1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和功能介紹神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)科醫(yī)生最重要的基本功可靠的神經(jīng)系統(tǒng)體征可為臨床確診提供重要依據(jù) 神經(jīng)系統(tǒng)一般檢查腦神經(jīng)檢查運(yùn)動功能檢查感覺功能檢查神經(jīng)反射檢查自主神經(jīng)功能檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容需要的器具叩診錘檢眼鏡棉簽128 Hz 音叉筆式電筒大頭針 等等一. 意識狀態(tài)檢查 清醒度和注意力定向力記憶力 語言功能 計(jì)算力(1) 嗜睡(somnolence)(2) 昏睡(stupor)(3) 昏迷(coma)1) 淺昏迷: 意識喪失, 疼痛反應(yīng)(+), 角膜光咳嗽吞咽& 腱反射(+), 生命體征無改變2) 中昏迷: 疼痛反應(yīng)(), 四肢癱, 病理征(+); 光反射等減弱, 呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定3

2、) 深昏迷: 眼球固定, 瞳孔散大, 光反射等消失, 四肢弛緩 性癱, 腱反射病理征(), 呼吸循環(huán)體溫調(diào)節(jié)障礙 1. 意識&意識障礙一般檢查認(rèn)知情感意志行為等異常, 如錯覺幻覺妄想 情緒不穩(wěn)情感淡漠等通過對患者理解力定向力記憶力計(jì)算力判斷 力等檢查, 判定有否智能障礙 失語失用失認(rèn)視空間技能和執(zhí)行功能2.精神狀態(tài)和高級皮層功能檢查一般檢查二. 顱 神 經(jīng)腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查 詢問有無嗅幻覺 讓患者閉目, 堵塞一側(cè)鼻孔, 用帶有花香或其他香味(非揮發(fā)性及刺激性氣味)的物質(zhì)如香皂牙膏香煙等, 置于受檢鼻孔, 令說出氣味&做出比較. 嗅神經(jīng)(Olfactoral nerve)嗅

3、覺異常表現(xiàn)和定位(1)嗅覺喪失或減退 頭面部外傷累及嗅神經(jīng) 前顱凹占位性病變壓迫嗅球、嗅束 帕金森病和AD等 鼻腔本身疾病(2) 嗅覺過敏：多見于癔癥(3) 幻嗅: 顳葉癲癇、精神分裂癥、乙醇戒斷和AD等指數(shù)與手動視力表光感. 視神經(jīng)(Optic nerve) 視力表遠(yuǎn)視力(Distant vision, 5m): 采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表;V=d/D (如5/10-病人在5m處能看清正常人在10m處看清的視標(biāo),視力為0.5)近視力(Near vision, 30cm): 常用的有標(biāo)準(zhǔn)視力標(biāo)，表示為 辨認(rèn)指數(shù)眼前手動&光感失明腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查(1) 視力(Visual acu

4、ity) 視野: 向前方正視能看到空 間范圍反映周邊視力 常用手動法(對向法)粗測, 與檢查者正常視野比較 (正常視野鼻側(cè)約60，顳 側(cè)約90，上方約55，下方 約70） 必要時用周邊視野計(jì)檢查. 視神經(jīng)(Optic nerve) 腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查(2) 視野(visual field)Cranial Nerve 2 (Optic) CN-2腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查 正常視盤圓或橢圓形 邊清楚, 色淡紅, 生理凹陷 清晰, 動脈色紅, 靜脈色暗, A-V 2: 3 記錄視盤形狀大小色澤 (視神經(jīng)萎縮)邊緣(視盤 水腫)以及視網(wǎng)膜和血管. 視神經(jīng)(Opti

5、c nerve) (3) 眼底檢查: 正常眼底是否瞼裂對稱上瞼下垂眼球前突或內(nèi)陷斜視 &同向偏斜等腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動眼滑車外展神經(jīng). 動眼神經(jīng) (Oculomotor nerve). 滑車神經(jīng) (Trochlear nerve). 外展神經(jīng) (Abducens nerve)(1) 外觀腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動眼滑車外展神經(jīng)兩眼隨檢查者手指 (上下左右內(nèi)上內(nèi)下外上外下)轉(zhuǎn)動, 并檢查輻輳有否眼球運(yùn)動受限 復(fù)視&眼震(2) 眼球運(yùn)動腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動眼滑車外展神經(jīng)眼球震顫(nystagmus)(2

6、) 眼球運(yùn)動 瞳孔大小形狀位置是否對稱 正常瞳孔: 圓形等大居中邊 緣整齊直徑34mm 5mm為擴(kuò)大 兒童瞳孔稍大, 老年人稍小D直徑:34mm腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動眼滑車外展神經(jīng)(3) 瞳孔對光反射 光線刺激引起瞳孔收縮 患者注視遠(yuǎn)處, 光從側(cè)方 照射瞳孔, 觀察: 反射是否活躍對稱 受檢側(cè)視神經(jīng)損害-直接 間接光反射均消失腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動眼滑車外展神經(jīng)調(diào)節(jié)反射 兩眼注視遠(yuǎn)處物體 再突然注視近物 兩眼會聚&瞳孔縮小 腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動眼滑車外展神經(jīng)動眼神經(jīng)麻痹上瞼下垂外斜視、復(fù)視眼球運(yùn)動

7、向內(nèi)、向上及向下活動受限瞳孔散大光反射消失調(diào)節(jié)反射消失滑車神經(jīng)麻痹上斜肌麻痹下樓出現(xiàn)復(fù)視外展神經(jīng)麻痹內(nèi)斜視復(fù)視眼球不能外展腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查 用圓頭針棉簽盛冷熱水試管 分別測試面部三叉神經(jīng)分布 區(qū)皮膚痛溫觸覺, 兩側(cè)&內(nèi)外 對比 周圍性感覺障礙(眼支上頜支 下頜支感覺缺失) 核性感覺障礙(蔥皮樣分離性 感覺障礙). 三叉神經(jīng)(Trigeminal nerve)熱水冷水大頭針(痛覺)棉簽(觸覺)(溫度覺)(1) 面部感覺腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查 觀察顳肌咬肌有無萎縮 用雙手壓緊雙側(cè)顳肌咬肌, 令患者咀嚼, 感知肌張力 肌力&是否對稱 囑張口判定下頜有無偏斜.

8、 三叉神經(jīng)(Trigeminal nerve)(2) 咀嚼肌運(yùn)動角膜反射(corneal reflex) 用棉絮輕觸角膜外緣, 出現(xiàn)瞬目動作 受試側(cè)-直接; 對側(cè)-間接角膜反射腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 三叉神經(jīng)(Trigeminal nerve)(3) 反射 反射通路: 角膜三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)感覺主核 雙側(cè)面神經(jīng)核面神經(jīng)眼輪匝肌下頜反射 患者略張口, 輕扣擊置于下頜中央 的檢查者拇指, 引起下頜上提 正常人不易引出 腦干上運(yùn)動神經(jīng)元病變-反射增強(qiáng) 下頜反射腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 三叉神經(jīng)(Trigeminal nerve)(3) 反射腦神經(jīng)(Crania

9、l nerve)檢查 支配面部表情肌 觀察額紋眼裂鼻唇溝口角 是否對稱 讓患者蹙額皺眉瞬目示齒 鼓腮吹哨等 觀察有無癱瘓是否對稱. 面神經(jīng)(Facial nerve)(1) 面肌運(yùn)動VII 面神經(jīng)觀察是否存在口角歪斜 叫病人做下列動作:皺眉、皺額 抵抗阻力閉眼 鼓腮 示齒瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元支配因此諸如腦卒中等上運(yùn)動神經(jīng)元損害時引起對側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。而諸如面神經(jīng)炎等下運(yùn)動神經(jīng)元損害時引起整個同側(cè)表情肌麻痹。閉眼動作是關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)之一 中樞性面癱-眼裂以下面癱中樞性面癱周圍性面癱腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 面神經(jīng)(Facial n

10、erve)(1) 面肌運(yùn)動 周圍性面癱-眼裂上下表情肌均癱瘓 中樞性面癱面肌癱瘓-分型&臨床表現(xiàn)周圍性面癱 舌前2/3味覺 伸舌, 用棉簽蘸少許食糖鹽醋奎寧液輕涂舌前一側(cè) 不能講話縮舌吞咽 用手指出事先寫在紙上甜咸酸苦四字之一 先試可疑側(cè), 再試另側(cè) 每試一種溶液需用溫水漱口腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 面神經(jīng)(Facial nerve)(2) 味覺腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve)(1) 蝸神經(jīng)(Cochlear verve) 傳導(dǎo)聽覺, 損害時出現(xiàn)耳聾耳鳴 常用耳語表聲音叉檢查, 聲音由遠(yuǎn)及近 測量患者單耳(另側(cè)

11、塞住)聽到聲音的距離 再與另側(cè)耳或檢查者比較 電測聽計(jì)檢測準(zhǔn)確Rinne試驗(yàn) 骨導(dǎo)(bone conduction, BC)與氣導(dǎo) (air conduction, AC)比較 將頻率128Hz振動音叉置于受試者耳后 乳突部, 至骨導(dǎo)不能聽到聲音后, 將音叉 置于該側(cè)耳旁, 直至氣導(dǎo)聽不到聲音; 再檢查另側(cè)腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve)(1) 蝸神經(jīng)(Cochlear verve) 傳音性耳聾: 氣導(dǎo)下降為主 感音性耳聾: 氣導(dǎo)骨導(dǎo)均下降骨導(dǎo)氣導(dǎo)Weber試驗(yàn) 將振動的音叉置于患者額頂 正中, 比較雙側(cè)骨導(dǎo) 感音性耳聾: 聲音

12、偏健側(cè)，Weber試驗(yàn)陰性 傳音性耳聾: 聲音偏患側(cè)，Weber試驗(yàn)陽性腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve)耳聾混合性耳聾傳導(dǎo)性&神經(jīng)性耳聾并存?zhèn)鲗?dǎo)性耳聾(傳音性) 外耳道和中耳病變 如外耳道異物或耵聹 鼓膜穿孔 中耳炎等神經(jīng)性耳聾(感音性) 內(nèi)耳 聽神經(jīng) 蝸神經(jīng)核 核上聽覺通路病變 聯(lián)系廣泛 受損出現(xiàn)眩暈嘔吐眼震平衡障礙等 觀察患者自發(fā)性癥狀冷熱水(Barany)試驗(yàn)轉(zhuǎn)椅試驗(yàn) 變溫&加速刺激引起兩側(cè)前庭神經(jīng)核接受的沖動不平衡誘發(fā)眼震腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve)(

13、2) 前庭神經(jīng)(Vestibular nerve) 冷熱水試驗(yàn) 患者仰臥, 頭抬起30 灌注熱水時眼震快相向同側(cè), 冷水快相向?qū)?cè) 正常時眼震持續(xù)1.52s 前庭受損反應(yīng)減弱消失腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve)(2) 前庭神經(jīng)(Vestibular nerve) 轉(zhuǎn)椅試驗(yàn): 患者閉目坐在旋轉(zhuǎn)椅上頭部前屈80 向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn)后突然停止, 令患者睜眼注視遠(yuǎn)處, 正常出現(xiàn)快相與旋轉(zhuǎn)方向相反的眼震, 持續(xù)約30s, 15秒提示前庭功能障礙腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve)

14、發(fā)音有否聲音嘶啞帶鼻音或完全失音 囑患者張口, 觀察是否懸雍垂居中雙 側(cè)腭弓對稱 囑發(fā)“啊”音, 觀察雙側(cè)軟腭抬舉是否 一致, 懸雍垂是否偏斜啊腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 迷走神經(jīng) (Vagal nerve). 舌咽神經(jīng) (Glossopharyngeal nerve)(1) 運(yùn)動一側(cè)麻痹病側(cè)腭弓低垂, 軟腭上提差, 懸雍垂偏向健側(cè)腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, . 舌咽迷走神經(jīng)一側(cè)舌咽迷走神經(jīng)麻痹雙側(cè)麻痹懸雍垂居中軟腭抬舉受限或不能雙側(cè)軟腭正常抬舉腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, . 舌咽迷走神經(jīng)雙側(cè)舌咽迷走神經(jīng)麻痹 舌咽神經(jīng)-舌后1/3味覺 (檢查法同

15、面神經(jīng))腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, . 舌咽迷走神經(jīng)(2) 感覺(3) 味覺 用棉簽壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭&咽后壁觀察有無感 咽反射(gag reflex) 囑患者張口, 用壓舌板分 別輕觸兩側(cè)咽后壁 正常咽肌收縮舌后縮(作 嘔反應(yīng)) 舌咽迷走神經(jīng)損害: 患側(cè) 咽反射減弱或消失腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, . 舌咽迷走神經(jīng)(4) 反射眼心反射(oculocardiac reflex) 檢查者用中指與食指在雙側(cè)眼球 逐漸施壓2030s 正常人脈搏減少1012/min(三叉 神經(jīng)眼支傳入, 迷走神經(jīng)心神經(jīng) 支傳出) 迷走神經(jīng)功能亢進(jìn): 反射加強(qiáng) (脈搏減少12次以上) 迷

16、走神經(jīng)麻痹: 反射減退&消失腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, . 舌咽迷走神經(jīng)(4) 反射頸動脈竇反射(carotid sinus reflex) 檢查者用食指與中指壓迫一側(cè) 頸總動脈分叉處, 引起心率減慢 (舌咽神經(jīng)傳入, 迷走神經(jīng)傳出) 頸動脈竇過敏患者, 按壓可引起 心率過緩血壓下降&暈厥, 須謹(jǐn) 慎行之 心率減慢頸動脈竇受壓腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, . 舌咽迷走神經(jīng)(4) 反射聲音嘶啞構(gòu)音障礙飲水發(fā)嗆吞咽困難1. 真性球麻痹 舌咽迷走神經(jīng)核&舌下神經(jīng)病變所致咽部感覺&咽反射喪失舌肌萎縮, 肌束震顫等2. 假性球麻痹(pseudobulbar palsy)雙側(cè)

17、皮質(zhì)核束損害強(qiáng)哭強(qiáng)笑下頜掌頦反射亢進(jìn)延髓麻痹-分類&臨床表現(xiàn)不同點(diǎn)共同點(diǎn) 讓患者對抗阻力向兩側(cè)轉(zhuǎn) 頸&聳肩 檢查胸鎖乳突肌斜方肌上 部肌力, 比較雙側(cè)收縮力 堅(jiān)實(shí)度腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 副神經(jīng)(Accessorial nerve)副神經(jīng)損害: 向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸& 同側(cè)聳肩無力不能, 同側(cè) 胸鎖乳突肌斜方肌萎縮 垂肩&斜頸腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 副神經(jīng)(Accessorial nerve)副神經(jīng)損傷 觀察舌在口腔內(nèi)位置 形態(tài)伸舌偏斜舌肌 萎縮&肌束顫動腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 舌下神經(jīng)(Hypoglossal nerve)核下性病變: 伸舌偏

18、向病側(cè), 伴 該側(cè)舌肌萎縮 雙側(cè)麻痹: 舌不能伸出口外 核上性損害: 伸舌偏向病灶對側(cè) 核性損害: 可見肌束顫動 腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 舌下神經(jīng)(Hypoglossal nerve)舌下神經(jīng)損傷運(yùn)動系統(tǒng)(motor system)檢查 肌容積 肌張力 肌力不自主運(yùn)動共濟(jì)運(yùn)動姿勢與步態(tài)運(yùn)動系統(tǒng)(motor system)檢查 觀察比較雙側(cè)對稱部肌肉外形體積肌萎縮假肥大 &分布范圍 肌萎縮: 下運(yùn)動神經(jīng)元損害&肌肉疾病 假肥大(外觀肥大觸之堅(jiān)硬, 肌力弱): 見于進(jìn)行性肌 營養(yǎng)不良(腓腸肌三角肌常見)1. 肌容積2. 肌張力(muscular tension)運(yùn)動系統(tǒng)(mot

19、or system)檢查 肌肉松弛狀態(tài)緊張度&被動運(yùn)動阻力 囑肌肉放松, 觸摸肌肉硬度, 被動屈伸肢體感知阻力肌張力減低: 肌肉弛緩柔軟, 被動運(yùn)動阻力減低. 見于: 下運(yùn)動神經(jīng)元病變 小腦病變 肌源性病變等肌張力增高 被動運(yùn)動阻力增加 關(guān)節(jié)活動范圍縮小 錐體系錐體外系病變運(yùn)動系統(tǒng)(motor system)檢查2. 肌張力(muscular tension) 錐體系: 痙攣性肌張力增高 上肢屈肌&下肢伸肌增高明顯 被動運(yùn)動開始阻力大, 終了時 變小(折刀樣增高) 錐體外系: 強(qiáng)直性肌張力增高 伸肌&屈肌張力均增高 各方向被動運(yùn)動阻力均勻 鉛管樣(不伴震顫)或齒輪樣 (伴震顫) 增高肌張力增高

20、 類型 病灶定位折刀樣 - 上運(yùn)動神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))鉛管樣 - 基 底 節(jié)(錐體外系統(tǒng)) 指肌肉收縮力 以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群, 伸屈外展內(nèi)收旋前旋后等 上運(yùn)動神經(jīng)元病變&周圍神經(jīng)損害引起癱瘓 對單神經(jīng)損害(如尺正中橈腓總神經(jīng))和局限性脊髓前 角病變(如脊髓前角灰質(zhì)炎)需分別檢查相應(yīng)單塊肌肉運(yùn)動系統(tǒng)(motor system)檢查3. 肌力(muscle force)0級-完全癱瘓1級-肌肉可收縮, 但不能產(chǎn)生動作2級-肢體能在床面上移動, 不能抵抗自身重力(不能抬起)3級-肢體能抵抗重力離開床面, 但不能抵抗阻力4級-肢體能作抗阻力動作, 但不完全5級-正常肌力運(yùn)動系統(tǒng)(motor syst

21、em)檢查3. 肌力(muscle force)(1) 肌力六級記錄法肩: 外展內(nèi)收肘: 屈伸腕: 屈伸指: 屈伸髖: 屈伸外展內(nèi)收膝: 屈伸踝: 背屈跖屈趾: 背屈跖屈頸: 前屈后伸軀干: 仰臥位俯臥位抬 頭&肩, 觀察腹肌脊旁 肌收縮力運(yùn)動系統(tǒng)(motor system)檢查3. 肌力(muscle force)(2) 肌群肌力測定上肢平伸試驗(yàn)雙上肢平舉, 手心向下輕癱側(cè)上肢逐漸下垂和旋前(掌心向外)Barre分指試驗(yàn)相對分開雙手五指并伸直輕癱側(cè)手指逐漸并攏屈曲小指征雙上肢平舉, 手心向下,輕癱側(cè)小指常輕度外展Jackson征仰臥位雙腿伸直, 輕癱側(cè)下肢呈外旋位下肢輕癱試驗(yàn)仰臥位, 雙膝髖

22、關(guān)節(jié)屈曲成直角, 輕癱側(cè)小腿逐漸下落(3) 輕癱檢查法運(yùn)動系統(tǒng)(motor system)檢查3. 肌力(muscle force)上運(yùn)動神經(jīng)元和下運(yùn)動神經(jīng)元損害的鑒別表現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)元下運(yùn)動神經(jīng)元肌無力是是肌萎縮否是肌束震顫否是腱反射亢進(jìn)減弱肌張力增高下降癱瘓痙攣性馳緩性中樞性癱瘓的類型單癱偏癱交叉癱截癱大腦皮層病變大腦內(nèi)囊病變腦干病變脊髓病變 觀察患者有無舞蹈樣動作手足徐動肌束顫動顫搐 肌陣攣(靜止性動作性姿勢性)震顫等 出現(xiàn)部位范圍程度規(guī)律 與情緒動作寒冷飲酒等關(guān)系 注意詢問家族史運(yùn)動系統(tǒng)(motor system)檢查4. 不自主運(yùn)動主動肌與拮抗肌交替收縮, 引起節(jié)律性顫動手指搓丸樣動作

23、, 頻率46次/秒, 靜止時出現(xiàn)也見于下頜唇&四肢1. 靜止性震顫(static tremor)靜止性震顫2. 舞蹈癥(chorea)肢體及頭面部迅速不規(guī)則無節(jié)律粗大的動作, 不能隨意控制舞蹈樣動作: 轉(zhuǎn)頸聳肩手指間斷性屈伸(擠牛奶樣抓握)擺手伸臂&扮鬼臉動作等伴肢體張力低小舞蹈病Huntington舞蹈病, 藥物誘發(fā)舞蹈癥, 如神經(jīng)安定劑(酚噻嗪類氟哌啶醇)2. 舞蹈癥(chorea)3.手足徐動癥(athetosis) 肢體遠(yuǎn)端游走性肌張力增高或減低動作, 如蚯蚓樣爬行或扭轉(zhuǎn)樣蠕動Huntington, Wilson, Hallervorden-Spatz, 肝性腦病手足徐動4. 偏身投擲

24、運(yùn)動(hemiballismus)肢體近端粗大無規(guī)律投擲樣運(yùn)動對側(cè)丘腦底核及聯(lián)系的蒼白球外側(cè)部病變(梗塞出血)觀察患者日?；顒?吃飯 穿衣 系鈕扣 取物 書寫 講話 站立 步態(tài)協(xié)調(diào)有無震顫 語言頓挫5. 共濟(jì)運(yùn)動吃飯穿衣書寫講話運(yùn)動系統(tǒng)(motor system)檢查患者用示指觸及檢查者示指(距0.5m)再觸鼻尖, 兩側(cè)比較小腦半球病變-指鼻不準(zhǔn), 接近目標(biāo)時動作遲緩或意向性震顫; 常超過目標(biāo)(過指)辨距不良感覺性共濟(jì)失調(diào)-睜眼指鼻無困難, 閉眼不準(zhǔn)5. 共濟(jì)運(yùn)動運(yùn)動系統(tǒng)(motor system)檢查(1) 指鼻試驗(yàn) (finger-to-nose test) 患者與檢查者對面而坐, 上肢

25、前伸, 用示指從高處指向檢查 者伸出的示指, 睜眼閉眼&兩 側(cè)對比 正常人閉眼誤差不超過2o5o, 一側(cè)小腦病變, 同側(cè)上肢常向 病側(cè)偏斜; 前庭病變兩上肢均 向病側(cè)偏斜5. 共濟(jì)運(yùn)動運(yùn)動系統(tǒng)(motor system)檢查(2) 誤指試驗(yàn) 仰臥位, 上舉一側(cè)下肢, 用足跟 觸及對側(cè)膝蓋, 沿脛骨前緣下移 小腦損害: 觸膝時出現(xiàn)辨距不良 &意向性震顫, 下移時搖晃不穩(wěn) 感覺性共濟(jì)失調(diào)閉眼時足跟難 尋到膝蓋5. 共濟(jì)運(yùn)動運(yùn)動系統(tǒng)(motor system)檢查(3) 跟-膝-脛試驗(yàn)(heel-knee-shin test) 囑患者前臂快速旋前旋后, 或一手用手掌手背連續(xù)交替 拍打?qū)?cè)手掌, 或用

26、足趾反復(fù) 快速叩擊地面 小腦性共濟(jì)失調(diào)患者動作笨 拙, 節(jié)律慢而不協(xié)調(diào), 稱快復(fù) 輪替運(yùn)動不能5. 共濟(jì)運(yùn)動運(yùn)動系統(tǒng)(motor system)檢查(4) 快復(fù)輪替試驗(yàn)快復(fù)輪替運(yùn)動不能 患者用力屈肘, 檢查者握其腕 部使其伸直, 后突然松手 正常人由于對抗肌的拮抗作 用, 可立即制止前臂屈曲 小腦病變患者缺少拮抗作用, 屈曲的前臂可反擊到自己胸部5. 共濟(jì)運(yùn)動運(yùn)動系統(tǒng)(motor system)檢查(5) 反跳試驗(yàn) 取仰臥位, 雙手交叉置于胸前, 不用支撐試行坐起 正常人軀干屈曲并雙腿下壓 小腦病變患者雙下肢向上抬離床面, 起坐困難 聯(lián)合屈曲征5. 共濟(jì)運(yùn)動運(yùn)動系統(tǒng)(motor system)

27、檢查(6) 起坐試驗(yàn)患者雙足并攏站立, 雙手向前平伸閉目后索病變: 出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào), 睜眼站立穩(wěn), 閉眼時不穩(wěn)-Romberg征 (+)小腦病變: 睜眼閉眼均不穩(wěn), 閉眼明顯, 蚓部病變向前后傾倒, 小腦半球病變向病側(cè)傾倒5. 共濟(jì)運(yùn)動運(yùn)動系統(tǒng)(motor system)檢查(7) 閉目難立(Romberg)征運(yùn)動系統(tǒng)(motor system)檢查6. 姿勢&步態(tài)異常 從前面、后面、側(cè)面分別觀察患者的姿勢、步態(tài)、起步情況、步幅和速度等常見步態(tài)異常1，痙攣性偏癱步態(tài)&痙攣性截癱步態(tài)剪刀步態(tài) 偏癱步態(tài) 2，慌張步態(tài)慌張步態(tài) 3，小腦性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)小腦蚓部病變導(dǎo)致軀干性共濟(jì)失調(diào)小腦半球病變導(dǎo)致

28、步態(tài)不穩(wěn)或粗大的跳躍動作(舞蹈樣步態(tài))共濟(jì)失調(diào)步態(tài) 4. 跨閾步態(tài) 見于腓總神經(jīng)麻痹腓 骨肌萎縮癥進(jìn)行性脊 肌萎縮癥, 脛骨前肌& 腓腸肌無力 垂足, 行走時患肢抬 高, 跨門檻樣跨閾步態(tài) 感覺系統(tǒng)(sensory system)檢查 感覺系統(tǒng)檢查主觀強(qiáng), 易產(chǎn)生誤差 患者閉目, 檢查者耐心細(xì)致, 患者充分配合: 左右&近遠(yuǎn)端對比 自感覺缺失部查向正常部位 自肢體遠(yuǎn)端查向近端 必要時重復(fù)檢查 避免暗示性提問感覺-作用于各感受器的各種形式刺激在人腦中反映一般感覺 淺感覺(痛溫觸覺) 來自皮膚粘膜 深感覺 (運(yùn)動覺位置覺&震動覺) 來自肌肉肌腱骨膜&關(guān)節(jié) 皮質(zhì)感覺 (復(fù)合感覺：實(shí)體覺圖形覺 兩點(diǎn)辨

29、別覺定位覺重量覺2. 特殊感覺-視聽嗅味痛覺檢查: 大頭針輕刺皮膚觸覺: 棉簽或軟紙片輕觸皮膚溫度覺: 冷水(010C) & 熱水(4050C) 玻璃試管分別接觸皮膚, 辨別冷熱覺 如痛觸覺無改變, 一般可不必查溫度覺 如有感覺障礙, 應(yīng)記錄部位&范圍感覺系統(tǒng)(sensory system)檢查1. 淺感覺運(yùn)動覺 患者閉目, 檢查者用手指輕 夾住患者手指或足趾側(cè)上 下移動5 左右 讓患者辨別“向上”“向下” 感覺不明顯, 可加大活動幅 度或測試較大關(guān)節(jié)感覺系統(tǒng)(sensory system)檢查2. 深感覺位置覺 患者閉目, 檢查者將其肢 體擺成某一姿勢 請患者描述該姿勢或用 對側(cè)肢體模仿感覺

30、系統(tǒng)(sensory system)檢查2. 深感覺振動覺 將C128Hz振動音叉柄置于骨 隆起處 (手指橈尺骨莖突鷹 嘴鎖骨足趾內(nèi)外踝脛骨膝 髂前上棘肋骨) 詢問有無振動感持續(xù)時間, 兩側(cè)對比感覺系統(tǒng)(sensory system)檢查2. 深感覺定位覺 患者閉目, 用手指或棉簽輕觸病人皮膚 讓其指出受觸部位感覺系統(tǒng)(sensory system)檢查3. 復(fù)合(皮質(zhì))感覺兩點(diǎn)辨別覺 患者閉目, 用分開一定距離鈍雙腳規(guī) 接觸皮膚 如感覺為兩點(diǎn), 再縮小間距, 直至感覺 為一點(diǎn)為止感覺系統(tǒng)(sensory system)檢查3. 復(fù)合(皮質(zhì))感覺圖形覺 患者閉目, 用鈍針在皮膚上畫出 簡單圖形

31、(三角形圓形)或1, 2, 3等數(shù)字 讓患者辨出, 雙側(cè)對照圖形覺感覺系統(tǒng)(sensory system)檢查3. 復(fù)合(皮質(zhì))感覺實(shí)體覺 患者閉目, 令用單手觸摸常用物品 (鑰匙鈕扣鋼筆硬幣), 說出物品 形狀名稱。鋼筆 實(shí)體覺感覺系統(tǒng)(sensory system)檢查3. 復(fù)合(皮質(zhì))感覺 如果出現(xiàn)感覺突然變化的感覺平面時特別注意,因?yàn)檫@往往提示脊髓的損害，可能需要緊急處理。感覺平面感覺障礙 臨床表現(xiàn)多樣,病變部位不同 臨床表現(xiàn)各異 反射檢查比較客觀,較少受到意識活動的影響 檢查時患者應(yīng)保持安靜和松馳狀態(tài) 檢查時應(yīng)注意反射的改變程度和兩側(cè)是否對稱反射(reflex)檢查檢查原則檢查前病人

32、必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。 病人緊張影響腱反射的檢查時可以囑其同時用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。 紀(jì)錄時用04個 + 描述反射強(qiáng)度。腱反射敲擊手法1. 深反射腱反射分級標(biāo)準(zhǔn)分級描述0消失1+ or +反射減弱2+ or +正常3+ or +反射增強(qiáng)，無陣攣4+ or +反射增強(qiáng)，有陣攣深反射的定位反射涉及的神經(jīng)根肱二頭肌頸5,頸6橈骨膜頸6肱三頭肌 頸7膝反射腰4踝反射骶1深 反 射反射(reflex)檢查反射中心C56(肌皮神經(jīng)傳導(dǎo)) 肘部屈曲成直角檢查者左拇指(坐位)或左中指(臥位)置于患者肘部肱二頭肌腱上, 右手叩

33、擊左指甲屈肘1. 深反射(1) 肱二頭肌反射(biceps reflex) 反射中心C67, 經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo) 患者上臂外展, 肘部半屈, 檢查 者托持其上臂, 用叩診錘直接 叩擊鷹嘴上方肱三頭肌腱前 臂伸展反射(reflex)檢查1. 深反射(2) 肱三頭肌反射(triceps reflex) 反射中心C56, 經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo) 患者前臂半屈半旋前位, 檢查 時叩擊橈骨下端, 反射為肱橈肌收縮肘部屈 曲&前臂旋前反射(reflex)檢查1. 深反射(3) 橈反射反射(reflex)檢查1. 深反射(4) 膝反射(knee jerk) 反射中心L24, 經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo) 患者取坐位, 小腿完全松弛下 垂,

34、 與大腿成直角 臥位: 用左手托起雙膝關(guān)節(jié), 使 小腿屈成120, 右手用叩診錘 叩擊髕骨下股四頭肌腱小腿 伸展 反射中心S12, 脛神經(jīng)傳導(dǎo) (a.仰臥位)屈膝約90o, 使足背 屈成直角, 叩擊跟腱足跖屈 (b.俯臥位)屈膝90o, 檢查者左 手按足跖, 再叩擊跟腱 (c.跪位)跪于床邊, 足懸于床 外, 叩擊跟腱a. 仰臥位b. 俯臥位反射(reflex)檢查1. 深反射(5) 踝反射(ankle reflex)c. 跪位 腱反射高度亢進(jìn)表現(xiàn)髕陣攣(knee clonus) 患者仰臥, 下肢伸直 檢查者用拇示兩指捏住髕骨 上緣, 突然&持續(xù)向下方推動, 髕骨連續(xù)節(jié)律性上下顫動反射(ref

35、lex)檢查1. 深反射(6) 陣攣踝陣攣(ankle clonus) 檢查者用左手托患者腘窩, 右手握足前部突然推向背屈, 并用手維持壓于足底, 跟腱節(jié) 律性收縮足部交替性屈伸 動作反射(reflex)檢查1. 深反射 反射中心C7T1, 正中神經(jīng)傳導(dǎo) 腱反射亢進(jìn)表現(xiàn), 也見于腱反射 活躍正常人 患者手指微屈, 檢查者左手握患 者腕部, 右手食指&中指夾住患 者中指, 以拇指快速向下?lián)軇又?指甲, 拇指屈曲內(nèi)收其他各指 屈曲為(+)(7) Hoffmann征反射(reflex)檢查1. 深反射 反射中心C7T1, 經(jīng)正中神經(jīng)傳導(dǎo) 患者手指微屈, 檢查者左手握患者腕部, 用右手指 快速向上彈,

36、 撥中間三個手指尖 (+)反應(yīng)同Hoffmann征1. 深反射(8) Rossolimo征反射(reflex)檢查刺激皮膚粘膜角膜等引起肌肉快速收縮反應(yīng)角膜咽軟腭反射(見腦神經(jīng)檢查)2. 淺反射反射(reflex)檢查 角膜反射 （腦橋） 腹壁反射 （上：胸 7-8） （中：胸 9-10） （下：胸 11-12） 提睪反射 （腰 1-2） 肛門反射 （骶 4-5）2.淺反射(皮膚、粘膜反射） 反射中心T712, 經(jīng)肋間神經(jīng)傳導(dǎo) 患者仰臥, 雙下肢略屈曲, 沿肋弓下 緣(T78)臍孔水平(T910)腹股溝 上(T1112)由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚, 引起該側(cè)腹肌收縮臍孔向刺激部 偏移分別為上中下腹壁

37、反射 肥胖者&經(jīng)產(chǎn)婦可引不出(1) 腹壁反射(abdominal reflexes)反射(reflex)檢查2. 淺反射 反射中心L12, 經(jīng)生殖股神經(jīng)傳導(dǎo) 用鈍針自上向下輕劃大腿上部內(nèi)側(cè)皮膚 該側(cè)提睪肌收縮, 睪丸上提(2) 提睪反射(cremasteric reflex)反射(reflex)檢查2. 淺反射 反射中心S12, 經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo) 用竹簽輕劃足底外側(cè), 自足跟 向前至小趾根部足掌時轉(zhuǎn)向 內(nèi)側(cè)足趾跖屈(3) 跖反射(plantar reflex)反射(reflex)檢查2. 淺反射 反射中心S45, 經(jīng)肛尾神經(jīng)傳導(dǎo) 用竹簽輕劃肛門周圍皮膚 反射為肛門外括約肌收縮(4) 肛門反射(an

38、al reflex)反射(reflex)檢查2. 淺反射 深反射減弱或消失周圍性癱瘓肌肉疾?。ㄈ缰芷谛月楸?、重癥肌無力）神經(jīng)性休克深昏迷、深睡、深麻醉、大量鎮(zhèn)靜藥某些健康人 深反射增強(qiáng)錐體束損害（常伴反射區(qū)擴(kuò)大）某些神經(jīng)肌肉興奮性增高的疾病 （神經(jīng)癥、甲亢、手足搐搦癥、破傷風(fēng)等） 淺 反 射減弱或消失中樞性或周圍性癱瘓昏迷、麻醉、深睡一歲以內(nèi)嬰兒提示錐體束受損 檢查方法同跖反射 拇趾背屈其他趾扇形展開為(+), 也稱跖反射伸性3. 病理反射(1) 巴彬斯基(Babinski)征反射(reflex)檢查Chaddock征: 由外踝下方向前劃至足背外側(cè)Oppenheim征: 用拇指&示指沿脛骨前緣

39、自上向下用力滑Schaeffer征: 用手?jǐn)D壓跟腱Gordon征: 用手?jǐn)D壓腓腸肌Gonda征: 用力下壓4, 5趾數(shù)min, 突然放松Pussep征: 輕劃足背外側(cè)緣, 拇趾背屈為(+)3. 病理反射反射(reflex)檢查(2) Babinski等位征病理反射檢查方法 用手指觸摸患者手掌時, 強(qiáng)直性握住檢查者手指 新生兒: 為正常反射 成人: 對側(cè)額葉運(yùn)動前區(qū)病變3. 病理反射(3) 強(qiáng)握反射反射(reflex)檢查 脊髓橫貫性病變: 針刺病變平面以下皮膚, 引起單側(cè) 或雙側(cè)髖膝踝部屈曲(三短反射)& Babinski征 若雙側(cè)屈曲, 伴腹肌收縮膀胱及直腸排空, 病變以下 豎毛出汗&皮膚發(fā)紅等-總體反射3. 病理反射(4) 脊髓自主反射反射(reflex)檢查霍夫曼征 (Hoffmanns sign) 握住病人的中指，向下彈擊中指指甲，如果出現(xiàn)其余四指的屈曲，大拇指的內(nèi)收，即為陽性。髕陣攣和踝陣攣病人仰臥，下肢伸直，檢查者用拇食兩指夾住髕骨上緣，突然向下方推動，并維持不放松，附著在髕骨上緣的股四頭肌腱被拉長，當(dāng)膝反射增高時引起該肌收縮，肌腱繼續(xù)拉長，髕骨即出現(xiàn)連續(xù)上、下有節(jié)律的顫動。踝陣攣檢查用左手托窩，右手握足前部，驟部輕巧地向上屈曲，并抵住之不使向跖側(cè)屈曲，則該足呈交替性上下伸屈的顫