1、淺談抗菌藥物的合理應(yīng)用中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)科匡煜坤合理應(yīng)用抗菌藥物防治感染性疾病 合理應(yīng)用提高療效減少不良反響發(fā)生減少或減緩細(xì)菌耐藥 不合理應(yīng)用治療失敗或死亡不良反響增多細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)OUTLINE 內(nèi)容提綱如何優(yōu)化抗菌治療社區(qū)獲得性肺炎的診治信息分享 優(yōu)化抗生素治療策略目標(biāo)去除致病菌，恢復(fù)機(jī)體應(yīng)有的功能，是抗菌治療的首要目的防止和減少不良反響的發(fā)生減少和預(yù)防耐藥節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征right patient盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 (right antibiotics)按藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥

2、(PK/PD)抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂(right time & duration)強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體抵抗力強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥一、強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征次要指征：由局部真菌、結(jié)核桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及局部原蟲(chóng)等所致的感染以下情況不是應(yīng)用指癥：缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者！主要指征：細(xì)菌性感染二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物有條件的醫(yī)院，抗菌藥物品種的選用原那么上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果而定。無(wú)條件者及危重患者可先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方

3、案。根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果斷定抗菌藥物使用策略各國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果有的細(xì)菌對(duì)某類藥物的耐藥率很大差異 如：喹諾酮類對(duì)大腸桿菌耐藥率，我國(guó)高達(dá)50%以上，明顯高于歐、美各國(guó)。 泌尿系感染用藥策略 如: 我國(guó)監(jiān)測(cè)結(jié)果肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率 R%低于某些歐美國(guó)家和亞洲某些地區(qū)，我國(guó)PRSP低于5%，PISP 約為10%-20%。 肺炎鏈球菌感染用藥策三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥藥動(dòng)學(xué)(PK)：在感染部位藥物濃度足夠高藥效學(xué)(PD)：抗菌作用獨(dú)特，對(duì)患者平安，最好還能增強(qiáng)機(jī)體免疫能力病原菌 MIC藥物吸收分布代謝去除最正確給藥方案感染部位濃度轉(zhuǎn)歸臨床療效細(xì)菌去除率給藥方案的依從

4、性 耐受性好轉(zhuǎn)率耐藥性的預(yù)防PD時(shí)間依賴性和濃度依賴性殺菌殺菌活性和抑菌活性組織穿透性抗菌作用的持續(xù)時(shí)間PK微生物學(xué)作用機(jī)制抗菌譜此外，高度個(gè)體化！ 選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)該想到根據(jù)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥PK 根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥 輕、中度感染：口服易吸收的抗菌藥嚴(yán)重的感染：宜選用靜脈給藥，以防止口服或肌注時(shí)各種因素對(duì)其吸收的影響。 根據(jù)藥物的分布特點(diǎn)選藥 不同的抗菌藥其分布特點(diǎn)不同，不同部位的感染應(yīng)選擇相應(yīng)部位藥物濃度高的抗菌藥：腦膜炎 青霉素G、SD、第三代頭孢骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大、氨芐、

5、哌拉胎兒循環(huán) 氨基糖苷類、氯霉素、磺胺類不用 根據(jù)藥物的排泄特點(diǎn)選藥 泌尿道感染：主要以原形從腎排泄的藥物。如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上；膽道感染：膽汁濃度較高的藥物。如大環(huán)內(nèi)酯類、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達(dá)血藥濃度的數(shù)倍以上。根據(jù)藥效學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥- PD抗菌活性 主要參數(shù)：最低抑菌濃度MICs：Minimal Inhibitory concentrations)最低殺菌濃度MBCs：Minimal Bactericidal Concentrations)優(yōu)點(diǎn)：評(píng)定抗菌藥物對(duì)感染病原體抗菌活性缺點(diǎn)：不能說(shuō)明殺菌活性的持續(xù)時(shí)間，也不能提供是否

6、有抗生素接觸后產(chǎn)生的持續(xù)抑制作用PAE (抗生素后效應(yīng))：系指細(xì)菌與抗菌藥短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降到低于最低抑菌濃度MIC或消除后，細(xì)菌的生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。根據(jù)PK-PD相關(guān)性制定抗生素使用策略1濃度依賴性抗菌藥物：包括喹諾酮類，氨基糖苷類， 四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。 判定本類藥物能否到達(dá)滿意療效的指證為： PK/PD：AUC/MIC (AUIC) 或 Peak/MIC AUIC 12.5 Peak/MIC 10-12.5 PK=Pharmacokinetics，藥代動(dòng)力學(xué) PD=Pharmacodynamics，藥效動(dòng)力學(xué) AUC: 曲線下面積 (PK參數(shù)) Peak:

7、血峯濃度 (PK參數(shù)) MIC: 最低抑菌濃度 (PD參數(shù))根據(jù)PK-PD相關(guān)性制定抗生素使用策略2時(shí)間依賴性抗菌藥物：包括-內(nèi)酰胺類，林可霉素類，紅霉素及糖肽類抗生素等。 評(píng)價(jià)時(shí)間依賴性抗菌藥物治療方案是否能到達(dá)殺菌目的的指標(biāo)為： TimeMICTMIC TimeMIC 40%50%一般可到達(dá)滿意殺菌效果 TMIC 60%70%能到達(dá)很滿意殺菌效果 TMIC 是指在治療藥物的藥時(shí)曲線上，用該藥對(duì)主要致病菌的MIC90值做標(biāo)線，求出超過(guò)MIC90的血藥濃度維持時(shí)間占給藥間隔時(shí)間的百分率。 TimeMIC 計(jì)算舉例：四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 根據(jù)病原菌、感

8、染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用劑量給藥次數(shù)給藥途徑療程聯(lián)合用藥給 藥 劑 量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量治療劑量范圍高限：重癥感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不易到達(dá)部位的感染如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等較小劑量治療劑量范圍低限：?jiǎn)渭冃韵履蚵犯腥?，由于多?shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度。給 藥 途 徑輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量防止：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物在感染部位不能到達(dá)有效濃度，反易引起過(guò)敏反響或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此局部應(yīng)

9、用只限于少數(shù)情況。給 藥 次 數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日屢次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。療 程抗菌藥物療程因感染不同而異一般感染宜用至體溫正常、病癥消退后7296小時(shí)，特殊情況，妥善處理。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)?？咕幬锫?lián)合用藥的模式1 酶抑制劑與抗菌藥物聯(lián)合制劑： -內(nèi)酰胺類抗生素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 磺胺藥/四氫葉酸復(fù)原酶抑制劑TMP2 有協(xié)同作用的二藥聯(lián)合： 如青霉素類或頭孢菌素類

10、某個(gè)品種/氨基糖苷 類某個(gè)品種3 有相同抗菌作用的藥物2-4種藥物聯(lián)合以加強(qiáng) 菌作用，減少耐藥性 抗結(jié)核四聯(lián)化療，三聯(lián)或二聯(lián)化療 二種抗銅綠假單孢菌抗生素聯(lián)用治療銅綠假單胞菌感染4 不同抗菌作用藥物聯(lián)合，分別針對(duì)混合感染中某種致病菌，如以下混合感染 革蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌混合感染 需氧菌與厭氧菌混合感染 細(xì)菌與真菌混合感染5 細(xì)菌培養(yǎng)雖陽(yáng)性，但單藥治療效果不明顯，可能作用強(qiáng)度不夠或有混合感染應(yīng)改為聯(lián)合用藥6 病原菌不明的危重感染，應(yīng)聯(lián)合用藥經(jīng)驗(yàn)治療，并應(yīng)根據(jù)病情考慮選藥覆蓋陽(yáng)性球菌，陰性桿菌，真菌和/或厭氧菌聯(lián)合用藥的本卷須知 聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效學(xué)，藥動(dòng)學(xué)之間的配伍禁忌與

11、相互作用 聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合即可，無(wú)需三藥或四藥聯(lián)合聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對(duì)性，防止盲目的組合參考藥敏結(jié)果，靈活調(diào)整！ 三代頭孢耐藥 亞胺培南、美羅培南 所有 - 內(nèi)酰胺類抗生素(包括亞胺培南) 耐藥 直接使用利奈唑胺、萬(wàn)古霉素或替考拉寧 Amp C酶G- 桿菌 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA） 產(chǎn)超廣譜 - 內(nèi)酰胺酶( ESBL) G- 桿菌 加用 - 內(nèi)酰胺酶抑制劑 (如：哌拉西林/他唑巴坦) 氨基糖苷類(阿米卡星、妥布霉素) 亞胺培南、美羅培南參考藥敏結(jié)果，靈活調(diào)整！ 舒巴坦復(fù)方制劑氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦 多粘菌素粘菌素 耐碳青酶烯類、氟喹諾酮類、氨

12、基糖甙類、三代頭孢等的鮑曼不動(dòng)桿菌 耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌 環(huán)丙沙星 氨基糖苷類 多粘菌素粘菌素產(chǎn)ESBL菌對(duì)三代頭孢即使體外敏感，體內(nèi)仍耐藥！耐藥性抗菌作用致病作用機(jī)體抗菌藥病原體宿主、抗菌藥與病原體間的相互作用抗病能力體內(nèi)過(guò)程防治作用與不良反響五、強(qiáng)調(diào)綜合治療 提高機(jī)體抵抗力綜合治療措施注意飲食和休息；維持水、電解質(zhì)和酸、堿平衡；改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量；治療原發(fā)病和局部病變等。六、強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人新生兒 兒童孕婦特殊病理狀態(tài)肝功能不全 腎功能不全老人的病理生理特點(diǎn)腎功能減退，半衰期延長(zhǎng)，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中

13、濃度高白蛋白減少，游離藥物多老人抗菌治療宜用殺菌劑防止腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時(shí)) 劑量低、分次(成人的3/4)注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡小兒的病理生理特點(diǎn)肝藥酶系統(tǒng)不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多小兒抗菌治療劑量宜低，按體外表積或體重折算防止應(yīng)用毒性明顯的藥物： 氨基糖苷、多粘菌素、磺胺、呋喃、喹諾酮等等防止肌注孕婦的病理生理血容積大，腎血流量大，分布容積大對(duì)藥物毒性敏感藥物通過(guò)胎盤(pán)，影響胎兒妊娠期抗菌藥物的選用、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金剛烷胺 磺胺藥、氯霉素 四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、

14、喹諾酮類、異煙肼、磺胺藥、碘苷、阿糖腺苷 氨基糖苷類、異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑、去甲萬(wàn)古霉素 青霉素類、頭胞菌素類、其他內(nèi)酰胺類、磷霉素、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類除酯化物 最好不用任何藥物！妊娠早期防止應(yīng)用妊娠后期防止應(yīng)用妊娠全程防止應(yīng)用權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎應(yīng)用妊娠全程可應(yīng)用 慢性肝炎或肝硬化的患者： 可用-內(nèi)酰胺類、多粘菌類、氨基糖苷類、磷霉素、萬(wàn)古霉素類；但林可霉素、紅霉素、 利福平、四環(huán)素等應(yīng)慎用。肝功能不良時(shí)應(yīng)用抗菌藥的原那么 防止或慎用主要在肝內(nèi)代謝、具有肝腸循環(huán) 及肝有損害的藥物。 如：氯霉素肝損傷藥物濃度升高造血系 統(tǒng)毒性新生兒及早產(chǎn)兒禁用。腎功能減退時(shí)應(yīng)用抗菌藥的原那么盡量防止使用腎毒性

15、藥物盡量選用經(jīng)膽汁排泄為主、低毒的品種應(yīng)按腎功能減退程度減量輕度腎功能損傷2/31/2中度 1/21/5重度 1/51/10腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*防止應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用慶

16、大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四環(huán)素類*、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監(jiān)測(cè)條件下應(yīng)用*除多西環(huán)素外CAP的診斷新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病癥加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上14項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。 診斷依據(jù)CAP的分組與治

17、療門(mén)診治療、無(wú)心肺病史、無(wú)危險(xiǎn)因素門(mén)診治療、有心肺病史和/或其他危險(xiǎn)因素住院非ICU有心肺病史和/或其他危險(xiǎn)因素?zé)o心肺病史和無(wú)危險(xiǎn)因素入住ICU無(wú)銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素有銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素1、門(mén)診治療、無(wú)心肺病史、無(wú)危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌肺炎支原體/肺炎衣原體單獨(dú)或混合感染流感嗜血桿菌呼吸道病毒雜菌軍團(tuán)菌結(jié)核分支桿菌地方性真菌新一代大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素、克拉霉素或多西環(huán)素2、門(mén)診治療、有心肺病史和/或其他危險(xiǎn)因素耐藥肺炎鏈球菌DRSP流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原體混合感染腸道G - 桿菌厭氧菌呼吸道病毒軍團(tuán)菌屬結(jié)核桿菌、卡氏肺囊蟲(chóng)真菌-內(nèi)酰胺類口服頭孢呋辛、高劑量阿莫西林、阿莫西林/克

18、拉維酸，或腸外應(yīng)用頭孢曲松隨后口服頭孢泊肟+大環(huán)內(nèi)酯類，或單用氟喹諾酮類3、住院非ICU a. 有心肺病史和/或其他危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌包括DRSP流感嗜血桿菌肺炎支原體、衣原體混合非典型性致病菌腸道G - 桿菌呼吸道病毒雜菌吸入?yún)捬蹙⒉《?、軍團(tuán)菌屬、結(jié)核菌、真菌、卡氏肺囊蟲(chóng)靜脈應(yīng)用-內(nèi)酰胺類頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦、高劑量氨芐西林+靜脈應(yīng)用或口服大環(huán)內(nèi)酯類或強(qiáng)力霉素，或單用抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮類IV 3代頭孢+新氟喹諾酮類3、住院非ICU b、無(wú)心肺病史和其他危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原體混合非典型性致病菌呼吸道病毒軍團(tuán)菌屬雜菌結(jié)核菌、真菌、卡氏肺囊

19、蟲(chóng) 靜脈應(yīng)用新一代大環(huán)內(nèi)酯類，假設(shè)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類過(guò)敏或不能耐受改用多西環(huán)素和-內(nèi)酰胺類頭孢2；或單用抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮類4、入住ICU a、無(wú)銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌包括DRSP軍團(tuán)菌屬流感嗜血桿菌腸道G - 桿菌金葡菌肺炎支原體、衣原體呼吸道病毒混合感染結(jié)核菌、真菌 靜脈-內(nèi)酰胺類頭孢噻肟、頭孢曲松+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素或靜脈氟喹諾酮類4、入住ICU b、有銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素銅綠假單胞菌+肺炎鏈球菌包括DRSP軍團(tuán)菌屬流感嗜血桿菌腸道G - 桿菌金葡菌肺炎支原體、衣原體呼吸道病毒混合感染結(jié)核菌、真菌IV 抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西

20、林/他唑巴坦+環(huán)丙沙星，IV 抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類+靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素或靜脈非抗假單孢菌類氟喹諾酮類ATS、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)治療指南推薦方案中的常見(jiàn)抗生素-內(nèi)酰胺類：阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛酯、 頭孢曲松、頭孢他啶大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、克拉霉素新氟喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星阿莫西林/克拉維酸及頭孢呋辛 被推薦用于可能發(fā)生耐藥肺炎鏈球菌感染的CAP患者的治療治 療發(fā)病8h內(nèi)開(kāi)始治療減少30d內(nèi)的死亡率根據(jù)指南合理使用抗生素足療程使用抗生素阿奇霉素710d、抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類7d；肺炎鏈球菌感染治療710d，肺炎支原體/肺炎衣原體治療1014d；長(zhǎng)期使用激素者療

21、程要大于14d。支擴(kuò)并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見(jiàn)病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)對(duì)此兼顧。除上述推薦藥物外，亦可用喹諾酮類+大環(huán)內(nèi)酯類此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜 。疑有吸入因素時(shí)應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸。 治 療臨床病程高齡、根底病、酗酒、多葉肺炎在3d內(nèi)惡化。健康人發(fā)熱可持續(xù)24d，WBC升高可持續(xù)達(dá)4d。2040%的患者在第7d仍聞及羅音。50歲感染肺炎鏈球菌時(shí)，僅有60%的患者在4w時(shí)X線表現(xiàn)可吸收。肺炎支原體吸收快，軍團(tuán)菌慢。治療初期，即使臨床好轉(zhuǎn)，X線也可有進(jìn)展，在72h內(nèi)不要更換抗生素。重癥肺炎，如X線進(jìn)展那么預(yù)后差，死亡率高。美

22、國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)關(guān)于CAP的治療指南認(rèn)為，絕大局部CAP經(jīng)治療后3天能獲得臨床改善，這時(shí)可考慮轉(zhuǎn)換為口服抗生素治療序貫治療指標(biāo)：咳嗽和氣急減輕，體溫正常間隔8小時(shí)測(cè)定2次，WBC。當(dāng)開(kāi)始口服抗生素治療后，假設(shè)無(wú)其他醫(yī)療和社會(huì)問(wèn)題可以出院。臨床病程口服抗生素在臨床病情穩(wěn)定時(shí)，可更改為口服抗生素。序貫治療靜脈治療和口服治療血藥濃度相似多西環(huán)素、多數(shù)氟喹諾酮類降級(jí)治療靜脈治療改口服治療后血藥濃度降低-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類選擇標(biāo)準(zhǔn)類型一致，副作用小，一天用藥12次。防止藥物間的相互作用。初始治療無(wú)效的處理在初始治療3d患者的病情無(wú)改善或惡化，如與宿主根底條件有關(guān)應(yīng)繼續(xù)用藥；如果7d內(nèi)還無(wú)反響或病情

23、在24h內(nèi)惡化應(yīng)考慮以下4種原因：抗菌藥物選擇不當(dāng)非通常細(xì)菌感染肺外并發(fā)癥非感染性疾病初始治療無(wú)效的處理纖支鏡取下呼吸道標(biāo)本，協(xié)作病原學(xué)診斷。CT掃描發(fā)現(xiàn)有無(wú)胸水、空洞、肺栓塞。血清學(xué)檢查有助與軍團(tuán)菌、支原體、病毒、真菌感染的診斷。對(duì)急診CAP患者的抗生素選擇應(yīng)更加靈活，在門(mén)診治療失敗時(shí)應(yīng)盡早選用廣譜抗生素。肺炎診治工作流程肺炎經(jīng)驗(yàn)治療+病原學(xué)檢查有效無(wú)效信息分享美國(guó)FDA 發(fā)布關(guān)于頭孢吡肟早期平安警示頭孢曲松不宜和含鈣溶液合用氟喹諾酮類藥物引發(fā)肌腱病損美國(guó)FDA 發(fā)布關(guān)于頭孢吡肟早期平安警示2007 年11 月14 日，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局FDA發(fā)布了有關(guān)頭孢吡肟的早期平安警示信息。 20

24、07 年5 月?柳葉刀傳染病?雜志發(fā)表了一篇題為“頭孢吡肟的療效和平安性：系統(tǒng)評(píng)估和薈萃分析的文章，提示使用頭孢吡肟將導(dǎo)致死亡率增加美國(guó)FDA 發(fā)布關(guān)于頭孢吡肟早期平安警示作者在中提出頭孢吡肟死亡率增高的兩點(diǎn)可能解釋：未被識(shí)別的不良事件 近期有報(bào)告描述了頭孢吡肟的神經(jīng)毒性反響包括腦病和癲癇持續(xù)狀態(tài) 雖然頭孢吡肟顯示出良好的體外活性，但其體內(nèi)效果缺乏，組織濃度不佳等問(wèn)題Yahav D, Paul M, Fraser A et al. Efficacy and safety of cefepime: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infe