1、無創(chuàng)機械通氣治療呼吸衰竭的進展50年代90年代初 橡膠口鼻面罩密閉性差，短暫應用(50、60年代） 經(jīng)口帶氣囊導管氣管插管（50年代-) 帶氣囊套管氣管切開（銀、塑料） (60-70年代) 經(jīng)鼻氣囊導管氣管插管(80年代）910年，面罩機械通氣（90年代） 硅膠面膜通氣面（鼻）罩硅膠面膜通氣面罩特點適合國人面型、死腔小硅膠優(yōu)良的組織相容性面膜與顏面、鼻部的軟性吻合頭套采用三點固定，拉力均勻密閉性好，O不漏氣長期使用很少損傷皮膚，依從性好面罩蓋上設(shè)有輸氧、測壓孔及胃管小腸管通道（鼻飼、減壓）使用方便、有效、價格為進口的/面罩機械通氣（一）壓力流量傳感器性能呼吸流速實時跟蹤圖形觸發(fā)（AutoTra

2、k）具漏氣補償，可達預設(shè)IPAP（BiPAP） 依從性面罩的密閉性（30cmH2O） 舒適性 硅膠面膜，半固態(tài)面罩 同步性比人工氣道阻力小數(shù)十倍PEEP改善換氣功能， PaO2， SaO2BiPAP（PSVPEEP）機輕巧，宜早期應用 （空氣PaO24550mmHg，吸氧流量5L/min）面罩機械通氣（二）BiCPAP（515，1030cmH2O）維持呼吸道防御功能和自主咳痰能力VA與PACO2曲線， PaCO275mmHg，曲線處陡直段，稍VA， PaCO2會明顯，pH 。人工氣道MV并發(fā)癥（分泌物阻塞氣道，反復呼吸道感染。）縮短MV和住院時間，省人力，物力和財力鼻胃、小腸管，減壓排氣，鼻飼

3、營養(yǎng)。為搶救，預防和康復創(chuàng)造條件。通過呼吸面罩蓋上的胃管通道對病人進行胃減壓或鼻飼胃管小腸管面罩機械通氣無創(chuàng)通氣的應用范圍預防呼吸衰竭，上腹部手術(shù)的患者有肺功能差,高齡,肥胖,可術(shù)前適應,術(shù)后支持,避免呼衰發(fā)生?？祻椭委? COPD等緩解期患者,神經(jīng)肌肉疾病,睡眠呼吸暫停等。治療急性呼吸衰竭 , COPD ,危重哮喘,急性呼吸窘迫綜合征,心源性肺水腫。撤離人工氣道進行序貫性面罩機械通氣面罩機械通氣禁忌征 IPAP30cmH2O（健康者吸氣至TLC的PA為30-35cmH2O 頭面部畸形，外傷 打嗝、惡心、嘔吐、胃腸嚴重脹氣（腸梗阻） 神志障礙、不合作，治療無效者（相對） 大量分泌物無力咳出（相

4、對） 不需要氣管插管保護氣道血流動力學穩(wěn)定 面罩機械通氣并發(fā)癥漏氣 同步性差，延遲吸氣向呼氣切換 VT,舒適度，依從性 鼻、面部損傷 組織相容性差的材料 IPAP40cmH2O胃脹氣 IPAP 30cmH2O、 不自主吞咽、昏迷吸入性肺炎刺激性結(jié)膜炎面罩機械通氣操作順序(一) 帶上面罩，接上呼吸機戴上頭帽，面罩接上輸氧管（氧流量2-5L/min），將系帶固定面罩，處于舒適位置。 2將呼吸機管道接上面罩。 3開Bi-PAP呼吸機（S或S/T）。調(diào)吸氣壓（IPAP）至10cmH2O，PEEP2 cmH2O。調(diào)系帶拉力，使面罩剛不漏氣為止。 面罩機械通氣操作順序(二) 調(diào)節(jié)各參數(shù)至適合患者的病理生理

5、呼吸頻率（f）稍低于患者的f，IPAP從8cmH2O逐上升2 cmH2O，至患者的適宜壓力（潮氣量），和呼吸比例，如患者輔助呼吸肌活動消失，胸腹協(xié)調(diào)呼吸。PEEP值以各種疾病而定，如COPD和哮喘3-5 cmH2O、肺水腫5-10cmH2O、ARDS5-15 cmH2O，肺間質(zhì)纖維化2-3 cmH2O。調(diào)節(jié)吸氧流量或吸氧濃度（FiO2），至脈氧儀飽和度（SPO2）達90-95%。監(jiān)測f、節(jié)律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待穩(wěn)定20分鐘后抽動脈血氣分析，據(jù)其結(jié)果，再調(diào)各種參數(shù)。加強口腔護理，及時清除分泌物和嘔吐物，防止窒息。重者插胃管、小腸管（腹脹減壓排氣，防返流性吸入肺炎，補充營養(yǎng)）。

6、搶救期間，與人工氣道一樣，應持續(xù)口鼻面罩24h機械通氣。訓練患者配合呼吸機，先作縮唇呼氣，隨后閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸鍛煉。病情穩(wěn)定后，白天鼻罩，晚間持續(xù)口鼻面罩機械通氣。訓練患者自己戴拆面罩與呼吸機連接。慢性呼衰康復患者，白天間斷，晚間持續(xù)面罩機械通氣（以利睡得好，白天有精神，增加食欲，改善生活質(zhì)量，延長生命）。 注意事項 (一）用呼吸機前，用模擬肺檢查呼吸機能否正常運行，管道有無漏氣。（二）每周調(diào)換，清洗吸入空氣濾膜。（三）切忌先將面罩連接好呼吸機，再固定面罩，此時Bi-PAP呼吸機因漏氣量大，引起很大的漏氣補償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達

7、不到預置壓力，呈持續(xù)吸氣狀態(tài)。患者氣流太大，透不過氣，不能切換為呼氣，難以忍受。所以面罩漏氣稍多，氣流過大，實際潮氣量不大，不利CO2排出，感呼吸困難。（四）支氣管痙攣者，吸入器管道串入儲霧器或射流噴霧器作定量或霧化吸入支氣管擴張劑（2激動劑和膽堿能阻止劑，糖皮質(zhì)激素）進行機械通氣，維持呼吸道的通暢。（五）在使用呼吸機前，最好只用簡易呼吸器跟隨患者頻率作較高氧濃度輔助呼吸，逐增加潮氣量，改善患者PaO2、CO2潴留和pH。從中了解其呼吸病理生理，來預置呼吸機通氣模式和各種參數(shù)（PImax、VT、f、PEEP、I/E和FiO2）。換上呼吸機，監(jiān)測患者呼吸循環(huán)情況，逐調(diào)節(jié)參數(shù)。直至患者無輔助呼吸肌

8、活動、胸腹呼吸協(xié)調(diào)、呼吸頻率、節(jié)律和脈率血壓平穩(wěn)。設(shè)定的PSV、PEEP和FiO2的條件下，VT、f和PSaO2（90-95%）無大變化，20分鐘后，測動脈血氣分析，再據(jù)結(jié)果作適當調(diào)整。以后隨病情變化而定，這樣才能做到個體化的有效機械通氣。 （六）監(jiān)護臨床參數(shù) 主觀反映： 呼吸困難、舒適度、神志 客觀反應：F、HR、輔助呼吸肌的應用 可能的并發(fā)癥：腹部、面部中斷無創(chuàng)機械通氣的標準不舒適或疼痛，不能耐受面罩不能改善氣體交換或呼吸困難需要氣管插管來處理分泌物或保護氣道血流動力學不穩(wěn)定心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血或顯著室性心律失常嗜睡或煩躁不安，治療30分鐘無改善。機械通氣調(diào)節(jié)原則疾病患者的壓力容積曲線

9、（PV）VA與PACO2（ PaCO2）關(guān)系曲線PpeakPpause血紅蛋白氧解離曲線PaO260mmHg SaO290%PEEP與PEEPi壓力V曲線VA與PA CO2 曲線機械通氣病人PEEPi的發(fā)生率和壓力范圍診斷病例數(shù)發(fā)生率（）PEEPi范圍cmH2OCOPD4545/45(100)2.6-26囊性纖維化11/1 （100）11哮喘33/3 (100)13.5-20ARDS2815/28 (58)1.0-8.1心源性肺水腫108/10 (80)1.0-6.0其他105/10 (50)1.0-4.1其他是指肺外其他器官疾病導致急性呼吸衰竭者呼吸機性能的不斷完善（通氣模式、同步性能）機械

10、通氣連接方式的改進醫(yī)務人員掌握患者疾病的病理、病理生理變化，合理應用機械通氣。通氣方式不斷優(yōu)化 1.控制通氣（CV）2.輔助通氣（AV）3.輔助控制通氣（A/CV）4.持續(xù)氣道內(nèi)壓（CPAP）5.間歇性指令通氣（IMV）和同步間歇性指令 通氣（SIMV）6.壓力支持通氣（PSV） PSVPEEPSIMV (Bi-PAP S/T 30cmH2O)8.雙水平氣道正壓通氣（Bi-CPAP） Bi-PAP+PSVBiPAP的特點可減少通氣損傷和氣壓傷減少對血流動力學的影響改善氣體交換功能減少鎮(zhèn)靜劑用量病人舒適便于停機易使用觸發(fā)靈敏度呼吸機壓力流量傳感器靈敏度不斷提高。流量自動追蹤(auto track

11、)觸發(fā)BiPAP有漏氣補償,易及時達到預置的壓力,有利于吸氣向呼氣切換.影響同步的因素呼吸阻力 肺彈性阻力，氣道阻力，PEEPi （阻力時間） 人工氣道和聯(lián)接管路阻力觸發(fā)靈敏度 觸發(fā)時間延遲阻力 信號采集，處理，傳導，按需閥開放 （延遲時間）機械通氣連接的密閉性呼吸機與呼吸系統(tǒng)必須密閉建立氣道口與肺泡壓力差確保良好同步和有效的通氣換氣。COPD呼衰機械通氣COPD呼衰機械通氣氧療COPD缺氧原因Raw VA/QA失調(diào) 缺氧低FiO2DLCOCOPD使廣泛肺實變、不張或肺泡萎縮，PAP 、Qs/QT 缺氧+較高FiO2COPD 壓力V曲線COPD 流量容積關(guān)系Raw、 PV特點 較低吸入流量 較

12、大VT 緩解期慢而深呼吸 VD/VT , VA ,COPD急性呼衰 Raw，F(xiàn)RC ，RV/TLC ，W ，吸肌疲勞 呼吸中樞對缺O(jiān)2和CO2潴留的敏感性 反應性 P0.1 ,淺快呼吸 VD/VT ， VA ，PA CO2 VA與PA CO2 曲線COPD患者的PSV值調(diào)節(jié)據(jù)Raw，CL和VA需求調(diào)節(jié)PSV從1015 2030cmH2O監(jiān)測VT，胸腹幅度和f明顯輔助呼吸肌活動，PSV偏小自主呼吸存在，不會有明顯VA過度通氣監(jiān)測pH 7.357.457.48 首次面罩機械通氣監(jiān)測 2h（4h）COPD患者的PEEPi的調(diào)節(jié)COPD急性發(fā)作的PEEPi4-8.9cmH2O， X 7cmH2OPEE

13、P7或8cmH2O，PaCO2 ，CI ，BP DO2 ，影響組織氧供。COPD患者機械通氣免肺泡動態(tài)性充氣PSV（15-30)PEEP（3-5cmH2O）PSVPEEP呼吸興奮劑（SAS）PSV SIMV PEEP （3-5cmH2O）A/C PEEP （3-5cmH2O）COPD患者機械通氣的吸入療法 2激動劑 膽堿能阻止劑 （MDI儲霧器）或霧化吸入MV 糖皮質(zhì)激素 祛痰劑霧化吸入 面罩機械通氣使用時間急性期與人工氣道相同，24h應用人工氣道拔除，即換面罩MV（24h）撤機，白天間斷，整晚使用II呼衰緩解期，整晚使用，白天間斷。機械通氣治療危重哮喘呼吸衰竭哮喘發(fā)作的力學特點氣道阻力肺過度

14、充氣、FRC 、TLC PEEPi P-V曲線平坦段氣道阻力增加的后果肺過度充氣FRC氣體分布不勻壓力分布不勻血流分布不勻通氣與血流比例失調(diào)危重哮喘診斷依據(jù)深快淺弱性呼吸困難前弓位、胸廓膨隆輔助呼吸肌參與活動（三凹癥）胸腹矛盾呼吸哮鳴音由強弱消失發(fā)紺、精神神志障礙PaO260mmHg，SaO250mmHg pH 7.45pH 7.25 6.8（心跳停搏）危重哮喘機械通氣指征 經(jīng)積極治療，病情加重 PaO24045mmHg pH7.35P-V曲線高位平坦段的特點單位容積增加，壓力顯著肺損傷機會循環(huán)功能受抑避免大VT機械通氣VT、VE 、VA 、PAO2 、PACO2 突發(fā)性危重哮喘治療 廣泛支氣

15、管痙攣 支氣管擴張劑、激素 急性 PaO2 高濃度氧窒息 急性PaCO2 機械通氣 pH LIP+2cmH2O)切變力減少不必要呼吸機斷離肺保護(允許PaCO2 )所謂小VTBi-CPAPARDS機械通氣 PEEP的選擇LIP（PV）以上cmH2O（表面活性物質(zhì) )PEEPi(氣道炎癥充血）HIPLIP VTPmaxPEEPPEEP 510 15cmH2O（15) SaO290%PEEP不影響CI，DO2，BP先降FiO2，后降PEEP至5cmH2O重度ARDS VT、PImax與死亡率的關(guān)系A(chǔ)RDS(早、中） VT700ml PImax30次/min PaO2 ,PaCO2 ，pH （PSV

16、1520cmH2O、PEEP515cmH2O）VT（ml/Kg)PImax（cmH2O）死亡率（）ARDS6(300-360)3031.0美國心肺血液研究所組織多中心研究12（600720）3-5倍（LVI)VT（0.3L），VE ，VA ， PaCO2 ， pH 在維持正常pH與限制PImax和VT不能兼顧時，為減少LVI和對循環(huán)抑制，可允許高PaCO2和一定的酸血癥重視不明原因氣急既往無呼吸病史反復證實PaO2 ，SaO2 ， PaCO2 , pH 胸片無異常發(fā)現(xiàn)吸氧流量5L/分，f30次面罩MV，PSV600ml， PEEP 5cmH2O后PaO2 ，f 減少多臟器功能不全。人工氣道機械

17、通氣吸入氣壓氣體進入食道，胃引起腹脹或腸梗阻嚴重腹脹者面罩機械通氣氧療（），改氣管插管需長期氧療者，作氣管切開上呼吸道損傷，阻塞心源性肺水腫的機械通氣治療肺水腫的常見因素心功能不全輸液過多外科手術(shù)后高血壓患者胸腔負壓過高大氣道阻塞氣管插管或切開導管過細嚴重肺間質(zhì)病變胸腔抽液后負荷與心輸出量的關(guān)系后負荷下降心輸出量增加后負荷心輸出量胸腔負壓顯著增大前負荷基本不變、后負荷顯著增大心輸出量下降肺水腫加重氣體交換障礙進一步加重機械通氣的作用1肺泡內(nèi)壓增加胸腔和間質(zhì)負壓下降肺水腫減輕改善氣體交換機械通氣的作用2胸腔負壓適當下降后負荷等值下降如從胸腔負壓從-15mmHg降至-5mmHg，后負荷下降10mmHg，而無需血壓下降。回心血流量和前負荷無明顯影響心輸出量增加血壓改善舒張期心室充盈量下降冠脈供血改善通氣方式首選經(jīng)面罩機械通氣患者神智清，容易