1、老年術(shù)后譫妄及肺部并發(fā)癥評估管理精醫(yī) 重德 和諧 包容患者馬*，女，83歲，小學(xué)文化，高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、COPD基礎(chǔ)，服藥共10種，10天前不慎摔倒，股骨頸骨折，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后第一天患者突然出現(xiàn)幻覺，夜間大吵大鬧，拔液體，下床，要求回家，告訴家人這里非常危險(xiǎn)，聲稱看到炸彈等。早上查房患者一切正常。【常見病例】【臨床問題】患者夜間異常表現(xiàn)由什么原因引起？如何評估患者的異常？與哪些因素有關(guān)？如何處理？國外術(shù)后譫妄的發(fā)生率為10-60% *ICU患者高達(dá)87%*65歲以上患者POD發(fā)生率約10-70%*國內(nèi)老年非心臟術(shù)后譫妄發(fā)生率為7.25- 26.9%*MALDONADO J RDel

2、irium in the acute care setting：characteristics,diagnosis and treatment JCrit Care Clin，2008，24（4）：657722*Bruce AJ,Ritchie CW,Blizard R,et al .The incidence of delirium associated with orthopedic Surgery :a meta-anlytic review.Int Psychogeriatr,2007,19(2):197-214.一、術(shù)后譫妄（POD）譫妄發(fā)生率因年齡、手術(shù)類型、術(shù)前基礎(chǔ)疾病而異美國3

3、2-67%漏診。84%-95%老年譫妄未被識別。國內(nèi)診斷率更低譫妄：急性發(fā)作的意識混亂，伴隨著注意力、認(rèn)知功能和對外界感知能力的下降。急性起病，病程波動(dòng)時(shí)間短，數(shù)小時(shí)-數(shù)天、戲劇性波動(dòng)變化意識改變淡漠、嗜睡、淺昏迷 警醒、激惹、煩躁攻擊思維混亂、對答不切題、語無倫次注意力不集中復(fù)雜多變精神癥狀和異常行為認(rèn)知障礙：注意、記憶和定向障礙感知異常：幻聽、妄想、錯(cuò)覺睡眠周期紊亂定義與臨床表現(xiàn)活動(dòng)亢進(jìn)型警覺性升高（多語、精神亢奮、肢體活動(dòng)增多、激越、煩躁、攻擊行為），幻覺、妄想，25%活動(dòng)抑制型警覺性降低，老年好發(fā)，約占50%，易漏診，預(yù)后差混合型交替出現(xiàn)，25%臨床分型診斷 (DSM- )符合以下4點(diǎn)

4、:明顯的意識紊亂，伴有注意力集中、維持和轉(zhuǎn)移困難。認(rèn)知改變（記憶受損，失定向，語言錯(cuò)亂）或不能用基礎(chǔ)疾?。ㄈ绨V呆）解釋的理解困難 。短時(shí)間內(nèi)發(fā)生（數(shù)小時(shí)內(nèi)或幾天內(nèi)），有晝夜波動(dòng)傾向有潛在的病因，包括全身性疾病、藥物中毒、突然停藥、以及各種因素聯(lián)合作用。金標(biāo)準(zhǔn) 3DCAM 波動(dòng)性注意缺損思維紊亂意識水平改變3分鐘識別譫妄易患因素老年（65歲以上） 3.03攝入減少認(rèn)知功能障礙 6.3營養(yǎng)不良癡呆脫水認(rèn)知功能損害生理儲備功能減少抑郁自主活動(dòng)受限并存疾病活動(dòng)耐量降低嚴(yán)重疾病 3.49視覺或聽覺損害多種并存疾病藥物應(yīng)用腦卒中史有精神作用的藥物代謝紊亂應(yīng)用多種藥物創(chuàng)傷或骨折 6.57酗酒終末期疾病越 多

5、 易 患合并HIV感染 POD如何干預(yù)？治療效果不如預(yù)防效果。早發(fā)現(xiàn)，早治療，甚至早預(yù)防，是最佳的選擇易患因素+誘發(fā)因素誘發(fā)因素藥物并發(fā)疾病 鎮(zhèn)靜催眠藥感染抗膽堿藥物代謝紊亂多種藥物治療 貧血酒精或藥物戒斷脫水手術(shù)低蛋白血癥心血管手術(shù)嚴(yán)重急性疾病長時(shí)間體外循環(huán) 缺氧矯形外科發(fā)熱或低體溫非心臟手術(shù)營養(yǎng)不良各種診斷性操作腦卒中收入ICU 排尿排便異常環(huán)境改變、疼痛、束縛、緊張、導(dǎo)管 睡眠異常持續(xù)狀態(tài)因素合并癥3 （Charlson評分）1.7視力障礙2.0認(rèn)知功能障礙2.3物理性束縛3.2危險(xiǎn)因素相應(yīng)的預(yù)防措施認(rèn)知功能和定向提供明亮的環(huán)境，提供時(shí)鐘和掛歷，鐘表和日期的數(shù)字要求大號數(shù)字反復(fù)介紹環(huán)境和

6、人員。例如這里是哪里，你是誰，主管醫(yī)護(hù)人員是誰鼓勵(lì)患者進(jìn)行益智活動(dòng)，例如打牌，下棋，拼圖等鼓勵(lì)患者的親屬和朋友探訪脫水和便秘鼓勵(lì)患者多飲水。不能保證飲水量，考慮靜脈輸液。如患者需要限制入量，考慮相關(guān)專科的會診意見并保持出入量平衡。鼓勵(lì)進(jìn)食蔬菜、水果等高纖維素食物，定時(shí)排便低氧血癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)評估低氧血癥監(jiān)測患者的血氧濃度，保持氧飽和度90%活動(dòng)受限鼓勵(lì)術(shù)后盡早下床活動(dòng)為患者提供步行器不能行走的患者，鼓勵(lì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)非藥物預(yù)防治療不如預(yù)防！非藥物預(yù)防ICU機(jī)械通氣Awaken每日喚醒Breathing trail自主呼吸試驗(yàn)Choice選擇合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物Delirum monitoring譫妄監(jiān)測E

7、arly mobilization and Execise早期下床活動(dòng)治療不如預(yù)防！藥物預(yù)防不推薦常規(guī)用抗精神病藥物預(yù)防術(shù)后譫妄治療不如預(yù)防！麻醉方法區(qū)域阻滯與全身麻醉無研究提示區(qū)別麻醉藥物研究不充分，初步：七氟烷吸入優(yōu)于丙泊酚。使用丙泊酚淺鎮(zhèn)靜/麻醉阿片類藥物哌替啶與其抗膽堿特性有關(guān)，其他阿片類藥物無差異，不限制輔助鎮(zhèn)痛加巴噴丁可改善鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物使用，有研究可減少POD，需大規(guī)模進(jìn)一步研究NSAIDs輔助鎮(zhèn)痛，減少POD麻醉及圍手術(shù)期處理治療不如預(yù)防！非藥物治療檢查用藥停藥或替代全身支持治療全身譫妄可自愈好轉(zhuǎn)改變環(huán)境和行為支持熟悉的環(huán)境，護(hù)理人員，家庭成員音樂按摩危險(xiǎn)行為適當(dāng)約束

8、適時(shí)評估，盡早解除，與家屬溝通治療不如預(yù)防！單藥治療比聯(lián)合藥物好，可以降低藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用。以小劑量開始。選擇抗膽堿能活性低的藥物。盡可能快的停藥，主要糾正引起譫妄的潛在原因。持續(xù)應(yīng)用非藥物干預(yù)措施。藥物治療限于控制危險(xiǎn)的躁動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過多或不適宜的行為氟哌啶醇Po,im,iv利培酮、奧氮平、齊拉西酮苯二氮卓或酒精戒斷苯二氮卓治療不如預(yù)防！患者馬*，女，83歲，小學(xué)文化，高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、COPD基礎(chǔ)，服藥共10種，10天前不慎摔倒，股骨頸骨折，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后第一天患者突然出現(xiàn)幻覺，夜間大吵大鬧，拔液體，下床，要求回家，告訴家人這里非常危險(xiǎn)，聲稱看到炸彈等。早上查房患者一切正

9、常?！境Ｒ姴±俊九R床問題】患者夜間異常表現(xiàn)由什么原因引起？如何評估患者的異常？與哪些因素有關(guān)？如何處理？術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)病率高（上腹部手術(shù)）Respir Med. 1996;90(1):25-33肺部并發(fā)癥肺炎占16.6%支氣管炎占15%肺栓塞占1.7%其它并發(fā)癥肺不張占1.7%二、術(shù)后肺部并發(fā)癥患者相關(guān)因素：年 齡老年人肺實(shí)質(zhì)特點(diǎn)：纖維結(jié)締組織增加，肺彈性減弱、肺泡塌陷；導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降、呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功能減退。50-59歲:危險(xiǎn)比率為1.5060-69歲:危險(xiǎn)比率為2.0970-79歲:危險(xiǎn)比率為3.0480歲：危險(xiǎn)比率為 5.63。 65歲，發(fā)生率 1%34%, 14

10、% 70歲，發(fā)生率4%45%, 15%近期研究指出高齡是誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的最常見原因之一患者相關(guān)因素：COPDCOPD是引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的最常見原因,風(fēng)險(xiǎn)比率為1.79 。對于癥狀、氣流受限、運(yùn)動(dòng)耐量等未得到有效改善的COPD患者，應(yīng)在術(shù)前給予積極治療。如果COPD急性加重，應(yīng)延期手術(shù)COPD的術(shù)前治療方案與非手術(shù)患者相同患者相關(guān)因素：吸 煙吸煙者與未吸煙者相比，肺部并發(fā)癥相對危險(xiǎn)為1.4-4.3即使無慢性肺疾病，同樣增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)RR=3.4Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60

11、(4):380-3.冠脈旁路手術(shù)患者術(shù)前戒煙8周以上可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)n=200,行冠脈旁路手術(shù)患者Warner MA, et al. Mayo Clin Proc. 1989;64:609-16.患者相關(guān)因素：總體健康狀況ASA分級：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會對總體健康評估分級預(yù)測術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)ASA分級越高，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大分級標(biāo)準(zhǔn)正常健康有輕度系統(tǒng)性疾病有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但尚未喪失工作能力有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且經(jīng)常面臨生命威脅不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死患者M(jìn)iller RD. Anestheais. 5th edition.

12、ASA病情估計(jì)分級 與I級相比級或更高級別的危險(xiǎn)比率為4.87,級及其以上的危險(xiǎn)比率2.25。 ASA分級與PPCs發(fā)生率 ASA分級 PPCs發(fā)生率(%) 1.2 5.4 11.4 10.9 未知患者相關(guān)因素：哮喘早期研究顯示：哮喘患者術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率高于無哮喘患者（24% vs 14%）1近期的研究未能證實(shí)此危險(xiǎn)因素：706例哮喘患者的圍手術(shù)期支氣管痙攣發(fā)生僅為1.7%21Gold MI, et al. Anesth Analg 1963;42:238-93.2Warner DO, et al. Anesthesiology.1996;85:460-7.術(shù)前患者應(yīng)無喘息，呼吸峰值流量

13、高于80預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值患者相關(guān)因素：肥 胖肥胖患者胸廓特點(diǎn)： 胸椎后凸、腰椎前凸、腹內(nèi)脂肪多 膈肌抬高、胸廓及其活動(dòng)度減小 低氧血癥和高碳酸血癥 嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸睡眠暫停綜合征 仰臥位時(shí)肺順應(yīng)性降低加重，通氣/血流比例失調(diào)。盡管肥胖常被認(rèn)為會增加肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)，但大多數(shù)研究未發(fā)現(xiàn)兩者間的內(nèi)在聯(lián)系（RR:0.8-1.7）Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.肥胖并非術(shù)后肺部并發(fā)癥的顯著危險(xiǎn)因素! 危險(xiǎn)因素 推薦分級 危險(xiǎn)比率 糖尿病 C 肥胖 D 哮喘 D 使用皮質(zhì)類固醇 I HIV感染 I 心律失常 I 運(yùn)動(dòng)能力差 I 注：A有可靠證據(jù)

14、證明其為特殊的危險(xiǎn)因素；B至少有充分證據(jù)證明其為危險(xiǎn)因素；C=至少有充分證據(jù)證明其為特殊因素而非危險(xiǎn)因素；I沒有足夠證據(jù)證明其為危險(xiǎn)因素。目前尚無充分證據(jù)證明運(yùn)動(dòng)能力、糖尿病及HIV感染與術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān) 與手術(shù)過程相關(guān)的危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)比率 手術(shù)部位 主動(dòng)脈 6.04 胸腔 4.24 腹部 3.09 上腹部 2.96 神經(jīng)外科 2.53 頭、頸 2.21 血管 2.10 急診手術(shù) 2 .52 長時(shí)間手術(shù) 2.26 全麻 2.35 輸血(4U) 1.47防治策略：術(shù)前評估 有效干預(yù) 為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期保護(hù)措施應(yīng)從術(shù)前開始，并貫穿術(shù)中和術(shù)后。 做好詳細(xì)的病史采集和體格檢查，在術(shù)前應(yīng)明確 患者的活動(dòng)耐力和肺部疾病情況。PPCs的危險(xiǎn)因素評估實(shí)驗(yàn)室評估術(shù)前評估 肺功能肺功測定只用于治療目的（COPD、哮喘）若需改善肺功，則延期計(jì)劃手術(shù)胸科肺部手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及范圍評估 胸片 雖然臨床上常將胸片作為術(shù)前常規(guī)檢查的一部分，但還沒有研究證實(shí)胸片是預(yù)示術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)重要手段。評價(jià)并存情況實(shí)驗(yàn)室檢查戒煙術(shù)前至少應(yīng)禁煙2周術(shù)前加強(qiáng)呼吸肌訓(xùn)練和有效的咳嗽訓(xùn)練營養(yǎng)支持糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)失衡術(shù)前治療和控制COPD和哮喘等疾病到最佳狀態(tài)對于有感染征象者術(shù)前應(yīng)加