥藥物物 H HD D：一一般般按按C Cr rC CL L 1 10 0的的劑劑量量給給藥。藥。 C CR RR

19、 RT T：模模式式的的不不同同會會有有不不同同的的劑劑量，量，一一般般可可用用重重度度或或中中度度腎腎損損的的劑劑量。量。第31頁/共63頁第三十一頁，共64頁。藥物名稱藥物名稱分子量分子量HD的影響的影響CRRT的劑量的劑量哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：539.5；三唑巴坦：322.3可 透 過 ， 2 . 2 5 g q 8 h (CrCL10)+0.75g(透析后)按中度腎損劑量2.25g q6hq8h亞胺培南/西司他丁亞胺培南317.36，西司他丁358.453 可透過，透析后給藥按 正 常 中 度 腎 損 劑 量（0.51.0 q12h）氟康唑306.28可透過，透析后給藥按正常中度腎

20、損劑量0.20.4 qd卡泊芬凈1213不可透過不調(diào)整劑量（肝臟代謝）萬古霉素1486不可透過，按CrCL10給藥 ；高通量透析：每次透析結(jié)束給予0.5gCAV/VVH: 1g q48h；CVVHD: 1gq24hCVVHDF: 0.45-0.75g q12h替考拉寧1875不可透過，按CrCL10給藥6mg/kg/d q72h按中度腎損劑量6mg/kg/d q48h利奈唑胺337可透過不調(diào)整劑量（肝臟代謝）抗菌藥物(yow)分子量對CRRT劑量的影響第32頁/共63頁第三十二頁，共64頁。藥物名稱分子量藥物名稱分子量青霉素G鈉356.38頭孢替安598.54阿莫西林克拉維酸鉀阿莫西林：365

21、.4；克拉維酸鉀：頭孢噻肟477.45阿莫西林舒巴坦鈉舒巴坦：255.23頭孢曲松661.6哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：539.5；三唑巴坦：322.3頭孢他定637.7頭孢唑林476.5頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮667.65；舒巴坦255.22頭孢拉定349.9頭孢克肟507.5頭孢硫脒472.59頭孢地尼395.41頭孢克洛385.8頭孢吡肟480.57頭孢呋辛446.4頭孢西丁427.43常用(chn yn)抗菌藥物的分子量-1第33頁/共63頁第三十三頁，共64頁。藥物名稱分子量藥物名稱分子量頭孢美唑493.52環(huán)丙沙星331.4氨曲南435.43左旋氧氟沙星370.38亞胺培南/西司他丁

22、亞胺培南317.36，西司他丁358.453 氟康唑306.28美羅培南437.51伊曲康唑705.64帕尼培南/倍他米隆帕尼培南339.41，倍他米隆193.2伏立康唑349.3慶大霉素477.6卡泊芬凈1213阿米卡星585.6萬古霉素1486甲砜霉素 356.23替考拉寧1875-1891林可霉素461.02利奈唑胺337磷霉素182.02常用(chn yn)抗菌藥物的分子量-2第34頁/共63頁第三十四頁，共64頁。藥物藥物(yow)(yow)電荷電荷藥物電荷對藥物的清除有影響由于膜在血液側(cè)對陰離子蛋白（如白蛋白）的吸附，減少了陽離子的清除，增加了陰離子的清除。盡管(jn gun)氨基

23、糖苷類與蛋白質(zhì)結(jié)合率低，分布容積小、分子量不大，但由于其攜帶多價陽離子，血液透析時仍有部分藥物被潴留，這使得氨基糖苷類的透析清除變得復(fù)雜。第35頁/共63頁第三十五頁，共64頁。氨基氨基(nj)(nj)糖苷類的透析清除糖苷類的透析清除 所有(suyu)接受氨基糖苷類藥物的透析病人都應(yīng)監(jiān)測血藥濃度。 透析病人氨基糖苷類的分布容積與非尿毒癥病人相似藥物名稱分子量蛋白結(jié)合率%Vd排泄途徑腎功能正常劑量HD后追加劑量CRRT劑量調(diào)整慶大霉素477.60-300.390%腎臟排泄5-7mg/kg/d可透過，透析后給予2mg/kg q48h3-5mg/kg/d阿米卡星585.6200.2595%腎臟排泄1

24、5mg/kg/d可透過，透析后給予5mg/kg7.5mg/kg/d第36頁/共63頁第三十六頁，共64頁。藥物的蛋白藥物的蛋白(dnbi)結(jié)合率結(jié)合率藥物的蛋白結(jié)合率對藥物的清除有影響藥物與蛋白質(zhì)結(jié)合率是決定藥物清除的另一個重要因素，與蛋白結(jié)合率高的藥物不易被血液凈化所清除， 但可以通過吸附、灌流方式(fngsh)清除。 一般情況下，只有游離狀態(tài)的藥物才能被清除。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥時，藥物游離增多，清除也增多。第37頁/共63頁第三十七頁，共64頁。藥物的蛋白藥物的蛋白(dnbi)結(jié)合率結(jié)合率 蛋白結(jié)合率可被多種因素(yn s)影響，理論數(shù)值可能與實際情況有一定差異。 藥物與蛋白質(zhì)的結(jié)合率（

25、不固定）的影響因素(yn s)：尿毒癥毒素潴留、PH、高膽紅素血癥、藥物間的相互競爭、藥物與蛋白質(zhì)克分子比等第38頁/共63頁第三十八頁，共64頁。藥物名稱分子量蛋白結(jié)合率分布體積 CRRT劑量頭孢唑林476.574-860.12中度腎損劑量1g q12h頭孢西丁427.43700.13中度腎損劑量2g q12q8h頭孢克洛385.8250.3正常腎功能劑量頭孢替安598.5480.14正常腎功能劑量抗菌藥物蛋白結(jié)合(jih)率對CRRT劑量的影響第39頁/共63頁第三十九頁，共64頁。常用(chn yn)抗菌藥物的蛋白結(jié)合率-1藥物名稱蛋白結(jié)合率藥物名稱蛋白結(jié)合率青霉素G鈉45-65頭孢替安

26、8阿莫西林克拉維酸鉀 頭孢噻肟30-50阿莫西林舒巴坦鈉舒巴坦：38頭孢曲松90哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：21；三唑巴坦：23頭孢他定10頭孢唑林74-86頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮70-90；舒巴坦38頭孢拉定6-10頭孢克肟65頭孢硫脒23頭孢地尼60-70頭孢克洛25頭孢吡肟20頭孢呋辛50頭孢西丁70第40頁/共63頁第四十頁，共64頁。常用(chn yn)抗菌藥物的蛋白結(jié)合率-2藥物名稱蛋白結(jié)合率藥物名稱蛋白結(jié)合率頭孢美唑84環(huán)丙沙星20-40氨曲南40-65左旋氧氟沙星20-25亞胺培南/西司他丁亞胺培南20,西司他丁40氟康唑11-12美羅培南2伊曲康唑100帕尼培南/倍他米隆帕尼

27、培南7，倍他米隆73伏立康唑58慶大霉素0-30卡泊芬凈97阿米卡星20萬古霉素55甲砜霉素 10-20替考拉寧90-95林可霉素77-82利奈唑胺31磷霉素 分布容積 蛋白結(jié)合率 分子量一般認(rèn)為： 1）正常情況下，腎清除百分比大于30的藥物(yow)應(yīng)該考慮體外清除的臨床意義；也就是說：當(dāng)30%時，腎衰竭后，藥物(yow)要減量，血透后要適當(dāng)加量 而當(dāng)藥物(yow)的腎清除百分比 分布容積 蛋白結(jié)合率 分子量對于需調(diào)整劑量的藥物，應(yīng)如何調(diào)整？ 分布容積小，蛋白結(jié)合率高，較易清除 分布容積大，蛋白結(jié)合率低，不易清除分布容積達(dá)到L/Kg的藥物通過血透或血濾清除較少；也就是說:腎衰竭血透或血濾時，

28、藥物還是(hi shi)維持減量，因為藥物清除沒法由血透或血濾清除。藥物名稱分布容積蛋白結(jié)合率CRRT清除 CRRT劑量頭孢西丁0.1270清除較多中度腎損劑量2g q12q8h左氧氟沙星1.82025清除較少重度度腎損劑量0.5g q48h第43頁/共63頁第四十三頁，共64頁。藥物的清除途徑、分布容積、分子量藥物的清除途徑、分布容積、分子量及蛋白及蛋白(dnbi)結(jié)合率之間的相互結(jié)合率之間的相互關(guān)系關(guān)系 清除途徑 分布容積 蛋白結(jié)合率 分子量血漿蛋白結(jié)合率大于80，表明大部分藥物不能通過擴(kuò)散或主動(zhdng)轉(zhuǎn)運而被清除。 也就是說:腎衰竭血透或血濾時，藥物還是維持減量對于大分子藥物，一

29、般不易透過，需減量，且與透析模式關(guān)系較大。藥物名稱藥物名稱分子量分子量HD的影響的影響CRRT的劑量的劑量萬古霉素1486不可透過，按CrCL10給藥 ；高通量透析：每次透析結(jié)束給予0.5gCAV/VVH: 1g q48h；CVVHD: 1gq24hCVVHDF: 0.45-0.75g q12h替考拉寧1875不可透過，按CrCL10給藥6mg/kg/d q72h按中度腎損劑量6mg/kg/d q48h第44頁/共63頁第四十四頁，共64頁。透析膜透析膜/ /濾膜的性質(zhì)濾膜的性質(zhì)(xngzh) (xngzh) 膜的性能（表面積、膜通透性或孔徑）是影響藥物清除的主要因素 膜的面積、孔徑越大對藥物

30、的清除能力越強(qiáng)（聚砜膜聚丙烯腈醋酸纖維(c sun xin wi)素） 膜面積越大，清除率越高。 補(bǔ)體激活也越高。 膜孔徑越大，大分子物質(zhì)越容易清除，超濾系數(shù)（Kuf越大）。 超濾量將不易控制。 超濾量=Kuf 跨膜壓 通過膜吸附清除的物質(zhì)如2微球蛋白、腫瘤壞死因子和氨基糖甙類藥物等，膜的表面積影響更為顯著。 第45頁/共63頁第四十五頁，共64頁。血流量血流量(liling)、透析液流量、透析液流量(liling)及超濾量及超濾量 血流速度越快，藥物越易接觸透析膜進(jìn)入透析液中。 透析液流速越快，藥物從透析液中移出越快，維持了彌散所需梯度。 在選擇較高通量的濾膜的基礎(chǔ)上，增大跨膜壓，提高超濾量

31、也可有效增加中、大分子藥物的清除(qngch)。但過多的超濾，使血細(xì)胞比容增大，反而使藥物的彌散清除(qngch)率降低。第46頁/共63頁第四十六頁，共64頁。不同不同CRRT模式下藥物模式下藥物(yow)的清除的清除 萬古霉素中分子量，不易被透析清除，但易被萬古霉素中分子量，不易被透析清除，但易被CRRT清除清除 HD的劑量：按的劑量：按CrCl10給藥給藥 1g q4-7d CRRT期間期間(qjin)的推薦使用劑量的推薦使用劑量: 負(fù)荷劑量：負(fù)荷劑量：15-20mg/kg 維持劑量：維持劑量： CVVH： 500mg q24hr q48hr CVVHD ：1g q24hr CVVHDF

32、： 0.45-0.75g q12h第47頁/共63頁第四十七頁，共64頁。不同不同CRRT模式下藥物模式下藥物(yow)的清除的清除 頭孢噻肟頭孢噻肟 小分子量，易被透析清除小分子量，易被透析清除(qngch)，易被，易被CRRT清除清除(qngch) HD的劑量：按的劑量：按CrCl10給藥給藥 1g qd 透析后補(bǔ)充透析后補(bǔ)充1g CRRT期間的推薦使用劑量期間的推薦使用劑量: 負(fù)荷劑量：負(fù)荷劑量：2g 維持劑量：維持劑量： CVVHD ：12g q12hr CVVHDF： 2g q12h第48頁/共63頁第四十八頁，共64頁。不同不同(b tn)CRRT模式下藥物清模式下藥物清除的彌補(bǔ)除

33、的彌補(bǔ) 在C-HD中藥物(yow)清除的彌補(bǔ) 由于在C-HD中24小時的累積清除率，故對藥物(yow)的清除比IHD高。 透析方式IHD劑量CRRT劑量不易透過的藥物按重度腎損劑量（CrCL10）按中度腎損劑量（10CrCL50）易透過的藥物按中度腎損劑量（10CrCL50）按 輕 度 或 正 常 腎 功 能 劑 量（50CrCL90）第49頁/共63頁第四十九頁，共64頁。不同不同CRRT模式下藥物清除模式下藥物清除(qngch)的彌補(bǔ)的彌補(bǔ) 在C-HF中藥物(yow)清除的彌補(bǔ)C-HF可被認(rèn)為是一個額外的腎臟，超濾率即腎小球濾過率例如：70kg男性，置換液流量為 每小時20ml/kg Cr

34、CL= 20ml/kg 70kg60=23ml/min 70kg男性，置換液流量為 每小時35ml/kg CrCL= 35ml/kg 70kg60=40ml/min按不同的CrCL 給藥第50頁/共63頁第五十頁，共64頁。機(jī)體機(jī)體(jt)因素因素 血流動力學(xué)的不穩(wěn)定 臟器功能的不穩(wěn)定 營養(yǎng)障礙 代謝(dixi)紊亂 氧合低下 免疫功能低下危重病患者(hunzh)特點第51頁/共63頁第五十一頁，共64頁。危重病人影響抗菌藥物(yow)的分布和代謝Pea D, Viale P. Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71胸水大量輸液腹水縱隔炎 水腫術(shù)

35、后引流低蛋白血癥藥物濫用增加血流動力學(xué)的藥物燒傷高動力綜合征 白血病低蛋白血癥腎功能障礙透析增加增加減少抗生素稀析或流失抗生素腎排泄加快抗生素腎排泄減少危重病人細(xì)胞外液改變腎臟清除率第52頁/共63頁第五十二頁，共64頁。機(jī)體機(jī)體(jt)因素因素Sepsis患者增加Vd，延長藥物(yow)半衰期，改變藥物(yow)的蛋白結(jié)合率第53頁/共63頁第五十三頁，共64頁。 一例膿毒癥、感染性心內(nèi)膜炎患者行CRRT、使用萬古霉素谷濃度(nngd)與CRRT、療效的關(guān)系日期日期D1D1D2D2D3D3D6D6D7D7D8D8D9D9D10D10D13D13體溫體溫393936.736.7373737.8

36、37.838.438.43838383838.438.436.636.6PCTPCT176.74176.7463.2363.2329.8729.8712.2712.2712.5812.5811.4711.479.539.534.414.412.492.49萬古霉萬古霉素素 1g q12h 1g q12h0.5 q12h0.5 q12h0.5 q8h0.5 q8h0.5 0.5 q12hq12h0.5 q8h0.5 q8h濃度濃度 Ct Ct ug/mlug/ml17.3817.389.479.478.88.816.1316.13CRRTCRRTCVVHDFCVVHDFCVVHDFCVVHDF第

37、54頁/共63頁第五十四頁，共64頁。 CRRT用于藥物過量/中毒(zhng d)中的應(yīng)用第55頁/共63頁第五十五頁，共64頁。阿司匹林( s p ln) 成人嚴(yán)重的阿司匹林中毒常伴有代謝性酸中毒和呼吸性建中毒同時存在。嚴(yán)重中毒的癥狀包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 如果患者能有足夠的尿量，則應(yīng)給予多劑量活性炭和堿性利尿，特別是出現(xiàn)癥狀和血中水楊酸鹽水平超過50mg/dl（）時。 阿司匹林分子量為180，Vd為，蛋白(dnbi)結(jié)合率低，能很好地經(jīng)血液透析清除。在患者血清水平超過80mg/dl或患者情況需要積極干預(yù)時，應(yīng)給予血液透析治療第56頁/共63頁第五十六頁，共64頁。苯巴比妥 苯巴比妥的毒性血漿濃度大于3mg/dl3mg/dl（130mcmol/L130mcmol/L），如果濃度超過6 mg/dl6 mg/dl（260mcmol/L260mcmol/L），則有可能發(fā)生昏迷(hnm)(hnm)。苯巴比妥中毒時，應(yīng)該使用