1、冠心病健康講座第1頁冠心病定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功效性改變（痙攣）造成心肌缺血缺氧或壞死而引發(fā)心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary heart disease)，簡稱冠心病。Coronary Atherosclerotic Heart Disease 第2頁病因主要危險(xiǎn)原因血脂異常吸煙糖尿病和糖耐量異常 年紀(jì)性別高血壓第3頁肥胖缺乏體力活動(dòng)進(jìn)食過多動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳原因A型性格者次要危險(xiǎn)原因：第4頁冠心病危險(xiǎn)原因能夠改變/控制原因高血壓飲食口味重缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病第5頁主要內(nèi)容心絞痛心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心

2、絞痛第6頁（一）穩(wěn)定型心絞痛概念 是在冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上，因?yàn)樾募∝?fù)荷增加而引發(fā)心肌急劇、暫時(shí)缺血與缺氧臨床綜合征。第7頁供求之間矛盾加深造成心絞痛 心肌血液“求”增加 心肌血液“供”降低 第8頁 勞累 情緒激動(dòng) 飽餐 嚴(yán)寒刺激 急性循環(huán)衰竭常見誘因第9頁 主要部位 主要在胸骨體上段或中段之后可涉及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。 第10頁 主要癥狀壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停頓原來活動(dòng) 第11頁體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)飽餐嚴(yán)寒吸煙心動(dòng)過速休克誘因第12頁特點(diǎn) 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，35min內(nèi)逐

3、步消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)屢次發(fā)作。 /dxbyy/ncdxbyy/第13頁休息或含服硝酸甘油可緩解。第14頁診療關(guān)鍵點(diǎn)診療仍有困難者，可考慮：心電圖負(fù)荷試驗(yàn)Holter冠狀動(dòng)脈造影MRI 年紀(jì)和存在冠心病危險(xiǎn)原因 依據(jù)經(jīng)典發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年紀(jì)和存在冠心病危險(xiǎn)原因，除外其它原因所致心絞痛，普通即可建立診療。 第15頁治療關(guān)鍵點(diǎn)發(fā)作時(shí)治療緩解期治療第16頁休息藥品治療擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加冠狀動(dòng)脈血流量 擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷 硝酸酯制劑硝酸甘油：12min內(nèi)顯效硝酸異山梨酯：25min顯效第17頁發(fā)作期治療馬上停頓體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用

4、作用快硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈心肌供血擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗第18頁（二）不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina pectoris， 除經(jīng)典穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外缺血 性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。第19頁不穩(wěn)定型心絞痛防治防治標(biāo)準(zhǔn)： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外標(biāo)準(zhǔn)上和心肌梗死一樣處理第20頁 舌下含服硝酸甘油片后延遲見效或完全不見效可能原因：第21頁病人長久重復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性，需增加劑量或停藥10h后可恢復(fù)療效；硝酸甘油已過期失效或未溶解；病情進(jìn)展；疼痛為其它原因，并非心絞痛。 第22頁健康指

5、導(dǎo)改變生活方式 合理膳食控制體重適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙減輕精神壓力 第23頁外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光易分解，應(yīng)放在棕色瓶內(nèi)存放于干燥處，以免潮解失效。藥瓶開封后每6個(gè)月更換1次，以確保療效。 第24頁25護(hù) 理 措 施普通護(hù)理1病情觀察2用藥護(hù)理3心理護(hù)理4健康指導(dǎo) 5第25頁26（一）普通護(hù)理 疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)馬上停頓正在進(jìn)行活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。 必要時(shí)吸氧。 給予低鹽、低脂、 高維生素和易消化飲食。 保持排便通暢，防止用力排便。 第26頁27（二）病情觀察注意觀察病人胸痛部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間及緩解方式。親密監(jiān)測生命體征及心電圖改變。觀察有沒有心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛

6、、急性心肌梗死等發(fā)生。第27頁28（三）用藥護(hù)理硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸異山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。第28頁29（四）心理護(hù)理 專員守護(hù)病人，給予心理撫慰，增加安全感。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。 第29頁30護(hù)理評價(jià)病人心前區(qū)疼痛是否緩解參加制訂并遵照活動(dòng)計(jì)劃，主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。是否情緒穩(wěn)定、焦慮減輕或消失。第30頁二、心肌梗死(myocardial infarction)病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)診療關(guān)鍵點(diǎn)治療關(guān)鍵點(diǎn)第31頁第32頁定義心肌缺血性壞死在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上

7、，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇降低或中止，使對應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血造成心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后猛烈疼痛、發(fā)燒、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)識物增高及心電圖進(jìn)行性改變。第33頁臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、連續(xù)時(shí)間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)原因不顯著。 第34頁臨床表現(xiàn)癥狀體征疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭第35頁健康指導(dǎo)飲食調(diào)整 戒煙 心理指導(dǎo) 康復(fù)治療用藥護(hù)理第36頁37護(hù)理辦法疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死相關(guān) （1）飲食：起病后412小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。隨即過渡到低脂低膽

8、固醇清淡飲食，提倡少許多餐。 （2）休息：發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，保持環(huán)境平靜，限制探視。 （3）給氧：氧流量35L/min，以增加心肌氧供給，減輕缺血和疼痛。 （4）藥品（止痛）：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有沒有呼吸抑制等不良反應(yīng)。第37頁38（5）心理護(hù)理：疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有專員陪同，給予心理支持，勉勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病信心。說明不良情緒會增加心肌耗氧量而不利于病情控制。煩躁不安者可肌注地西泮使病人鎮(zhèn)靜。（6）溶栓治療護(hù)理 （簡答） 1）禁忌癥：腦血管病病史活動(dòng)性出血和出血傾向嚴(yán)重而未控制高血壓近期大手術(shù)或外傷史等。 2）溶栓前先檢驗(yàn)血常規(guī)出凝血時(shí)間和血型。第38頁39 3）快速建立靜脈通

9、路，遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥品，注意觀察有沒有不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)燒皮疹等；低血壓（收縮壓低于90mmHg）；出血，包含皮膚黏膜出血血尿便血咯血顱內(nèi)出血等。 4）溶栓療效觀察：可依據(jù)以下指標(biāo)判斷溶栓是否成功：胸痛2h內(nèi)基本消失；心電圖ST段于2h內(nèi)回降50%；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）。冠狀動(dòng)脈造影可直接判斷冠脈是否再通。第39頁402.活動(dòng)無耐力 （1）評定進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練適應(yīng)證：如病人生命體征平穩(wěn)，無顯著疼痛，平靜時(shí)心率低于100次/分，無嚴(yán)重心率失常心率衰竭和心源性休克，可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 （2）解釋合理活動(dòng)主要性：向病人講明活動(dòng)耐力恢復(fù)是一個(gè)循序

10、漸進(jìn)過程，不可操之過急也不可因擔(dān)心病情而不敢活動(dòng)。當(dāng)前主張?jiān)缙诨顒?dòng)，實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)。 （3）制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方：急性期24h內(nèi)絕對臥床休息，若病情穩(wěn)定24h后可允許病人坐床邊輪椅，57天后病室內(nèi)或走廊外行走。 （4）活動(dòng)時(shí)監(jiān)測：以不引發(fā)任何不適為度，心率增加1020次/分為正常反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動(dòng)量。第40頁413.有便秘危險(xiǎn) （1）評定排便情況：排便次數(shù)性狀及排便難易程度，有沒有便秘等。 （2）指導(dǎo)病人采取通便辦法：合理飲食，增加富含纖維素食物攝入，腹部按摩等。矚病人勿用力排便，便秘時(shí)防止用硫酸鎂導(dǎo)瀉，易致電解質(zhì)紊亂。4.潛在并發(fā)癥：心律失常 急性期要嚴(yán)密心電監(jiān)測，及時(shí)

11、發(fā)覺心率及心律改變，準(zhǔn)備好搶救藥品和搶救設(shè)備如除顫器起搏器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。第41頁425.潛在并發(fā)癥：心力衰竭 急性心梗病人在起病最初幾天，甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，尤其是急性左心衰竭。應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有沒有呼吸困難咳嗽咳痰低血壓心率加緊肺部有沒有濕羅音。防止情緒激動(dòng)飽餐用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)原因。第42頁43護(hù)理評價(jià)病人主訴疼痛癥狀消失。能敘述限制最大活動(dòng)量指征，參加制訂并遵照活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)過程中無并發(fā)癥，主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。能陳說預(yù)防便秘辦法，未發(fā)生便秘未發(fā)生心律失常或心律失常得到及時(shí)發(fā)覺和處理。能自覺防止心力衰竭誘發(fā)原因，未發(fā)生心力衰竭或心力衰竭得到了及時(shí)發(fā)覺和處理。第43頁44健康指導(dǎo)飲食調(diào)整：低脂肪低膽固醇清淡飲食戒煙：戒煙是心肌梗死后二級預(yù)防