1、主要內(nèi)容腦卒中現(xiàn)狀腦卒中癥狀識別個論（短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血） 腦卒中院前急救最后的歲月，輪椅上的列寧。這是列寧去世前由無名氏拍的最后兩張照片之一。那時他已數(shù)度中風(fēng)，由他親愛的妹妹瑪麗亞烏亞諾娃護理。2006年1月4日，以色列總理沙龍因嚴重中風(fēng)被送往醫(yī)院，在完成了兩次腦部手術(shù)后被轉(zhuǎn)進重癥監(jiān)護病房。4月11日，以色列司法部宣布，總理沙龍因中風(fēng)昏迷已經(jīng)“永久無法履行職能”。2009年9月30日凌晨，因為腦中風(fēng)的趙本山，被送入上海華山醫(yī)院緊急搶救。經(jīng)過手術(shù)治療，趙本山目前恢復(fù)良好。 腦卒中病人腦卒中不斷增加的人群我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)

2、腦卒中患者，年發(fā)病率（116-219）/10萬人口腦血管病是中國第一位死亡原因我國是全球卒中的第一大國卒中是我國第一位死因每 秒有一個中國人發(fā)生卒中每 秒有一個中國人死于卒中1221 以時間計算高死亡率 高治療費用 高復(fù)發(fā)率腦血管病流行病學(xué) 高致殘率高發(fā)病率不同程度勞動喪失40%重殘10%臥床不起城市死因首位15-30%109.7-217/10萬全國每年直接間接花費200億每年發(fā)生中風(fēng)120-150萬腦卒中腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)防的重點？遺傳因素不良生活習(xí)慣疾病危險因素短暫性腦缺血發(fā)作TIA腦卒中腦卒中復(fù)發(fā)健康教育健康教育控制危險因素控制TIA二級預(yù)防二級預(yù)防生命誠可貴，愛情價更高，若為自由故，二者皆可

3、拋!煙酒誠可貴，金錢價更高，若為自由故，二者皆可拋!預(yù)防的重點？遺傳因素不良生活習(xí)慣疾病危險因素短暫性腦缺血發(fā)作TIA腦卒中腦卒中復(fù)發(fā)健康教育健康教育控制危險因素控制TIA二級預(yù)防二級預(yù)防預(yù)防依從性預(yù)防效果預(yù)防成本好差差好高低上醫(yī)醫(yī)未病之病中醫(yī)醫(yī)將病之病下醫(yī)醫(yī)已病之病腦卒中的分類腦卒中的病因血管壁病變心臟和血流動力學(xué)改變血液成分和血液流變學(xué)改變其他原因：腦血管痙攣、外傷等。 不可干預(yù)危險因素 年齡 性別 種族 氣候 卒中家族史可干預(yù)危險因素 高血壓 心臟病 糖尿病 血脂異常 吸咽及飲酒 TIA和腦卒中史 無癥狀性頸動脈雜音 高同型半胱氨酸血癥 其他（活動少,飲食、肥胖,口服避孕藥、外源性雌激素

4、攝入）腦卒中的危險因素 卒中是多病因構(gòu)成的臨床綜合征腦卒中院前急救中國急性缺血性腦卒中診治指南2010院前處理的關(guān)鍵是迅速識別腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院中華神經(jīng)科雜志，2010,2腦卒中的癥狀識別患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應(yīng)考慮腦卒中可能：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐意識障礙或抽搐中國急性缺血性腦卒中診治指南2010笑一笑，動一動，說一說 快速識別腦卒中美國心臟學(xué)會、卒中學(xué)會制訂的早期識別腦中風(fēng)的“辛辛那提院前卒中量表”中三個簡單的測試 癥狀識別腦卒中快速識別腦卒中病例65Y，女

5、性，高血壓病、糖尿病多年，平時不規(guī)則服藥，6天前行走時突發(fā)右側(cè)肢體麻木、乏力，尚能持物和行走，伴言語含糊，口角歪斜，約15分鐘后完全緩解。1.5小時前類似癥狀再發(fā)，遂就診。請問：這是腦卒中嗎？如何快速識別？主要內(nèi)容腦卒中現(xiàn)狀腦卒中癥狀識別短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦卒中院前急救短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）傳統(tǒng)定義指頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)一過性供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。一次發(fā)作常持續(xù)10-20分鐘，通常在1小時內(nèi)完全恢復(fù)，最長不超過24小時。不遺留神經(jīng)功能缺損。結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT及MRI）無責(zé)任病灶。 傳統(tǒng)概念局限性研究表明，缺血性癥狀持

6、續(xù)一小時的患者，只有不足可以在小時內(nèi)緩解。溶栓治療應(yīng)盡早給予，但小時的定義會延誤醫(yī)生的臨床決策，有可能延遲卒中有效治療的實施。（類，級）TIA定義的演變1975（NIH）腦局灶性缺血，癥狀在24小時內(nèi)消失2002年腦、視網(wǎng)膜一過性缺血，癥狀在1小時以內(nèi)，沒有腦梗塞證據(jù)2009年（AHA/ASA）腦、脊髓、視網(wǎng)膜短暫性缺血，不伴急性腦梗塞影像、CBF和腦組織改變的關(guān)系正常電衰竭膜衰竭細胞死亡血流異常50-55 25 20 15 8 (ml 100mg min)腦梗死急性腦缺血正常TIA/ PENUMBRA正常影像學(xué)血流量腦組織如何從臨床角度理解TIA新定義TIA或者腦梗死只是疾病的不同稱謂而已，

7、是同一缺血病理過程的不同階段?；蛘呖梢岳斫鉃榧毙阅X缺血患者個體差異的不同表現(xiàn)Kidwell,et al. Stroke,2003TIA和卒中風(fēng)險TIA/小卒中是神經(jīng)內(nèi)科急癥TIA是公認的缺血性卒中的獨立危險因素近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級警報小問題，大麻煩！你攤上事了！你攤上大事了！臨床表現(xiàn)發(fā)作性短暫性可逆性反復(fù)性輔助檢查 CT/MRI: 正常診 斷主要靠病史、確定病因十分重要。診斷要點：發(fā)作性、短暫性、可逆性、反復(fù)性系統(tǒng)定位:頸內(nèi)動脈系統(tǒng)還是椎基底動脈系統(tǒng)TIA患者發(fā)生卒中危險評估年齡（A）0-140或D90臨床（C）0-其他癥狀1-構(gòu)音障礙2-單側(cè)肢體無力癥狀持續(xù)（D）0-60 歲

8、11血壓SBP 140 或 DBP90mmHg 11臨床癥狀單側(cè)無力22不伴無力的言語障礙11癥狀持續(xù)時間60 min2210-59 min 11糖尿病有11雙重TIA（7d）22影像檢查同側(cè)頸動脈狹窄50%無2DWI檢查出現(xiàn)高信號無2總分0-90-13Lancet Neurol. 2010;9:1060-106939CT或MRI（DWI）頸動脈超聲/TCD/ CTA或MRA/DSACTP/PWI超聲心動圖、心電監(jiān)測（如果懷疑心源性栓塞）神經(jīng)科門診（7d內(nèi)）診療可疑缺血性腦血管病事件神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1h以上不緩解否是鑒別：病史及查體提示TIA？TIA癥狀出現(xiàn)在2d7d內(nèi)TIA癥狀出現(xiàn)在2d內(nèi)A

9、BCD2評分3分TIA癥狀出現(xiàn)在7d前是啟動卒中急診流程：在到達急診室30分鐘內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查靜脈rt-PA的適應(yīng)證是是否圖1急診（盡快）收入院診療是低血流動力型動脈-動脈源性栓塞性心源性栓塞型TIA早期評價與診斷流程輔助檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)與生化檢查是必要頸部血管彩超頭部血管CTA、MRA、DSA心臟彩超、心電圖或動態(tài)心電圖經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）：可檢測血管狹窄、微栓子診 斷查找病因:TIA患者能找到的可能病因有：腦供血動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞；心臟病變：心瓣膜病、房顫、卵圓孔未閉等；其他病變：煙霧病、夾層動脈瘤、大動脈炎、抗心磷脂抗體綜合征等。約25%短暫性腦缺血發(fā)作患者找不到原因治

10、療與預(yù)防-指南病因治療：最根本的治療，減少或控制TIA發(fā)作，以防發(fā)展為腦梗死。預(yù)防性藥物治療 抗血小板聚集劑 抗凝治療外科治療： 中一重度血管狹窄70%，抗血小板或抗凝無效時，可行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療。TIA 發(fā)病機制附壁血栓及粥樣硬化斑塊微栓子血流阻塞小血管缺血癥狀血管痙攣血流癥狀緩解血管狹窄血液成分改變血流動力學(xué)改變病例65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時不規(guī)則服藥，6天前行走時突發(fā)右側(cè)肢體麻木、乏力，尚能持物和行走，伴言語含糊，口角歪斜，約15分鐘后完全緩解。查體：BP150/85mmHg,心肺、神經(jīng)系統(tǒng)無異常。隨機血糖8.8mmol/L,行頭顱CT未見異常。拒絕住院，給

11、予安內(nèi)真、拜糖平、丹參滴丸口服。請問：第一次發(fā)作診斷？首診處理合適嗎？病例65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時不規(guī)則服藥，6天前行走時突發(fā)右側(cè)肢體麻木、乏力，尚能持物和行走，伴言語含糊，口角歪斜，約15分鐘后完全緩解。1.5小時前類似癥狀再發(fā)，飲水和休息無緩解，遂就診。請問第二次發(fā)作診斷什么？TIA？TIA定義的演變1975（NIH）腦局灶性缺血，癥狀在24小時內(nèi)消失2002年腦、視網(wǎng)膜一過性缺血，癥狀在1小時以內(nèi)，沒有腦梗塞證據(jù)2009年（AHA/ASA）腦、脊髓、視網(wǎng)膜短暫性缺血，不伴急性腦梗塞 TIA 可能腦梗塞可能主要內(nèi)容腦卒中現(xiàn)狀腦卒中癥狀識別短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜

12、下腔出血 腦卒中院前急救概 況腦卒中最常見的類型。占全部腦卒中的70-80%腦梗死的分型 TOAST( Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)大動脈粥樣硬化（LAA)-腦血栓形成心源性栓塞 (CE)-腦栓塞小動脈阻塞 (SAO)-腔隙腦梗塞其他病因確定的卒中 (OC)-腦血栓形成未確定病因的卒中 (UND)-腦血栓形成缺血性卒中病因分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓

13、塞15%85%20%25%20%30%5%TOAST血栓形成的關(guān)鍵因素粘附損傷血栓 釋放聚集凝血瀑布 纖維蛋白形成血小板的激活凝血系統(tǒng)的激活發(fā)病機制卵圓孔未閉房顫心梗主動脈弓粥樣硬化頸動脈粥樣硬化常見栓子來源好發(fā)部位頸動脈系統(tǒng)80%椎動脈及基底動脈20%病理及病理生理病理分期：超早期（1-6h）：腦組織變化不明顯；急性期（6-24h）：明顯缺血改變；壞死期（24-48h）軟化期（3d-3w）恢復(fù)期（3-4w后）急性腦梗死病灶組成CBF半暗帶即位于嚴重缺血區(qū)周圍的低灌注區(qū)，存在的時間和范圍均不穩(wěn)定，該區(qū)的腦細胞在一定的時間內(nèi)具備短暫的生存能力，但最終發(fā)生壞死和凋亡。演變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)。中心壞死區(qū)+ 缺

14、血半暗帶58缺血時間6小時半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期病理及病理生理缺血半暗帶：尚有大量神經(jīng)元存活，損傷可逆轉(zhuǎn)。保護半暗帶是治療腦梗死成功的關(guān)鍵。缺血半暗帶腦組織損傷的可逆是有時間限制！腦血流的再通超過了時間窗，腦損傷可繼續(xù)加重-再灌注損傷（自由基過度產(chǎn)生、瀑布連鎖、鈣超載、興奮性氨基酸）。時間就是大腦 !神經(jīng)細胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘 損失時間就是損傷大腦 一名患者大腦中動脈閉塞后，每分鐘就會有200萬個神經(jīng)細胞死亡 臨床表現(xiàn)多見于有動脈硬化的中老年人，常伴有高血壓、冠心病或糖尿病、動脈炎見于中青年。起病急，腦血栓多于安靜狀態(tài)下發(fā)病，數(shù)小時或1-2天達到高峰，腦

15、栓塞發(fā)病最快,癥狀完全。 輔助檢查常規(guī)檢查查血糖、血脂、血液流變學(xué)、心電圖、holter其他血液指標(biāo)檢查 輔助檢查腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險因素評估CT發(fā)病當(dāng)天多正常24-48小時后梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶2-3周為模糊效應(yīng)MRIMRI檢查：較CT顯示病灶早，腦干梗塞應(yīng)做MRI檢查透過現(xiàn)象看本質(zhì)小血管病穿支閉塞非穿支閉塞基底動脈穿支前分水嶺主動脈弓心源性內(nèi)分水嶺頸動脈雙功能超聲（Dupplex）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）CTACTAMRADSACT灌注成像圖像后處理MRI灌注心

16、臟彩超：卵圓孔未閉危險因素評估缺血性卒中（診治三重奏）高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因 病因不明病因動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機制危險因素控制危險因素針對病因治療針對發(fā)病機制治療治療超早期-溶栓個體化-年齡、類型、病情輕重、基礎(chǔ)病整體化-卒中病房 溶栓：唯一真正的直接再通治療建立再灌注，挽救處于半暗帶的神經(jīng)細胞，挽救梗死腦組織溶栓治療溶栓適應(yīng)癥癥狀開始至干預(yù)時間在4.5小時內(nèi)（rTPA）或6小時內(nèi)（尿激酶）年齡18-80歲 NIHSS4分 癥狀持續(xù)至少30分鐘/1小時 CT排除出血且無低密度責(zé)任病灶 血壓低于

17、180/100mmHg 患者本人或委托人同意溶栓治療禁忌癥A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺B.近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征C嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者D體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR1548h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計數(shù)低于100 x109L，血糖180mmHg或舒張壓100mmHgH.妊娠I不合作中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152溶

18、栓治療推薦意見 對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)(1級推薦，A級證據(jù))和345 h(1級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療rtPA 09 mgkg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10在最初1 min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1 h用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者(1級推薦，A級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152溶栓治療推薦意見 發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格 選擇患者尿激酶100萬150萬IU，溶于生理鹽水100200m1，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)護患者(級

19、推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152溶栓治療推薦意見 發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的，可進行動脈溶栓(級推薦，B級證據(jù))。發(fā)病24小時內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的，可進行動脈溶栓( 級推薦，B級證據(jù))。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152機械取栓抗血小板1對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300mgd(1級推薦，A級證據(jù)) 急性期后可改為預(yù)防劑量(50150mgd)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h后開始使用(1級推薦，B級證據(jù))

20、3對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152抗凝1對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(1級推薦，A級證據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風(fēng)險、效益比后慎重選擇(級推薦，D級證據(jù))3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(1級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152外科治療頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸動脈支架置入術(shù)病例65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時不規(guī)則服藥，6天前行走時突發(fā)右側(cè)肢體麻木、乏力，伴言語含糊，口角歪斜，約15分鐘后完全

21、緩解。1.5小時前類似癥狀再發(fā)。查體: Bp 130/80 mmHg，不全運動性失語，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力2-3級，右半身痛覺減退。怎么辦？90可疑缺血性腦血管病事件神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1h以上不緩解否是鑒別：病史及查體提示TIA？啟動卒中急診流程：在到達急診室30分鐘內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查靜脈rt-PA的適應(yīng)證TIA早期評價與診斷流程急性腦卒中的急診救治腦卒中生存鏈 迅速的EMS急救服務(wù)派遣迅速的EMS系統(tǒng)轉(zhuǎn)運，并事先通知接診醫(yī)院迅速的院內(nèi)診斷和治療迅速識別腦卒中警報征象，及時作出反應(yīng)(譯者：呼叫) 92溶栓前CT溶栓后24h CT溶栓后2天MRI主要內(nèi)容腦卒中現(xiàn)狀腦卒中癥狀識別短暫性腦

22、缺血發(fā)作 腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦卒中院前急救腦出血概念： 原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占腦卒中15-20%。病因及發(fā)病機制病因：高血壓-最常見，先天畸形、血液病發(fā)病機制： 高血壓腦內(nèi)小動脈硬化玻璃樣變微動脈瘤腦動脈外膜不發(fā)達無外彈力層中層肌細胞少,管壁較薄出血病理好發(fā)部位7080%發(fā)生于內(nèi)囊底節(jié)區(qū)(豆紋動脈、旁正中動脈-直角發(fā)出)其次發(fā)生于腦葉、橋腦、小腦病理生理：血腫壓迫、周圍組織水腫、顱內(nèi)壓升高、腦組織移位、腦疝、死亡。 臨床表現(xiàn)多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病。有明顯頭痛、嘔吐。血壓明顯增高。神經(jīng)系統(tǒng)損害體征：如偏癱。1、血腫對局部腦組織的破壞2、血腫和繼發(fā)水腫對周圍腦組織的占位作用神經(jīng)影

23、像學(xué)檢查CT：腦內(nèi)高密度灶神經(jīng)影像學(xué)急性期治療原則防止進一步出血降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫 維持生命體征防止并發(fā)癥適合手術(shù)的手術(shù)治療 急性期治療就地治療,安靜臥床。如許搬動應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時應(yīng)給止血藥。根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等。維持血壓、呼吸、脈搏等，注意水電解質(zhì)。止血治療就地治療,安靜臥床，如許搬動應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時應(yīng)給止血藥。高血壓性腦出血：降低過高的血壓是止血關(guān)鍵。血壓控制推薦意見如腦出血急性期血壓180/100 mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物

24、，并嚴密觀察血壓變化，目標(biāo)血壓宜在160/90 mmHg(級推薦，C級證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150200 mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(級推薦，B級證據(jù))。將收縮壓維持在140-180mmHg是安全的，此范圍內(nèi)血壓越低，越有利于止血。降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫 根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等。在發(fā)病后3 h內(nèi)進行首次CT掃描的患者中，38在CT復(fù)查時檢測到血腫體積增大33以上，這種血腫增大在24h內(nèi)，尤其是最初6小時最明顯。早期血腫擴大（顱內(nèi)活動性出血）WHY? 從血管破裂出血開始直至破口局部形成血栓而止血

25、，此過程約需26小時。腦出血早期使用甘露醇是危險的，因為高滲的甘露醇會逸漏至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之增高，加劇血腫擴大。我國藥典和甘露醇藥物說明均注明“活動性腦出血禁用”腦出血時甘露醇使用時機選擇甘露醇使用用甘露醇的目的是降低顱高壓、腦疝、減輕腦損傷。不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫，有腦水腫不一定有顱高壓；2007歐洲指南建議:腦出血導(dǎo)致的嚴重顱高壓應(yīng)以開顱減壓為主，甘露醇只作為輔助治療，為手術(shù)減壓爭取時間。顱高壓推薦意見從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(級推薦，D級證據(jù))可使用甘露醇靜脈滴注(級推薦，C級證據(jù))；必要時也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(級推薦，B級證據(jù))，但不建議長期

26、使用。手術(shù)適應(yīng)癥年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；小腦出血血腫超過10ml；殼核出血血腫超過50ml，或有腦疝跡象；腦葉出血超過40ml；阻塞性腦積水對于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切(級推薦，C級證據(jù))。主要內(nèi)容腦卒中現(xiàn)狀腦卒中癥狀識別短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦卒中院前急救蛛網(wǎng)膜下腔出血概念：各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱蛛網(wǎng)膜下腔出血（10%）病因：最常見的病因是先天性動脈瘤其次是血管畸形高血壓動脈硬化動脈炎血液病動脈瘤常見位置示意圖前交通動脈瘤及破裂出血的示意圖臨床表現(xiàn)青壯年多發(fā)活動或情緒激動時急性發(fā)病突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障

27、礙。腦膜刺激征陽性輔助檢查CT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶，對鑒別無肢體癱瘓的腦出血有幫助，觀察有無腦室積血腰穿：最可靠的診斷依據(jù)， 腦脊液壓力 增高，外觀呈均勻一致的血性，可見皺縮紅細胞，一周后腦脊液黃變血管造影：明確動脈瘤或血管畸形的部位、大小，決定能否手術(shù)AVM圖示左枕AVM的MRI和DSA影像SAH-影像前交通動脈瘤破裂后的SAH病人CT 、DAS、3D-MRA圖像急性腦血管疾病的鑒別 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦梗塞發(fā)病年齡 中、老年 青、壯年 老年 青、壯、中年 有關(guān)病史 高血壓、動脈硬化 先天性、硬化性動脈瘤，腦血管畸形 動脈硬化，動脈內(nèi)膜炎，腦血管狹窄 心臟疾病病，發(fā)病形式 急驟，多在活動或情緒激動時發(fā)生 同腦出血 稍慢，多于睡眠、安靜狀態(tài)下發(fā)生，12天達高峰 栓塞 最急意識障礙 昏迷較深，呈持續(xù)性 常為短期輕度昏迷 清醒或稍意識模糊 頭痛 常見 劇烈 少見而輕 嘔吐 常見 常見 少見 血壓 甚高 一般正常 有的較高 ，栓塞正常 偏癱 最常見 少最常見 抽搐 間有 可有 少見 腦膜刺激癥 見于半數(shù)病人 明