1、眩暈診斷和治療和鑒別診斷和治療張楠眩暈概念及相關(guān)知識(shí)眩暈：一組特異的臨床綜合征subjectiveobjective因空間定位覺(jué)障礙而產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)/錯(cuò)覺(jué),是患者主觀空間定向覺(jué)錯(cuò)誤，能明確敘述自身轉(zhuǎn)動(dòng)（自動(dòng)性）或環(huán)境轉(zhuǎn)動(dòng)（他動(dòng)性)是人與周?chē)h(huán)境空間關(guān)系在大腦皮層反映的失真，具有環(huán)境或自身的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，包括旋轉(zhuǎn)、翻滾、傾倒、扭轉(zhuǎn)、搖擺、晃動(dòng)、浮沉或下墜等感覺(jué) 包括眩暈、暈厥前失衡及頭重腳輕。如頭重腳輕感、頭昏眼花、不穩(wěn) 感、昏昏欲睡或昏倒感等。 頭暈包括眩暈，頭暈異于眩暈，不可輕易孤立地將眩暈與頭暈割裂開(kāi)來(lái)。 就某一病人而言，應(yīng)結(jié)合其具體的發(fā)病特點(diǎn)、病期、病程、就診時(shí)間等因素綜合評(píng)價(jià)眩暈及頭暈

2、在發(fā)病過(guò)程中的含義及份量。 學(xué)會(huì)靈活鑒別頭暈與眩暈 頭暈：一組籠統(tǒng)非特異癥狀一種不自主、無(wú)意識(shí)而有節(jié)律（少數(shù)無(wú)）的眼球往返運(yùn)動(dòng)分急跳和擺動(dòng)兩型，是體征而非疾病，常與眩暈同存其基本特點(diǎn)包括震型、方向、程度、幅度、速度及時(shí)間。 眼震頭暈的病因?qū)W頭暈的主要病因（一）前庭周?chē)裕築PPV 復(fù)發(fā)性前庭病 梅尼埃病 前庭神經(jīng)元炎 病因不明前庭中樞性：發(fā)病率為周?chē)缘?/41/5，血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。精神心理性：前庭疾病激發(fā)精神-心理異常；精神心理加重既往的前庭疾?。痪裥睦韺?dǎo)致頭暈頸性眩暈 與 偏頭痛性眩暈診斷不明：1315% 頭暈的主要病因（二）非眩暈性頭暈的病因眾多，不只限于

3、神經(jīng)科或耳科疾病。慢性、持續(xù)性頭暈的病因主要與精神心理障礙（如抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫或軀體化障礙）有關(guān)。短暫或發(fā)作性頭暈則多與系統(tǒng)疾?。ㄈ缲氀?、感染、發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥物副作用等）有關(guān)。 目前眩暈疾病診治現(xiàn)狀. 中老年眩暈患者，您的診斷？. 中青年患者，您的診斷？.少年兒童呢？急性眩暈者：若無(wú)中樞性體征，診斷？復(fù)發(fā)性眩暈者：診斷？持續(xù)性頭暈者：診斷？ 是否贊成如下診斷？中老年： 椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)？ 后循環(huán)缺血(PCI)？ CT/MRI一旦發(fā)現(xiàn)有腦血栓腦血栓？ 頸椎病？梅尼埃?。恐星嗄辏?頸椎?。棵纺岚２。?椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)？ 后循環(huán)缺血(PCI)？

4、少年兒童：病毒性腦炎？ 癲癇性眩暈？ 鼻竇炎？ 前庭系統(tǒng)視覺(jué)人體的平衡三聯(lián)本體感覺(jué)前庭系統(tǒng)是維持平衡、感知機(jī)體與周?chē)h(huán)境關(guān)系的主要部位本體感覺(jué)又稱(chēng)人體的深感覺(jué)，是全身肌肉關(guān)節(jié)的感覺(jué)輸入，正常的骨、關(guān)節(jié)及肌肉張力的感覺(jué)輸入使人能夠保持正常的站姿坐姿及全身的靈活運(yùn)動(dòng)1 感知人體靜動(dòng)態(tài)空間位置2 經(jīng)前庭眼反射保持清晰視野3 經(jīng)前庭脊髓反射維持正確姿勢(shì)及人體平衡4 前庭植物神經(jīng)反射前庭系統(tǒng)功能 前 庭 反 射動(dòng)眼神經(jīng)核前庭動(dòng)眼反射：VOR前庭神經(jīng)：監(jiān)測(cè)頭部在空間的位置變化 傳入信息：主要來(lái)自半規(guī)管、橢圓囊和球囊 皮質(zhì)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核 前庭脊髓反射VSR 損傷單側(cè)前庭核引起三聯(lián)癥眼震平衡失調(diào)旋轉(zhuǎn)性眩暈雙側(cè)

5、前庭核皮層丘腦 中腦腦橋延髓前庭神經(jīng)核 外 周 前 庭 的 動(dòng) 脈 血 供基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 前庭系統(tǒng)血液循環(huán)迷路動(dòng)脈前庭前動(dòng)脈耳蝸總動(dòng)脈眩暈頭暈病診斷過(guò)程中 的注意事項(xiàng) 詳細(xì)病史（金鑰匙）+ 特征體檢（銀鑰匙）+ 必要輔檢+ 靈巧鑒別診斷 =正 確 診 斷問(wèn)診“八項(xiàng)”注意眩暈 頭暈 頭昏單發(fā) 復(fù)發(fā)持續(xù)時(shí)間位置性 變位性眩暈振動(dòng)幻視及眼部癥狀平衡障礙眩暈與聽(tīng)功能（耳鳴耳聾等）眩暈與頭痛眩暈類(lèi)型 旋轉(zhuǎn)性/姿勢(shì)不穩(wěn)眩暈的持續(xù)時(shí)間 激發(fā)/加重因素 相關(guān)的癥狀 聽(tīng)力、頭痛、非前庭體征BPPV、前庭陣發(fā)癥-數(shù)秒數(shù)分梅尼埃病-20分?jǐn)?shù)小時(shí)前庭神經(jīng)炎-數(shù)天數(shù)周腦干或小腦缺血-數(shù)分?jǐn)?shù)小時(shí)前庭神

6、經(jīng)炎-無(wú)雙側(cè)前庭功能低下-行走BPPV-頭位外淋巴漏、SCD-咳嗽、壓力、強(qiáng)聲眩暈發(fā)作的特點(diǎn)數(shù)秒：良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)數(shù)分?jǐn)?shù)小時(shí)： 膜迷路積水 復(fù)發(fā)性前庭病 Cogan病數(shù)天：前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性聾伴發(fā)的前庭病多變： 內(nèi)耳瘺 內(nèi)耳創(chuàng)傷 內(nèi)耳氣壓傷眩暈的時(shí)程頭暈患者的檢查基本系統(tǒng)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)及耳科檢查很重要。要 注意對(duì) 生命體征、心臟、腦神經(jīng)、聽(tīng)力及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查。對(duì)眩暈患者應(yīng)根據(jù)情況行Dix-Hallpike檢查， 以快速識(shí)別常見(jiàn)的眩暈病因。對(duì)疑前庭周?chē)圆∽冋撸瑧?yīng)適宜適時(shí)行相關(guān)前庭 功能等檢查，并結(jié)合臨床對(duì)結(jié)果做合理評(píng)估。誤診的根源： 了解病史不足 鑒別診斷的疾病掌握的太少 過(guò)度

7、依賴(lài)輔檢（如頭顱或頸椎的CT/MRI、TCD） 并對(duì)其臨床局限性缺乏認(rèn)識(shí)。 如沒(méi)查Dix-Hallpike，擅將良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）誤診VBI或PCI或?yàn)轭^顱CT/MRI所見(jiàn)的多發(fā)腔隙性梗死或頸椎檢查所見(jiàn)的頸椎退行性病變（頸椎?。?。 近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)不少發(fā)作性眩暈與偏頭痛有關(guān)，使得偏頭痛成為發(fā)作性眩暈的重要病因。 以往所稱(chēng)的良性發(fā)作性眩暈（不伴隨聽(tīng)力或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）被認(rèn)為可能就是偏頭痛的等位癥. 我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)將大量中老年人的慢性頭暈診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI），并認(rèn)為其為即非正常但又未達(dá)到缺血標(biāo)準(zhǔn)的一種狀態(tài)。 而大量前瞻性和回顧性臨床研究則證明不伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的單純頭暈

8、或眩暈極少是由VBI引起。 國(guó)際的缺血性腦血管疾病分類(lèi)和國(guó)際疾病分類(lèi)均無(wú)VBI，認(rèn)為它就是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA而絕非單獨(dú)且特異的疾病。頸椎病性眩暈 少見(jiàn) 確立診斷極難 無(wú)特殊輔助檢查 頸部不適與眩暈間無(wú)明確對(duì)應(yīng)關(guān)系（耳源性眩暈除外） 頭暈診斷與鑒別診斷的要點(diǎn) 要全面分析患者臨床表現(xiàn)及對(duì)不同患者的發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，特別是要重視對(duì)癥狀特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的分析。 眩暈的診斷和鑒別詳實(shí)的病史是診斷眩暈的基礎(chǔ)一般而言，詳細(xì)的病史能提示眩暈方向性的診斷，并有助于鑒別診斷仔細(xì)詢(xún)問(wèn)眩暈發(fā)作的特點(diǎn)，要回答八個(gè)問(wèn)題：眩暈、頭暈；單發(fā)、復(fù)發(fā)；持續(xù)性眩暈；位置性、變位性眩暈；振動(dòng)幻視；眩暈與聽(tīng)功

9、能；眩暈與頭痛；前-后運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)不穩(wěn)伴發(fā)癥狀發(fā)病前生活狀況既往病史和家族史眩暈的診斷和鑒別然后確定是前庭周?chē)砸嗲巴ブ袠行匝炃巴ブ車(chē)匝灒杭s占5070% BPPV（1/3）、前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病前庭中樞性眩暈：1020%，發(fā)病率為周?chē)?/41/5,總伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性病等其他 精神心理性：920% 頸性眩暈與偏頭痛性眩暈診斷不明：1315%眩暈的診斷和鑒別根據(jù)臨床癥狀提示診斷后，合理的選擇輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查，以定位、定性常規(guī)行DixHallpike檢查疑為前庭病變行前庭功能檢查有耳蝸病變行聽(tīng)力學(xué)檢查中樞性眩暈行神經(jīng)體征和影像學(xué)檢查如根據(jù)癥狀和

10、Dix-Hallpike檢查陽(yáng)性，即可作出BPPV診斷，無(wú)需其他特殊檢查不能過(guò)度依賴(lài)輔助檢查（如頭或頸椎的CT/MRI、TCD等），對(duì)其臨床局限性認(rèn)識(shí)充足。不推薦對(duì)未加選擇的頭暈患者進(jìn)行各種輔助檢查。眩暈的診斷和鑒別一些常見(jiàn)眩暈疾病介紹及思考 前庭周?chē)?前庭中樞性眩暈1 良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)2 Menieres disease3 突發(fā)性耳聾（1/2病人伴眩暈）4 內(nèi)耳供血不足或稱(chēng)迷路卒中5 Ramsy Hunt 綜合癥6 前庭神經(jīng)炎 7 大前庭水管綜合癥 (LVAS)8 急、慢性中耳炎 (迷路炎)9 藥物中毒性眩暈1 PCI（5080 % 眩暈為主訴）2 頸性眩暈3 腦 橋小腦

11、角腫瘤聽(tīng)神經(jīng)瘤4 顱底畸形顱底凹陷等5 顱腦外傷性眩暈 6 眩暈性癲癇7 Walleberg綜合征8 第四腦室腫瘤9 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV)指在某一特定頭位時(shí)誘發(fā)出的短暫陣發(fā)性眩暈 特征: 1）明確的激發(fā)體位：平臥仰起位，轉(zhuǎn)頭或翻身，低抬頭，牙科或B超心電圖位常能誘發(fā)癥狀。 2）特征眼震：方向患耳的旋轉(zhuǎn)性眼震，可伴植物神經(jīng)癥狀。 3）潛伏期短：頭部達(dá)激發(fā)位與癥狀發(fā)作間有短的潛伏期（一般1-5s） 4）發(fā)作持續(xù)時(shí)間短：癥狀?，F(xiàn)于5-30s，多60s 5）反向眼震：頭部從激發(fā)位回到直立坐位時(shí)，常有相對(duì) 不明顯的反向眼震和眩暈癥狀。 6）激發(fā)疲勞性：一般時(shí)，反復(fù)激發(fā)患者

12、，將導(dǎo)致眼震和癥狀的減弱，直至在本次檢查中再也無(wú)法誘導(dǎo)出眼震和眩暈。Brny于1921年首先報(bào)道本病，Dix和Hallpike（1952年）首先描述了BPPV的特征，這些特征是診斷BPPV的基本依據(jù)，多見(jiàn)于中年患者。后半規(guī)管阻塞術(shù)時(shí)見(jiàn)到管內(nèi)顆粒碳酸鈣Dix-Hallpike Maneuver梅尼埃病-MD是一種特發(fā)的以膜迷路積水為特點(diǎn)的內(nèi)耳 性疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性頭暈，波動(dòng)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，可伴耳鳴或耳悶脹。 1.發(fā)作性眩暈2，持續(xù)20m-數(shù)h，常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙（無(wú)意識(shí)喪失） 2.波動(dòng)性聽(tīng)力損失，早期多為低頻聽(tīng)力損失，隨病情進(jìn)展聽(tīng)損漸重。至 少一次純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性

13、聽(tīng)力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。 3.可伴耳鳴和（或）耳脹滿(mǎn)感。 4.排除其他疾病引起的眩暈，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾、椎基底動(dòng)脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等。梅尼埃病的臨床特征突聾合并眩暈特發(fā)性突發(fā)感音神經(jīng)性聾簡(jiǎn)稱(chēng)突聾，是指在數(shù)分，數(shù)小時(shí)或3天以?xún)?nèi)突然發(fā)生的原因不明的一種感音神經(jīng)性耳聾。至少相連的兩個(gè)頻率聽(tīng)力下降20dB以上，可伴有耳鳴和眩暈，除第8腦神經(jīng)外，無(wú)其他腦神經(jīng)癥狀或體征。26%-30%的患者合并眩暈，少數(shù)表現(xiàn)為不穩(wěn)感，眩暈最常見(jiàn)于血管原因所致突聾者，患者多伴有惡心，嘔吐等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀 。PCI包括后循環(huán)的TIA和腦梗死PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是主要病因頭暈/眩暈是PCI的常見(jiàn)表現(xiàn)，但頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是PCI對(duì)PCI的診斷、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血完全一致 后循環(huán)缺血（PCI）眩暈梅尼埃病-忌濫用眩暈+頸部不適頸性眩暈-慎選 眩暈VBI或PCI-酌情用 臨床上相當(dāng)部分頭暈病因難以確定，甚至經(jīng)過(guò)詳細(xì)的輔檢也無(wú)法明確，故醫(yī)生以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，予