1、胃癌外科治療進(jìn)展1胃癌外科治療進(jìn)展1因畏而無胃2因畏而無胃2世界胃癌流行病學(xué)3世界胃癌流行病學(xué)3中國胃癌流行病學(xué)4中國胃癌流行病學(xué)4Ai-wen Wu, 2010; You-qing Zhan, 2005;Lin Chen, 2007 Yan-zhen Lin, 2001 and Xi-shan Hao, 2004中國胃癌治療的結(jié)果5Ai-wen Wu, 2010; You-qing Zhan50年來日本治療胃癌的成績 胃癌五年生存率IIIA：39% 63%IIIB：28%39% II：71%76% IV：2%10%。 日本1962年開始實(shí)施胃癌根治術(shù)650年來日本治療胃癌的成績 胃癌五年生存

2、率IIIA：39% 國家 5年生存率（%） 西方國家（美、英） 10-30% 日本 60-70% 中國 40%左右 我院 48.8%中外胃癌治療效果的比較中華胃腸外科雜志，2010, 13(2): 115-118 我國胃癌外科治療的效果與日本和韓國比較尚有較大的差距。日本胃癌手術(shù)后的總5年生存率一般可達(dá)60% 至70% , 而我國除個別醫(yī)院報(bào)告較高外, 一般不足40%。 詹文華, 韓方海，實(shí)用腫瘤雜志，2008 ,23(2):917 中外胃癌治療效果的比較中華胃腸外科雜志，2010, 13( 目前尚未有證據(jù)表明,我國胃癌的病理形態(tài)和生物學(xué)行為與日本胃癌比較有明顯差別。既然惡性程度差異不顯著，究

3、竟是什么重要因素造成我國胃癌的療效明顯低于日本呢 ？差距何在8 目前尚未有證據(jù)表明,我國胃癌的病理形態(tài)和中日治療效果差距的原因早期胃癌的診斷率胃癌根治性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化綜合治療9中日治療效果差距的原因早期胃癌的診斷率9中國主要醫(yī)院收治的胃癌分期Ai-wen Wu,2010; You-qing Zhan,2005; Lin Chen, 2007;Yan-zhen Lin,2001 and Xi-shan Hao,200410中國主要醫(yī)院收治的胃癌分期Ai-wen Wu,2010; Y早期胃癌占總體比率為17%我院胃癌T分期分布11早期胃癌占總體比率為17%我院胃癌T分期分布11胃癌的外科治療胃癌根治術(shù)

4、是目前唯一可能治愈胃癌的手段12胃癌的外科治療胃癌根治術(shù)是目前唯一可能治愈胃癌的手段12胃癌手術(shù)發(fā)展史 C.A.Theodor Billroth 1881年，在維也納為一位因胃竇癌引起胃幽門梗阻的患者施行胃部分切除術(shù)，開創(chuàng)了胃外科新紀(jì)元。也揭開了胃癌外科治療新篇章13胃癌手術(shù)發(fā)展史 C.A.Theodor Billroth13胃癌的內(nèi)鏡下治療ESD14胃癌的內(nèi)鏡下治療ESD14ESD聯(lián)合腔鏡淋巴結(jié)清掃15ESD聯(lián)合腔鏡淋巴結(jié)清掃15ESD聯(lián)合腔鏡淋巴結(jié)清掃16ESD聯(lián)合腔鏡淋巴結(jié)清掃16ESD聯(lián)合腔鏡淋巴結(jié)清掃17ESD聯(lián)合腔鏡淋巴結(jié)清掃17胃癌的腹腔鏡治療18胃癌的腹腔鏡治療18胃癌的機(jī)器人

5、切除術(shù)19胃癌的機(jī)器人切除術(shù)19胃癌手術(shù)的種類和定義1、根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)及非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)： 主要以根治性切除為目的及標(biāo)準(zhǔn)所進(jìn)行的手術(shù)稱為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。其要求：2、姑息性手術(shù)3、減瘤手術(shù)切除2/3以上胃D2淋巴結(jié)清掃術(shù)20胃癌手術(shù)的種類和定義1、根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)及非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)：切除2胃癌的引流淋巴結(jié) 21胃癌的引流淋巴結(jié) 21外科手術(shù)的原則D0是不能接受的！22外科手術(shù)的原則D0是不能接受的！22D0是不能接受的23D0是不能接受的23胃癌根治標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)胃切除（病灶）淋巴結(jié)清掃24胃癌根治標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)胃切除淋巴結(jié)清掃24胃癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)手術(shù)后切緣無癌殘留胃癌無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移足夠的淋巴結(jié)清掃（DN） 整塊的切除胃

6、、淋巴結(jié)和受侵的組織和臟器25胃癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)手術(shù)后切緣無癌殘留胃癌無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移足夠的D手術(shù)：D就是Dissection 的簡寫，即淋巴結(jié)清除（Lymphadenectomy）術(shù)又稱淋巴結(jié)廓清術(shù)。 D2： 就是指徹底清掃到第一站N1和第二站淋巴結(jié)N2的手術(shù) 在日本，D2手術(shù)作為系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)的典型，是最低限度有效治療進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式胃癌的淋巴結(jié)清掃26D手術(shù)：D就是Dissection 的簡寫，即淋巴結(jié)清除（L淋巴結(jié)分站13799911p12a58a64d4sb4sb4d4d27淋巴結(jié)分站13799911p12a58a64d4sb4sb4淋巴結(jié)的清掃程度與生存率日本國立癌中心回顧行研

7、究結(jié)果： D2手術(shù)可以降低局部的復(fù)發(fā)率D2組：5年生存率60.5%D1組：5年生存率31.4%D0組：5年生存率15.1%28淋巴結(jié)的清掃程度與生存率日本國立癌中心回顧行研究結(jié)果：D2組我院胃癌手術(shù)根治度與預(yù)后手術(shù)根治度：根治性切除組5年生存率為51.5%； 姑息性切除組5年生存率為22.3%； 未切除組5年生存率為0。 中華胃腸外科雜志，2010, 13(2): 115-118.29我院胃癌手術(shù)根治度與預(yù)后手術(shù)根治度：根治性切除組5年生存率為 D2手術(shù)（剝離前葉、清掃6組）30 D2手術(shù)（剝離前葉、清掃6組）30第6組淋巴結(jié)清掃血管根部離斷胃網(wǎng)膜右動靜脈 31第6組淋巴結(jié)清掃血管根部離斷胃網(wǎng)

8、膜右動靜脈 31Resection of No.7,8,9lymph nodes789組淋巴結(jié)永遠(yuǎn)是第二站淋巴結(jié)。無論腫瘤在什么部位都應(yīng)該常規(guī)清掃這些淋巴結(jié)。剝離應(yīng)該在血管外膜和血管鞘之間進(jìn)行32Resection of No.7,8,9lymph nod Resection of No.7,8,9 lymph nodes離斷胃左動脈、血管骨骼化33 Resection of No.7,8,9 lymph n門靜脈肝總動脈胃左動脈冠狀靜脈胰腺脾動脈Resection of No.7,8,9,11p,lymph nodes34門靜脈肝總動脈胃左動脈冠狀靜脈胰腺脾動脈Resection 目前存在爭

9、議!Resection of No.14v,15 lymph nodes第14V、15組淋巴結(jié)的清掃目前已經(jīng)作為標(biāo)準(zhǔn)D2的手術(shù)常規(guī)35目前存在爭議!Resection of No.14v,1腸系膜上靜脈腸系膜上動脈結(jié)腸中動脈Resection of No.14v,15 lymph nodes36腸系膜上靜脈腸系膜上動脈結(jié)腸中動脈Resection of Resection of No.14v,15 lymph nodes37Resection of No.14v,15 lymph nResection of No.12 lymph nodes胃遠(yuǎn)端側(cè)部癌的12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，因此，對這一部

10、位的癌腫，應(yīng)將肝十二指腸韌帶的清掃納入標(biāo)準(zhǔn)D2的手術(shù)常規(guī)38Resection of No.12 lymph nodesResection of No.12 lymph nodes39Resection of No.12 lymph nodesResection of No.12 lymph nodes40Resection of No.12 lymph nodesResection of No.12 lymph nodes12a12p8a8p711p1341Resection of No.12 lymph nodes第1、2、3 組淋巴結(jié)清掃Resection of No.1,2,3 lym

11、ph nodes42第1、2、3 組淋巴結(jié)清掃Resection of No.1第10組淋巴結(jié)清掃（脾門）43第10組淋巴結(jié)清掃（脾門）43第10組淋巴結(jié)清掃（脾門）44第10組淋巴結(jié)清掃（脾門）44胃的切除范圍全胃切除術(shù)遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（切除胃的2/3以上）保留幽門胃切除術(shù)（保胃上1/3和幽門前庭3-4cm）近端胃切除術(shù)胃分段切除術(shù)胃局部切除術(shù)非切除術(shù)（胃腸吻合術(shù)，胃、腸造瘺術(shù)）45胃的切除范圍全胃切除術(shù)45胃切除范圍的決定原則胃切除范圍的決定原則：以根治為目的的手術(shù)中，決定的切除范圍需保證切緣到腫瘤邊緣具有足夠的距離。T1期腫瘤需2cm，T2以上局限性腫瘤需3cm，浸潤中間型需5cm以上，如切

12、緣距離低于以上要求，需對腫瘤近端切緣全層進(jìn)行快速病理檢查以明確。（食道浸潤癌不遵循此限制）46胃切除范圍的決定原則胃切除范圍的決定原則：T1期腫瘤需2cm 胃遠(yuǎn)側(cè)半的腫瘤，究竟應(yīng)做胃次全切除（subtotal gastrectomy, SG）還是全胃切除（total gastreetomy, TG）仍然是爭論的熱點(diǎn)。 研究證明：遠(yuǎn)側(cè)胃次全切除后營養(yǎng)和生活質(zhì)量良好，應(yīng)作為首選。 遠(yuǎn)端胃切除的適應(yīng)癥47 胃遠(yuǎn)側(cè)半的腫瘤，究竟應(yīng)做胃次全切除（subto遠(yuǎn)端胃切除、消化道重建遠(yuǎn)端胃切除術(shù)48遠(yuǎn)端胃切除、消化道重建遠(yuǎn)48遠(yuǎn)端胃切除后重建方式Billroth 式Billroth 式49遠(yuǎn)端胃切除后重建方式

13、Billroth 式Billroth Billroth 式吻合遠(yuǎn)端胃切除后重建方式50Billroth 式吻合遠(yuǎn)端胃切除后重建方式50胃切除、消化道重建全胃切除術(shù)51胃切除、消化道重建全51全胃切除全胃切除的適應(yīng)證：全胃癌（含皮革胃）多發(fā)性胃癌胃體癌、胃竇癌侵及胃體、殘胃癌和殘胃復(fù)發(fā)癌作為全胃切除的適應(yīng)證已經(jīng)獲得共識。大部分賁門癌52全胃切除全胃切除的適應(yīng)證：52全胃切除全胃切除：胃癌位于小彎側(cè)53全胃切除全胃切除：胃癌位于小彎側(cè)53全胃切除后的食道空腸吻合54全胃切除后的食道空腸吻合54近端胃切除的適應(yīng)癥 近側(cè)胃癌行胃近端切除可以適用于近端胃癌侵犯不超過固有肌層。其他的建議行全胃切除手術(shù)。55近端胃切除的適應(yīng)癥 近側(cè)胃癌行胃近端切除可以適胃切除、消化道重建近端胃切除術(shù)56胃切除、消化道重建近56近端胃切除術(shù)后重建方式57近端胃切除術(shù)后重建方式57賁門癌手術(shù)吻合方式改良食管殘胃空腸58賁門癌手術(shù)吻合方式改良食管殘胃空腸58賁門癌手術(shù)吻合方式改良食管殘胃空腸59賁門癌手術(shù)吻合方