新生兒窒息復(fù)蘇指南新生兒窒息復(fù)蘇指南1前言高危因素新生兒復(fù)蘇指南目標和原則新生兒復(fù)蘇流程圖一、復(fù)蘇準備二.復(fù)蘇的基本程序三、復(fù)蘇的步驟(一)快速評估(二)初步復(fù)蘇(三)正壓通氣(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(五)胸外按壓(六)藥物四、新生兒護理及觀察要點五、新生兒常見疾病臨床表現(xiàn)前言2★

新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力

障礙的主要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年的統(tǒng)

計數(shù)字表明，每年400萬的新生兒死亡中約有100萬

死于新生兒窒息，占1/4。前言新生兒窒息的現(xiàn)狀★新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力前言新生3★

1987年美國兒科學(xué)會（AAP）和美國心臟協(xié)會（AHA）開發(fā)了新生兒復(fù)蘇項目（NRP）并向全世界推廣，大大降低了新生兒窒息的死亡率和傷殘率★為指導(dǎo)新生兒復(fù)蘇，美國新生兒學(xué)會和美國心臟協(xié)會制訂了新生兒復(fù)蘇指南，并在循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上定期修改，制定了2005年新生兒復(fù)蘇指南和培訓(xùn)教材★近年來，國際上對新生兒復(fù)蘇的許多有爭議的問題進行了大量多中心循證醫(yī)學(xué)研究，在許多方面取得了共識，去年美國兒科學(xué)會和心臟學(xué)會又制訂了2010年新生兒指南

★1987年美國兒科學(xué)會（AAP）和美國心臟協(xié)會（AHA）4

☆為了降低我國新生兒窒息的死亡率和傷殘率，2004年由我國衛(wèi)生部主導(dǎo)，建立了新生兒窒息復(fù)蘇項目。取得了很大成績，降低了我國新生兒窒息的發(fā)生率和死亡率☆

在2010年9月在上海召開的“新生兒窒息復(fù)蘇項目總結(jié)大會”上，決定我們的項目再繼續(xù)進行5年☆我們在此基礎(chǔ)上，結(jié)合中國國情制定了中國的新生兒復(fù)蘇指南。已在中華兒科雜志（2005年第5期）、中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志等雜志(2007年第4期)發(fā)表?！?/p>

2011年5月23日在北京召開了新生兒復(fù)蘇項目專家會，參考國際的新指南和共識，結(jié)合中國國情，修訂了我國的新生兒復(fù)蘇指南（2004年制定，2007年第一次修訂，2011年第二次修訂）☆為了降低我國新生兒窒息的死亡率和傷殘率，2004年由我5※哪些新生兒需要復(fù)蘇？

大約10%的新生兒需要一些幫助才能開始呼吸，少于1%的新生兒需要更強力的復(fù)蘇手段才能存活，至少90%的新生兒毫無困難就能完成宮內(nèi)到宮外環(huán)境的過度，他們開始自主和規(guī)律的呼吸及完成胎兒至新生兒循環(huán)模式的轉(zhuǎn)變需要少許幫助或無需幫助。高危因素能幫助識別哪些新生兒需要復(fù)蘇，但是，需要經(jīng)常做好復(fù)蘇的準備，即使對那些無高危因素者，也要做好復(fù)蘇的準備?！男┬律鷥盒枰獜?fù)蘇？6前言高危因素新生兒復(fù)蘇指南目標和原則新生兒復(fù)蘇流程圖一、復(fù)蘇準備二.復(fù)蘇的基本程序三、復(fù)蘇的步驟(一)快速評估(二)初步復(fù)蘇(三)正壓通氣(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(五)胸外按壓(六)藥物四、新生兒護理及觀察要點五、新生兒常見疾病臨床表現(xiàn)前言7主要有：孕母因素胎兒因素

胎盤因素

臍帶因素

分娩因素羊水因素高危因素主要有：孕母因素高危因素81、孕母因素：

1）孕婦缺氧：呼吸功能不全、嚴重貧血、血紅蛋白攜氧能力低（CO中毒）；2）胎盤功能障礙：胎盤功能不全，如：前置胎盤、胎盤早剝、妊娠高血壓綜合征；3）心力衰竭、血管收縮（妊高癥、高血壓及腎炎）、低血壓（休克、失血）、血管病變（糖尿?。?；4)吸毒、吸煙或被動吸煙、年齡大于35歲或小于16歲及多胎妊娠等1、孕母因素：92、胎兒因素：

1）早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、過期產(chǎn)等；2)某些畸形：如后鼻孔閉鎖、喉蹼、肺膨脹不全、先天性心臟病及宮內(nèi)感染致神經(jīng)系統(tǒng)受損等；3）胎糞吸入致呼吸道阻塞等2、胎兒因素：103、胎盤因素：前置胎盤、胎盤早剝、胎盤老化等4、臍帶因素：臍帶受壓、先露、脫垂、繞頸、打結(jié)、過短和牽拉等5、分娩因素：難產(chǎn)、高位產(chǎn)鉗、宮縮過強、產(chǎn)程延長、胎頭吸引不順利、臀位產(chǎn)程中麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥及催產(chǎn)藥使用不當?shù)取?、羊水因素：包括羊水胎糞污染、羊水過少。3、胎盤因素：前置胎盤、胎盤早剝、胎盤老化等11前言高危因素新生兒復(fù)蘇指南目標和原則新生兒復(fù)蘇流程圖一、復(fù)蘇準備二.復(fù)蘇的基本程序三、復(fù)蘇的步驟(一)快速評估(二)初步復(fù)蘇(三)正壓通氣(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(五)胸外按壓(六)藥物四、新生兒護理及觀察要點五、新生兒常見疾病臨床表現(xiàn)前言12＆

確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的

醫(yī)護人員在場＆加強產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前兒科醫(yī)師要參加分

娩或手術(shù)前討論；在產(chǎn)床前等待分娩及實施復(fù)蘇；負責

復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護胎

兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡新生兒復(fù)蘇指南目標和原則

＆確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的新生兒復(fù)13在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個步驟：(1)快速評估和初步復(fù)蘇(2)正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(3)氣管插管正壓通氣和胸外按壓(4)藥物和（或）擴容在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個步驟：14前言高危因素新生兒復(fù)蘇指南目標和原則新生兒復(fù)蘇流程圖一、復(fù)蘇準備二.復(fù)蘇的基本程序三、復(fù)蘇的步驟(一)快速評估(二)初步復(fù)蘇(三)正壓通氣(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(五)胸外按壓(六)藥物四、新生兒護理及觀察要點五、新生兒常見疾病臨床表現(xiàn)前言15新生兒復(fù)蘇流程圖新生兒復(fù)蘇流程圖16新生兒復(fù)蘇流程圖足月嗎？羊水清嗎？有呼吸音嗎？肌張力好嗎？是，與母親在一起常溫護理：保持體溫清理氣道（必要時）擦干評估出生■■■■■■■■■■■■30s■■■■■■■■■■60s保持體溫，擺正體位，清理氣道，擦干全身，給予刺激心率<100次/分呼吸暫?；虼雍粑亢粑щy或持續(xù)紫紺？否否否A新生兒復(fù)蘇流程圖足月嗎？是，與母親在一起常溫護理：出生保持體17正壓通氣氧飽和度監(jiān)測清理氣道氧飽和度監(jiān)測常規(guī)給氧或CPAP心率<100次/分糾正通氣步驟心率<60次/分復(fù)蘇后護理是是否B否正壓通氣清理氣道心率<100次/分糾正通氣步驟心率<60次/18考慮氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合糾正通氣步驟如胸廓起伏不好給予氣管插管考慮低血容量氣胸心率<60次/分給予腎上腺素CD否是生后導(dǎo)管氧飽和度標準1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%6min85%~90%考慮氣管插管糾正通氣步驟如胸廓起伏不好給予氣管插管考慮低血容19羊水中有胎糞新生兒有活力吸引氣管內(nèi)胎糞繼續(xù)進行初步復(fù)蘇的其他部分：清除口鼻腔分泌物擦干全身，給予刺激，重新擺正體位否是是否羊水中有胎糞新生兒有活力吸引氣管內(nèi)胎糞繼續(xù)進行初步復(fù)蘇的其他20前言高危因素新生兒復(fù)蘇指南目標和原則新生兒復(fù)蘇流程圖一、復(fù)蘇準備二.復(fù)蘇的基本程序三、復(fù)蘇的步驟(一)快速評估(二)初步復(fù)蘇(三)正壓通氣(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(五)胸外按壓(六)藥物四、新生兒護理及觀察要點五、新生兒常見疾病臨床表現(xiàn)前言21一、復(fù)蘇準備1.每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護人員在場，其職責是照顧新生兒。2.復(fù)蘇1名嚴重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1名3.多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專人負責。4.復(fù)蘇小組每個成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。5.新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨存放，功能良好。一、復(fù)蘇準備1.每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護22前言高危因素新生兒復(fù)蘇指南目標和原則新生兒復(fù)蘇流程圖一、復(fù)蘇準備二.復(fù)蘇的基本程序三、復(fù)蘇的步驟(一)快速評估(二)初步復(fù)蘇(三)正壓通氣(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(五)胸外按壓(六)藥物四、新生兒護理及觀察要點五、新生兒常見疾病臨床表現(xiàn)前言23二.復(fù)蘇的基本程序

評估

措施

決策■

評估—決策—措施的程序在整個復(fù)蘇中不斷重復(fù)■

3個體征：呼吸、心率、氧飽和度■通過評估這3個體征中的每一項來確定每一步驟是否有效。其中對心率的評估最重要二.復(fù)蘇的基本程序24前言高危因素新生兒復(fù)蘇指南目標和原則新生兒復(fù)蘇流程圖一、復(fù)蘇準備二.復(fù)蘇的基本程序三、復(fù)蘇的步驟(一)快速評估(二)初步復(fù)蘇(三)正壓通氣(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(五)胸外按壓(六)藥物四、新生兒護理及觀察要點五、新生兒常見疾病臨床表現(xiàn)前言25三、復(fù)蘇的步驟

出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標：(1)足月嗎?(2)羊水清嗎?(3)有哭聲或呼吸嗎?(4)肌張力好嗎?如以上4項中有1項為“否"，則進行以下初步復(fù)蘇(一)快速評估三、復(fù)蘇的步驟出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標：(26Apgar評分

只能判斷有無抑制及其輕重

并不能區(qū)別其病因

敏感性高，特異性低

多種情況和疾病可導(dǎo)致低Apgar評分

低Apgar評分不是窒息的同義語Apgar評分

只能判斷有無抑制及其輕重

并不能區(qū)別其病因27新生兒APGAR評分標準皮膚顏色（Appearance）心率（Pulse）對刺激的反應(yīng)（Grimace）肌張力（Activity）呼吸（Respiration）體征評分標準評分0121分鐘5分鐘皮膚顏色青紫或蒼白身體紅，四肢青紫全身紅心率無<100>100對刺激的反應(yīng)無反應(yīng)有些動作，如皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無慢，不規(guī)則正常，哭聲響新生兒APGAR評分標準皮膚顏色（Ap28放在輻射保暖臺上或采取其他保溫措施減少熱量散失等。對體重＜1500g的極低出生體重兒可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。(二)初步復(fù)蘇1．保暖：放在輻射保暖臺上或采取其他保溫措施減少熱量散失等。(二)初步29早產(chǎn)兒保溫早產(chǎn)兒(<1500g)，如采取以下措施可降低發(fā)生體溫過低的風險從腳趾到肩部放入一個塑料袋中立即裝入無須擦干置于輻射加熱裝置上早產(chǎn)兒保溫早產(chǎn)兒(<1500g)，如采取以下措施可降低發(fā)生體30早產(chǎn)兒保溫極低出生體重(<1500g)的早產(chǎn)兒盡管用了傳統(tǒng)的措施去減少熱丟失仍會發(fā)生低溫。低溫的危害：早產(chǎn)兒保溫極低出生體重(<1500g)的早產(chǎn)兒盡管用了傳統(tǒng)的31仰臥體位、頭略后仰，“鼻吸氣”位“鼻吸氣”位使咽后壁、喉和氣管成一直線頸部伸仰過度及不足均阻礙氣體進入，而體位正確則使呼吸道保持最佳開放狀態(tài)建立通暢的呼吸道:擺正體位2．體位：置新生兒頭輕度仰伸位(鼻吸氣位)仰臥體位、頭略后仰，“鼻吸氣”位建立通暢的呼吸道:擺正體32在肩娩出前用手將新生兒口咽、鼻中的分泌物擠出。娩出后，用吸球或吸管(12F或14F)先口咽后鼻腔清理分泌物過度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時間(＜10s)，吸引器的負壓不超過100mmHg3．吸引：在肩娩出前用手將新生兒口咽、鼻中的分泌物擠出。娩出后，33使用喉鏡看到聲門并用氣管內(nèi)導(dǎo)管從氣道內(nèi)吸出胎糞胎糞吸引使用喉鏡看到聲門并用氣管內(nèi)導(dǎo)管從氣道內(nèi)吸出胎糞胎糞吸引34全身擦干清理呼吸道在前，擦干在后拿走濕毛巾4．擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾全身擦干4．擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾35用手拍打或手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣

5．刺激：用手拍打或手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，36用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸

觸覺刺激刺激新生兒呼吸的可行的方法用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸

觸37具有潛在危險性的刺激形式拍打后背或臀部擠壓肋骨將大腿壓向腹部擴張肛門括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴搖動具有潛在危險性的刺激形式拍打后背或臀部38無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測指導(dǎo)下進行。足月兒可以用空氣進行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給30%—40%的氧，用空氣—氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達到目標值。如暫時無空氣—氧混合儀可用接上氧源的自動充氣式氣囊去除儲氧袋（氧濃度為40%）進行正壓通氣。如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意，應(yīng)當考慮氧濃度提高到100%有關(guān)用氧的推薦：無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀39

出生后導(dǎo)管前氧飽和度標準1min60%--65%2min65%--70%3min70%--75%4min75%--80%5min80%--85%6min85%--95%出生后導(dǎo)管前氧飽和度標準1min60%--65%40新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓通氣指征：

（1）呼吸暫停或喘息樣呼吸

（2）心率＜100次／min（三）正壓通氣新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓通氣（三）正壓通氣41氣囊面罩正壓通氣(1)通氣壓力需要20—25cmH2O，少數(shù)病情嚴重的初生兒可用2—3次30—40cmH2O壓力通氣，以后通氣壓力維持在20cmH2O(2)頻率40—60次/min（胸外按壓時為30次/min)(3)有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來評價(4)如正壓通氣達不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞(可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開)或氣囊是否漏氣。面罩型號應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜氣囊面罩正壓通氣42(5)經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率≥l00次/min，可逐步減少并停止正壓通氣如自主呼吸不充分，或心率＜100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。如心率＜60次／min，氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓(5)經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率≥l0043(6)持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠端處于開放狀態(tài)(7)國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動充氣式氣囊(250m1)，使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。自動充氣式氣囊不能用于常壓給氧(6)持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)44復(fù)蘇氣囊的類型氣流充氣式氣囊自動充氣式氣囊復(fù)蘇氣囊的類型氣流充氣式氣囊自動充氣式氣囊45氣囊和面罩:安放面罩邊緣有緩沖墊無緩沖墊形狀圓形解剖形大小小大面罩必須覆蓋下頜尖口鼻氣囊和面罩:安放面罩邊緣面罩必須覆蓋46新生兒窒息復(fù)蘇指南(同名102)課件47(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(1)需要氣管內(nèi)吸引清除胎糞時(2)氣囊面罩正壓通氣無效或要延長時(3)胸外按壓時(4)經(jīng)氣管注入藥物時(5)特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒氣管插管的指征(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(1)需要氣管內(nèi)吸引清除胎糞時氣管插48準備

進行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)保存在一起，在每個產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管(無管肩)、不透射線和有cm刻度。如使用金屬管芯，不可超過管端

準備49氣管導(dǎo)管的特征無菌，一次性使用管徑一致（管端無縮窄）cm標記和聲帶線有助于辨認導(dǎo)管位置帶囊的導(dǎo)管不推薦新生兒應(yīng)用氣管導(dǎo)管的特征無菌，一次性使用50器械準備

按體重計算管端至口唇的長度1kg6cm2kg7cm3kg8cm4kg9cm

長度為公斤體重數(shù)加5cm或插至聲帶線器械準備按體重計算管端至口唇的長度1kg6c51管內(nèi)徑(mm)體重(kg)孕周2.5<1000<283.01000~200028~343.52000~300034~383.5或4.0>3000>38氣管插管管徑管內(nèi)徑(mm)體重(kg)孕周2.5<1000<283.0152準備喉鏡物品首先選擇適當型號的鏡片·早產(chǎn)兒用0號·足月兒用1號檢查喉鏡光源調(diào)節(jié)吸引器的吸引壓力到100mmHg連接10F（或10F以上）吸引管和導(dǎo)管，使其能吸出口鼻內(nèi)的分泌物準備喉鏡物品53準備插管準備復(fù)蘇裝置和面罩打開氧氣取聽診器剪膠布及準備固定氣管導(dǎo)管準備插管準備復(fù)蘇裝置和面罩54喉鏡下經(jīng)口氣管插管(1)左手持喉鏡，使用帶直鏡片(早產(chǎn)兒用0號，足月兒用1號)的喉鏡進行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒骸部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊，推進鏡片直至其頂端達會厭軟骨谷。方法喉鏡下經(jīng)口氣管插管(1)左手持喉鏡，使用帶直鏡片(早產(chǎn)兒用055(2)暴露聲門：

采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時需將整個鏡片平行朝鏡柄方向移動使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門。在暴露聲門時不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。喉鏡下經(jīng)口氣管插管(2)暴露聲門：喉鏡下經(jīng)口氣管插管56

(3)插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管，將管端置于聲門

與氣管隆凸之間，接近氣管中點。(4)整個操作要求在20s內(nèi)完成插入導(dǎo)管時，如聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會張開。喉鏡下經(jīng)口氣管插管(3)插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管，將管端置于聲門57氣管內(nèi)插管聲帶看起來象豎直條帶，或象倒立的“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門可能需要吸引分泌物?2000AAP/AHA尋找解剖標志氣管內(nèi)插管聲帶看起來象豎直條帶，或象倒立的“V”?200058氣管內(nèi)插管

固定頭部提供常壓氧?2000AAP/AHA插入喉鏡的準備插管準備氣管內(nèi)插管固定頭部?2000AAP/AHA插入喉鏡的準59氣管內(nèi)插管順舌面右側(cè)滑入鏡片將舌推向口腔的左側(cè)將鏡片頭部伸到會厭軟骨谷的位置?2000AAP/AHA放置喉鏡的解剖標志插入喉鏡氣管內(nèi)插管順舌面右側(cè)滑入鏡片?2000AAP/AHA放置60氣管內(nèi)插管上抬鏡片暴露咽部不可上撬鏡片抬起喉鏡鏡片以暴露開放的喉部抬起鏡片氣管內(nèi)插管上抬鏡片抬起喉鏡鏡片以暴露開放的喉部抬起鏡片61胎糞吸引管的使用：

施行氣管內(nèi)吸引胎糞時，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3—5s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時可重復(fù)插管再吸引。胎糞吸引管的使用：

施行氣管內(nèi)吸引胎糞時，將62判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點的常用方法

(1)聲帶線法(導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合)(2)胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進中小指尖觸摸到管端示管端已達氣管中點(3)體重法：體重1、2、3kg唇—端距離分別為6—7、7—8、8—9cm。頭位改變會影響插入深度判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點的常用方法63確定導(dǎo)管位置正確的方法(1)胸廓起伏對稱(2)聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音(3)無胃部擴張(4)呼氣時導(dǎo)管內(nèi)有霧氣(5)心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)(6)有條件可使用呼出CO2檢測器，可有效確定有自主循

環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確定導(dǎo)管位置正確的方法64氣管插管：X線確認不正確正確

氣管插管：X線確認不正確正確65(五)胸外按壓1．指征：充分正壓通氣30s后心率＜60次／min，在正壓

通氣同時須進行胸外按壓2．方法：應(yīng)在新生兒兩乳頭連線中點的下方，即胸骨體下1／3進行按壓(1)拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制壓下深度并有較好的增強心臟收縮和冠狀動脈灌流的效果(2)雙指法：右手食、中兩個手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制(五)胸外按壓1．指征：充分正壓通氣30s后心率＜60次／66

按壓深度約為前后胸直徑的1／3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他手指應(yīng)不離開胸壁。按壓深度約為前后胸直徑的1／3，產(chǎn)生可觸及脈搏的673．胸外按壓和正壓通氣需默契配合：

需要胸外按壓時，應(yīng)氣管插管進行正壓通氣。因為通氣的損害幾乎總是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3：1，即90次／min按壓和30次／min呼吸，達到每分鐘約120個動作。因此，每個動作約1／2s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。30s重新評估心率，如心率仍＜60次／min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素3．胸外按壓和正壓通氣需默契配合：68新生兒窒息復(fù)蘇指南(同名102)課件69胸外按壓：拇指法拇指按壓胸骨其余手指支撐背部胸外按壓的拇指法應(yīng)用于小嬰兒（左）和大嬰兒（右）胸外按壓：拇指法拇指按壓胸骨胸外按壓的拇指法應(yīng)用于小嬰兒（左70胸外按壓拇指法壓力必須用在胸骨上拇指法胸外按壓時，正確和不正確的用力胸外按壓拇指法拇指法胸外按壓時，正確和不正確的用力71胸外按壓：雙指法一只手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手支撐背部胸外按壓時正確的手指位置胸外按壓：雙指法一只手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨胸外72胸外按壓：雙指法雙指法正確和不正確的用力胸外按壓：雙指法雙指法正確和不正確的用力73胸外按壓：按壓位置按壓胸骨下三分之一段避開劍突胸外按壓的解剖標志胸外按壓：按壓位置按壓胸骨下三分之一段胸外按壓的解剖標志74胸外按壓：按壓力量和深度按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右胸外按壓：按壓力量和深度按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右75胸外按壓時間下壓的時間短于松開的時間正確的胸外按壓（放松期手指不離開胸部）錯誤的胸外按壓（放松期手指離開胸部）胸外按壓時間下壓的時間短于松開的時間正確的胸外按壓（放松期手76胸外按壓：可能的并發(fā)癥肝破裂肋骨骨折

胸外按壓時可能損傷的部位胸外按壓：可能的并發(fā)癥肝破裂胸外按壓時可能損傷的部位77按壓位置胸骨乳頭線中點乳突上方雙拇指重疊垂直下壓按壓位置胸骨乳頭線中點乳突上方雙拇指重疊垂直下壓78(六)藥物

在新生兒復(fù)蘇時，很少需要用藥。新生兒心動過緩?fù)ǔＪ且驗榉尾砍溆怀浞只驀乐厝毖?，而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣(六)藥物79(1)指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持

續(xù)＜60次／min(2)劑量：靜脈：0.1—0.3ml／kg的1：10000溶液；氣管注入：0.5—1.0ml／kg的1：10000溶液，必要時3—5min重復(fù)1次

濃度為1：1000的腎上腺素會增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(3)用藥方法：首選臍靜脈導(dǎo)管(或臍靜脈)注入，有條件的醫(yī)院

可經(jīng)臍靜脈導(dǎo)管給藥。如果臍靜脈插管操作過程尚未完成，

可首先氣管內(nèi)注人1：10000腎上腺素0．5—1ml／kg1次，

若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑；無條件開展臍靜脈導(dǎo)管的

單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入腎上腺素(1)指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持80(1)指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時考慮擴充血容量。(2)擴容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦生理鹽水。大量失血則需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細胞懸液。(3)方法：首次劑量為10ml／kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈(＞10min)緩慢推入。在進一步的臨床評估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當?shù)臄U容會導(dǎo)致血容量超負荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血

擴容劑(1)指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對其他復(fù)蘇措81碳酸氫鈉在新生兒復(fù)蘇時一般不推薦使用碳酸氫鈉82臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素及擴容劑。可插人3.5F或5F不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達皮下進入靜脈，輕輕抽吸就有回血流出。插人過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推人臍靜脈臍靜脈插管臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素及擴容劑83通過臍靜脈給藥

臍靜脈結(jié)構(gòu)通過臍靜脈給藥

臍靜脈結(jié)構(gòu)84通過臍靜脈給藥靜脈給藥的最好途徑3.5F或5F端孔導(dǎo)管在出生時安放的夾鉗下離皮膚線約1~2cm處用手術(shù)刀斷臍帶。臍靜脈看似一個大的薄壁結(jié)構(gòu)，通常在時鐘11~12點的位置

放置臍靜脈導(dǎo)管通過臍靜脈給藥靜脈給藥的最好途徑放置臍靜脈導(dǎo)管85通過臍靜脈給藥插入導(dǎo)管2-4cm抽吸有回血早產(chǎn)兒插入導(dǎo)管要淺插入過深可損害肝臟通過臍靜脈給藥插入導(dǎo)管2-4cm86

如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、膚色和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無良好的胸廓運動，未聽及呼吸聲，可能有以下問題正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、膚色和肌張力狀87正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況情況病史/臨床癥狀措施氣道機械性阻塞胎糞或黏液阻塞胎糞污染羊水/胸廓運動不良氣管導(dǎo)管吸引胎糞/正壓通氣后鼻孔閉鎖哭時紅潤，安靜時紫紺口腔氣道，氣管插管咽部起到畸形

（Robin綜合征）舌后墜進入咽喉上方將其堵塞，空氣進入困難俯臥體位，后鼻咽插管或喉罩氣道肺功能損害氣胸呼吸困難，雙肺呼吸音不對稱胸腔穿刺術(shù)持續(xù)紫紺/心動過緩胸腔積液呼吸音減低立即插管持續(xù)紫紺/心動過緩胸腔穿刺術(shù)，引流放液先天性膈疝雙肺呼吸音不對稱氣管插管持續(xù)紫紺/心動過緩，舟狀腹插入胃管心臟功能損害先天性心臟病持續(xù)紫紺/心動過緩診斷評價胎兒失血/母出血蒼白，對復(fù)蘇反應(yīng)不良擴容，可能包括輸血正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況情況病史/臨床癥狀88

新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩，可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問題

正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩，可能為先天性心臟89復(fù)蘇后監(jiān)護

復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護，包括：(1)體溫管理；(2)生命體征監(jiān)測；(3)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括：氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積、血糖、血氣分析及血電解質(zhì)等復(fù)蘇后立即進行血氣分析有助于估計窒息的程度。及時對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當干預(yù)，以減少窒息的死亡和傷殘一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的單位可給予亞低溫治療復(fù)蘇后監(jiān)護復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護90早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題

體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對＜1500g的極低出生體重兒出生復(fù)蘇時可采用塑料袋保溫對極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜合征，出生后有可能需要氣管內(nèi)注入肺泡表面活性物質(zhì)進行防治早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的PIP及PEEP，指南推薦使用T—組合復(fù)蘇器早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對91

由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下—腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀察，延遲或微量喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒對高動脈氧分壓非常敏感，易造成氧損害。需要規(guī)范用氧，復(fù)蘇時盡量避免使用100％濃度的氧，并進行脈搏氧飽和度或血氣的動態(tài)監(jiān)測，使氧飽和度維持在85％—95％，定期眼底檢查隨訪。由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下—腦室內(nèi)出血。心92終復(fù)蘇止

在10分鐘連續(xù)和足夠的復(fù)蘇努力后，患兒仍無生命體征（無心跳和呼吸），可終止復(fù)蘇終復(fù)蘇止在10分鐘連續(xù)和足夠的復(fù)蘇努力后，患兒仍無生93前言高危因素新生兒復(fù)蘇指南目標和原則新生兒復(fù)蘇流程圖一、復(fù)蘇準備二.復(fù)蘇的基本程序三、復(fù)蘇的步驟(一)快速評估(二)初步復(fù)蘇(三)正壓通氣(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(五)胸外按壓(六)藥物四、新生兒護理及觀察要點五、新生兒常見疾病臨床表現(xiàn)前言94四、新生兒護理及觀察要點

1.對外界的適應(yīng)能力差，對疾病的免疫力和抵抗力低，其發(fā)病率及病死率遠高于生命的其他階段。2.一旦患病，常較嚴重，發(fā)展變化迅速，故急診多見；3.多與圍產(chǎn)期因素關(guān)系密切；4.關(guān)注的人群多。（一）新生兒特點：四、新生兒護理及觀察要點1.對外界的適應(yīng)能力差，對95正常新生兒生理特點：足月兒出生體重在2500g—4000g，皮膚紅潤，哭聲響亮；體溫在36℃—37℃，新生兒體溫與外界環(huán)境有密切的關(guān)系；呼吸淺而快，頻率40次/分左右；心率120—140次/分左右；排便在12小時內(nèi)，不超過24小時；排尿在24小時內(nèi)，一般于生后一天開始排尿，不超過48小時；新生兒特有的神經(jīng)反射：覓食反射、吸吮反射、擁抱反射、握持反射、交叉伸腿反射，若這些反射消失，常提示嚴重疾病或顱內(nèi)病變。正常新生兒生理特點：96

1.生后24小時，特別是最初幾小時是開始宮外生活逐漸適應(yīng)外界環(huán)境的過度期，是生命最脆弱的事情，必須密切觀察和處理。

2.出生時未發(fā)現(xiàn)異常的新生兒，此期仍有可能出現(xiàn)問題，原因：出生短時期內(nèi)情況尚未穩(wěn)定；產(chǎn)房檢查只是一次初篩；不少高危因素的后果要到出生后一段時間內(nèi)才顯現(xiàn)。

3.資料顯示：監(jiān)護室內(nèi)的嬰兒有1/3來自出生時未發(fā)現(xiàn)異常的群體。

4.高危兒轉(zhuǎn)入監(jiān)護室。（二）新生兒過渡期的繼續(xù)評估和處理1.生后24小時，特別是最初幾小時是開始宮外生活逐漸適應(yīng)97轉(zhuǎn)新生兒監(jiān)護室指征：

低危兒或中危兒在過渡期內(nèi)出現(xiàn)下列高危征象，應(yīng)及時轉(zhuǎn)入監(jiān)護室，如無條件，應(yīng)轉(zhuǎn)院。①進行性呼吸窘迫；②反復(fù)呼吸暫停；③心率異常，伴低血壓；④嚴重心律紊亂；⑤中央性紫紺；⑥驚厥；⑦萎靡，拒乳，活動減少，肌張力差；⑧不明原因的發(fā)熱，體溫不升或硬腫；⑨生后24小時出現(xiàn)黃疸；⑩出血傾向；?生后24小時內(nèi)無尿；?腹瀉伴失水；?腹脹、嘔吐；?48小時內(nèi)未排便。轉(zhuǎn)新生兒監(jiān)護室指征：98

新生兒的護理需要特別細致周到，護理新生兒初步要注意以下要點：1.清理口腔

胎兒娩出時應(yīng)迅速清除口咽部的粘液和羊水，以免誤吸，引起吸入性肺炎，但不要擦洗口腔，因新生兒口腔粘膜薄嫩，易受損傷。2.保溫

新生兒出生后應(yīng)立即將其全身輕輕擦干，用潔凈溫暖的棉毯包裹。室溫不能低于23℃。新生兒體溫應(yīng)保持在36～37℃。生后第一天每4小時測一次體溫，體溫穩(wěn)定在36．5℃左右時，可改為每6～12小時測一次。若體溫低于36℃或高于38℃時，應(yīng)查找原因，進行處理。

（三）護理要點新生兒的護理需要特別細致周到，護理新生兒初步要注99

3.滴眼

初生后即用0.5%新霉素或0.25%氯霉素滴眼，以防新生兒結(jié)膜炎。眼睛分泌物多時，可用生理鹽水或2%硼酸棉球拭凈后再滴眼藥。

4.體位

除媽媽抱起喂奶外，新生兒整日臥床休息。應(yīng)保證有足夠睡眠時間，每日在20小時以上。最好采取側(cè)臥位，尤其喂奶后應(yīng)向右側(cè)臥，平時采取左側(cè)臥。經(jīng)常變換體位，可防止睡偏頭。仰臥不安全，此種體位，如漾奶時，可引起窒息?？刹槐卣碚眍^，如枕時枕頭的高度應(yīng)大致同肩寬，更不能用硬枕頭來矯正頭形。3.滴眼1005.注意居住環(huán)境居住環(huán)境要特別注意兩個因素：第一是通風因素。新生兒的居住環(huán)境要求有適當?shù)耐L氣流，同時要避免傳統(tǒng)房屋坐南朝北格局的穿堂風；第二是噪音因素。高分貝、刺耳噪音要注意隔離，以免對寶寶的聽覺器官造成傷害。6.注意冷熱護理因為新生兒體溫調(diào)節(jié)機能差，因此，冬天要保暖，夏天要防暑降溫，平時要根據(jù)氣溫的變化及時增減衣服。5.注意居住環(huán)境101（四）觀察要點1.反應(yīng)：精神、睡眠、哭聲、對刺激的反應(yīng)2.膚色：紅潤、蒼白、青紫、黃疸3.體溫：<36℃低體溫，>37.5℃發(fā)熱4.呼吸：頻率和節(jié)律、三凹征、呻吟5.消化：吃奶情況、吸吮與吞咽是否協(xié)調(diào)，有無嘔吐、腹脹、腹瀉6.循環(huán)：膚色、肢端溫度、毛細血管充盈時間、尿量、脈搏氧飽和度（四）觀察要點1.反應(yīng)：精神、睡眠、哭聲、對刺激的反應(yīng)102前言高危因素新生兒復(fù)蘇指南目標和原則新生兒復(fù)蘇流程圖一、復(fù)蘇準備二.復(fù)蘇的基本程序三、復(fù)蘇的步驟(一)快速評估(二)初步復(fù)蘇(三)正壓通氣(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(五)胸外按壓(六)藥物四、新生兒護理及觀察要點五、新生兒常見疾病臨床表現(xiàn)前言103五、新生兒常見疾病臨床表現(xiàn)如下：1、新生兒窒息胎兒出生時無呼吸或呼吸抑制的缺氧狀態(tài)，稱新生兒窒息。發(fā)生率一般為5%，占國內(nèi)新生兒死亡率的20%。1、孕母因素患嚴重疾病如糖尿病、貧血，心、腎疾病，妊高征、多胎妊娠等。2、分娩異常頭盆不稱、臀位、助產(chǎn)不當3、胎兒因素如早產(chǎn)、巨大兒及各種畸形等許多因素均可引起。4、胎盤和臍帶因素臨床表現(xiàn)

輕度（青紫）窒息重度（蒼白）窒息心律80～120次/min<80次/min、不規(guī)則規(guī)則、有力呼吸淺表或不規(guī)則無呼吸或微弱呼吸肌肉張力好松弛反射存在消失外界刺激有反應(yīng)無反應(yīng)皮膚顏色面部及全身青紫蒼白，口唇暗紫

Apgar評分4～70～3五、新生兒常見疾病臨床表現(xiàn)如下：1、新生兒窒息胎兒出生時無呼1042、新生兒肺炎：面色青紫或蒼白，口周或鼻周發(fā)青，反應(yīng)差或易激惹，吃奶不好，有不同程度呼吸困難，呼吸急促，口吐白沫，嚴重者可有鼻扇，三凹征，點頭呼吸及呼氣呻吟。聽診雙肺可聞及濕羅音，胸部X線提示支氣管肺炎。常見于母親有急產(chǎn)、胎膜早破，母親或與嬰兒密切接觸的人近期曾患上呼吸道感染者。（吸入性、感染性）2、新生兒肺炎：1053、新生兒病理性黃疸：1）黃疸出現(xiàn)過早：足月兒在24小時內(nèi)，早產(chǎn)兒在48小時出現(xiàn)黃疸；2）黃疸程度嚴重：血清膽紅素超過日齡正常新生兒平均值，足月兒大于220μmol/L，早產(chǎn)兒大于255μmol/L，每日上升超過85.5μmol/L（5mg/L）；3）黃疸持續(xù)時間過長，足月兒超過2周，早產(chǎn)兒超過3周，或退后復(fù)現(xiàn)者；4）黃疸伴有其他癥狀，或血清結(jié)合膽紅素大于27.5μmol/L(1.5mg/L)。3、新生兒病理性黃疸：1064、新生兒溶血癥新生兒溶血癥是指母嬰血型不合而引起的同種免疫性溶血，以ABO血型不合為常見。表現(xiàn)為患兒在出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸并迅速加重，程度不一的貧血，肝脾腫大甚至膽紅素腦病。治療：（1）光照療法（以藍光作用最佳）未結(jié)合膽紅素在光和氧的作用下變成水溶性物質(zhì)，由膽道排泄。（2）藥物治療：①白蛋白或血漿；②糾正酸中毒；③肝酶誘導(dǎo)劑：常用苯巴比妥或尼可剎米。（3）換血療法。（4）其他4、新生兒溶血癥新生兒溶血癥是指母嬰血型不合而引起的1075、脫水熱：新生兒與出生后2—3天，由于母乳不足，液體量進入過少，或包裹過厚、用熱水袋保暖過度，體溫可突然上升達39℃—40℃，但一般情況尚好，去除熱水袋，松解包裹，口服或靜脈補液后，體溫立即下降。5、脫水熱：1086、新生兒臍炎：

正常新生兒臍部結(jié)扎后24小時殘端干燥，如出現(xiàn)臍部粘液或膿性分泌物，帶有惡臭，臍部周圍發(fā)紅，即為臍炎，患兒可有精神萎靡，反應(yīng)差，吃奶不好，發(fā)熱等現(xiàn)象。6、新生兒臍炎：1097、新生兒缺血缺氧性腦?。?/p>

多為足月兒有明顯宮內(nèi)窘迫史或產(chǎn)時窒息史者，意識障礙是本病的重要表現(xiàn)，出生后即出現(xiàn)異常的神經(jīng)癥狀并持續(xù)24小時以上；驚厥，多見于中、重型病例；肌張力增加，減弱或松弛；原始反射異常，如擁抱反射過分活躍，減弱或消失，吸吮反射減弱或消失。在患兒病史中常有宮內(nèi)、產(chǎn)時缺氧，伴有顱內(nèi)出血等，作頭部CT、顱腦B超、磁共振及必要的化驗等可明確診斷。7、新生兒缺血缺氧性腦?。?108、新生兒敗血癥新生兒敗血癥主要表現(xiàn)先是食欲低下、精神欠佳、發(fā)熱(早產(chǎn)兒或病情重也可表現(xiàn)體溫不升)、面白、好睡、黃疸加重、身上有出血點、腹脹及肝脾腫大等。多見于孕母有發(fā)熱感染、胎膜早破、羊水混濁，新生兒有臍部感染或皮膚膿皰疹、破損等。8、新生兒敗血癥新生兒敗血癥主要表現(xiàn)先是食1119、化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎表現(xiàn)為面白或青紫，拒乳、反應(yīng)差、體溫不升或有發(fā)熱、哭聲弱或尖叫、雙眼凝視、前囟飽滿，重者出現(xiàn)抽風。癥狀類似缺氧缺血性腦病、敗血癥，且常與敗血癥同時存在。9、化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎表現(xiàn)為面白或青紫112謝謝！謝謝！113前言高危因素新生兒復(fù)蘇指南目標和原則新生兒復(fù)蘇流程圖一、復(fù)蘇準備二.復(fù)蘇的基本程序三、復(fù)蘇的步驟(一)快速評估(二)初步復(fù)蘇(三)正壓通氣(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(五)胸外按壓(六)藥物四、新生兒護理及觀察要點五、新生兒常見疾病前言114新生兒窒息復(fù)蘇指南新生兒窒息復(fù)蘇指南115前言高危因素新生兒復(fù)蘇指南目標和原則新生兒復(fù)蘇流程圖一、復(fù)蘇準備二.復(fù)蘇的基本程序三、復(fù)蘇的步驟(一)快速評估(二)初步復(fù)蘇(三)正壓通氣(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(五)胸外按壓(六)藥物四、新生兒護理及觀察要點五、新生兒常見疾病臨床表現(xiàn)前言116★

新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力

障礙的主要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年的統(tǒng)

計數(shù)字表明，每年400萬的新生兒死亡中約有100萬

死于新生兒窒息，占1/4。前言新生兒窒息的現(xiàn)狀★新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力前言新生117★

1987年美國兒科學(xué)會（AAP）和美國心臟協(xié)會（AHA）開發(fā)了新生兒復(fù)蘇項目（NRP）并向全世界推廣，大大降低了新生兒窒息的死亡率和傷殘率★為指導(dǎo)新生兒復(fù)蘇，美國新生兒學(xué)會和美國心臟協(xié)會制訂了新生兒復(fù)蘇指南，并在循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上定期修改，制定了2005年新生兒復(fù)蘇指南和培訓(xùn)教材★近年來，國際上對新生兒復(fù)蘇的許多有爭議的問題進行了大量多中心循證醫(yī)學(xué)研究，在許多方面取得了共識，去年美國兒科學(xué)會和心臟學(xué)會又制訂了2010年新生兒指南

★1987年美國兒科學(xué)會（AAP）和美國心臟協(xié)會（AHA）118

☆為了降低我國新生兒窒息的死亡率和傷殘率，2004年由我國衛(wèi)生部主導(dǎo)，建立了新生兒窒息復(fù)蘇項目。取得了很大成績，降低了我國新生兒窒息的發(fā)生率和死亡率☆

在2010年9月在上海召開的“新生兒窒息復(fù)蘇項目總結(jié)大會”上，決定我們的項目再繼續(xù)進行5年☆我們在此基礎(chǔ)上，結(jié)合中國國情制定了中國的新生兒復(fù)蘇指南。已在中華兒科雜志（2005年第5期）、中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志等雜志(2007年第4期)發(fā)表?！?/p>

2011年5月23日在北京召開了新生兒復(fù)蘇項目專家會，參考國際的新指南和共識，結(jié)合中國國情，修訂了我國的新生兒復(fù)蘇指南（2004年制定，2007年第一次修訂，2011年第二次修訂）☆為了降低我國新生兒窒息的死亡率和傷殘率，2004年由我119※哪些新生兒需要復(fù)蘇？

大約10%的新生兒需要一些幫助才能開始呼吸，少于1%的新生兒需要更強力的復(fù)蘇手段才能存活，至少90%的新生兒毫無困難就能完成宮內(nèi)到宮外環(huán)境的過度，他們開始自主和規(guī)律的呼吸及完成胎兒至新生兒循環(huán)模式的轉(zhuǎn)變需要少許幫助或無需幫助。高危因素能幫助識別哪些新生兒需要復(fù)蘇，但是，需要經(jīng)常做好復(fù)蘇的準備，即使對那些無高危因素者，也要做好復(fù)蘇的準備?！男┬律鷥盒枰獜?fù)蘇？120前言高危因素新生兒復(fù)蘇指南目標和原則新生兒復(fù)蘇流程圖一、復(fù)蘇準備二.復(fù)蘇的基本程序三、復(fù)蘇的步驟(一)快速評估(二)初步復(fù)蘇(三)正壓通氣(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(五)胸外按壓(六)藥物四、新生兒護理及觀察要點五、新生兒常見疾病臨床表現(xiàn)前言121主要有：孕母因素胎兒因素

胎盤因素

臍帶因素

分娩因素羊水因素高危因素主要有：孕母因素高危因素1221、孕母因素：

1）孕婦缺氧：呼吸功能不全、嚴重貧血、血紅蛋白攜氧能力低（CO中毒）；2）胎盤功能障礙：胎盤功能不全，如：前置胎盤、胎盤早剝、妊娠高血壓綜合征；3）心力衰竭、血管收縮（妊高癥、高血壓及腎炎）、低血壓（休克、失血）、血管病變（糖尿?。?；4)吸毒、吸煙或被動吸煙、年齡大于35歲或小于16歲及多胎妊娠等1、孕母因素：1232、胎兒因素：

1）早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、過期產(chǎn)等；2)某些畸形：如后鼻孔閉鎖、喉蹼、肺膨脹不全、先天性心臟病及宮內(nèi)感染致神經(jīng)系統(tǒng)受損等；3）胎糞吸入致呼吸道阻塞等2、胎兒因素：1243、胎盤因素：前置胎盤、胎盤早剝、胎盤老化等4、臍帶因素：臍帶受壓、先露、脫垂、繞頸、打結(jié)、過短和牽拉等5、分娩因素：難產(chǎn)、高位產(chǎn)鉗、宮縮過強、產(chǎn)程延長、胎頭吸引不順利、臀位產(chǎn)程中麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥及催產(chǎn)藥使用不當?shù)取?、羊水因素：包括羊水胎糞污染、羊水過少。3、胎盤因素：前置胎盤、胎盤早剝、胎盤老化等125前言高危因素新生兒復(fù)蘇指南目標和原則新生兒復(fù)蘇流程圖一、復(fù)蘇準備二.復(fù)蘇的基本程序三、復(fù)蘇的步驟(一)快速評估(二)初步復(fù)蘇(三)正壓通氣(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(五)胸外按壓(六)藥物四、新生兒護理及觀察要點五、新生兒常見疾病臨床表現(xiàn)前言126＆

確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的

醫(yī)護人員在場＆加強產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前兒科醫(yī)師要參加分

娩或手術(shù)前討論；在產(chǎn)床前等待分娩及實施復(fù)蘇；負責

復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護胎

兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡新生兒復(fù)蘇指南目標和原則

＆確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的新生兒復(fù)127在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個步驟：(1)快速評估和初步復(fù)蘇(2)正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(3)氣管插管正壓通氣和胸外按壓(4)藥物和（或）擴容在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個步驟：128前言高危因素新生兒復(fù)蘇指南目標和原則新生兒復(fù)蘇流程圖一、復(fù)蘇準備二.復(fù)蘇的基本程序三、復(fù)蘇的步驟(一)快速評估(二)初步復(fù)蘇(三)正壓通氣(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(五)胸外按壓(六)藥物四、新生兒護理及觀察要點五、新生兒常見疾病臨床表現(xiàn)前言129新生兒復(fù)蘇流程圖新生兒復(fù)蘇流程圖130新生兒復(fù)蘇流程圖足月嗎？羊水清嗎？有呼吸音嗎？肌張力好嗎？是，與母親在一起常溫護理：保持體溫清理氣道（必要時）擦干評估出生■■■■■■■■■■■■30s■■■■■■■■■■60s保持體溫，擺正體位，清理氣道，擦干全身，給予刺激心率<100次/分呼吸暫?；虼雍粑亢粑щy或持續(xù)紫紺？否否否A新生兒復(fù)蘇流程圖足月嗎？是，與母親在一起常溫護理：出生保持體131正壓通氣氧飽和度監(jiān)測清理氣道氧飽和度監(jiān)測常規(guī)給氧或CPAP心率<100次/分糾正通氣步驟心率<60次/分復(fù)蘇后護理是是否B否正壓通氣清理氣道心率<100次/分糾正通氣步驟心率<60次/132考慮氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合糾正通氣步驟如胸廓起伏不好給予氣管插管考慮低血容量氣胸心率<60次/分給予腎上腺素CD否是生后導(dǎo)管氧飽和度標準1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%6min85%~90%考慮氣管插管糾正通氣步驟如胸廓起伏不好給予氣管插管考慮低血容133羊水中有胎糞新生兒有活力吸引氣管內(nèi)胎糞繼續(xù)進行初步復(fù)蘇的其他部分：清除口鼻腔分泌物擦干全身，給予刺激，重新擺正體位否是是否羊水中有胎糞新生兒有活力吸引氣管內(nèi)胎糞繼續(xù)進行初步復(fù)蘇的其他134前言高危因素新生兒復(fù)蘇指南目標和原則新生兒復(fù)蘇流程圖一、復(fù)蘇準備二.復(fù)蘇的基本程序三、復(fù)蘇的步驟(一)快速評估(二)初步復(fù)蘇(三)正壓通氣(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(五)胸外按壓(六)藥物四、新生兒護理及觀察要點五、新生兒常見疾病臨床表現(xiàn)前言135一、復(fù)蘇準備1.每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護人員在場，其職責是照顧新生兒。2.復(fù)蘇1名嚴重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1名3.多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專人負責。4.復(fù)蘇小組每個成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。5.新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨存放，功能良好。一、復(fù)蘇準備1.每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護136前言高危因素新生兒復(fù)蘇指南目標和原則新生兒復(fù)蘇流程圖一、復(fù)蘇準備二.復(fù)蘇的基本程序三、復(fù)蘇的步驟(一)快速評估(二)初步復(fù)蘇(三)正壓通氣(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(五)胸外按壓(六)藥物四、新生兒護理及觀察要點五、新生兒常見疾病臨床表現(xiàn)前言137二.復(fù)蘇的基本程序

評估

措施

決策■

評估—決策—措施的程序在整個復(fù)蘇中不斷重復(fù)■

3個體征：呼吸、心率、氧飽和度■通過評估這3個體征中的每一項來確定每一步驟是否有效。其中對心率的評估最重要二.復(fù)蘇的基本程序138前言高危因素新生兒復(fù)蘇指南目標和原則新生兒復(fù)蘇流程圖一、復(fù)蘇準備二.復(fù)蘇的基本程序三、復(fù)蘇的步驟(一)快速評估(二)初步復(fù)蘇(三)正壓通氣(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(五)胸外按壓(六)藥物四、新生兒護理及觀察要點五、新生兒常見疾病臨床表現(xiàn)前言139三、復(fù)蘇的步驟

出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標：(1)足月嗎?(2)羊水清嗎?(3)有哭聲或呼吸嗎?(4)肌張力好嗎?如以上4項中有1項為“否"，則進行以下初步復(fù)蘇(一)快速評估三、復(fù)蘇的步驟出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標：(140Apgar評分

只能判斷有無抑制及其輕重

并不能區(qū)別其病因

敏感性高，特異性低

多種情況和疾病可導(dǎo)致低Apgar評分

低Apgar評分不是窒息的同義語Apgar評分

只能判斷有無抑制及其輕重

并不能區(qū)別其病因141新生兒APGAR評分標準皮膚顏色（Appearance）心率（Pulse）對刺激的反應(yīng)（Grimace）肌張力（Activity）呼吸（Respiration）體征評分標準評分0121分鐘5分鐘皮膚顏色青紫或蒼白身體紅，四肢青紫全身紅心率無<100>100對刺激的反應(yīng)無反應(yīng)有些動作，如皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無慢，不規(guī)則正常，哭聲響新生兒APGAR評分標準皮膚顏色（Ap142放在輻射保暖臺上或采取其他保溫措施減少熱量散失等。對體重＜1500g的極低出生體重兒可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。(二)初步復(fù)蘇1．保暖：放在輻射保暖臺上或采取其他保溫措施減少熱量散失等。(二)初步143早產(chǎn)兒保溫早產(chǎn)兒(<1500g)，如采取以下措施可降低發(fā)生體溫過低的風險從腳趾到肩部放入一個塑料袋中立即裝入無須擦干置于輻射加熱裝置上早產(chǎn)兒保溫早產(chǎn)兒(<1500g)，如采取以下措施可降低發(fā)生體144早產(chǎn)兒保溫極低出生體重(<1500g)的早產(chǎn)兒盡管用了傳統(tǒng)的措施去減少熱丟失仍會發(fā)生低溫。低溫的危害：早產(chǎn)兒保溫極低出生體重(<1500g)的早產(chǎn)兒盡管用了傳統(tǒng)的145仰臥體位、頭略后仰，“鼻吸氣”位“鼻吸氣”位使咽后壁、喉和氣管成一直線頸部伸仰過度及不足均阻礙氣體進入，而體位正確則使呼吸道保持最佳開放狀態(tài)建立通暢的呼吸道:擺正體位2．體位：置新生兒頭輕度仰伸位(鼻吸氣位)仰臥體位、頭略后仰，“鼻吸氣”位建立通暢的呼吸道:擺正體146在肩娩出前用手將新生兒口咽、鼻中的分泌物擠出。娩出后，用吸球或吸管(12F或14F)先口咽后鼻腔清理分泌物過度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時間(＜10s)，吸引器的負壓不超過100mmHg3．吸引：在肩娩出前用手將新生兒口咽、鼻中的分泌物擠出。娩出后，147使用喉鏡看到聲門并用氣管內(nèi)導(dǎo)管從氣道內(nèi)吸出胎糞胎糞吸引使用喉鏡看到聲門并用氣管內(nèi)導(dǎo)管從氣道內(nèi)吸出胎糞胎糞吸引148全身擦干清理呼吸道在前，擦干在后拿走濕毛巾4．擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾全身擦干4．擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾149用手拍打或手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣

5．刺激：用手拍打或手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，150用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸

觸覺刺激刺激新生兒呼吸的可行的方法用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸

觸151具有潛在危險性的刺激形式拍打后背或臀部擠壓肋骨將大腿壓向腹部擴張肛門括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴搖動具有潛在危險性的刺激形式拍打后背或臀部152無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測指導(dǎo)下進行。足月兒可以用空氣進行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給30%—40%的氧，用空氣—氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達到目標值。如暫時無空氣—氧混合儀可用接上氧源的自動充氣式氣囊去除儲氧袋（氧濃度為40%）進行正壓通氣。如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意，應(yīng)當考慮氧濃度提高到100%有關(guān)用氧的推薦：無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀153

出生后導(dǎo)管前氧飽和度標準1min60%--65%2min65%--70%3min70%--75%4min75%--80%5min80%--85%6min85%--95%出生后導(dǎo)管前氧飽和度標準1min60%--65%154新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓通氣指征：

（1）呼吸暫?；虼雍粑?/p>

（2）心率＜100次／min（三）正壓通氣新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓通氣（三）正壓通氣155氣囊面罩正壓通氣(1)通氣壓力需要20—25cmH2O，少數(shù)病情嚴重的初生兒可用2—3次30—40cmH2O壓力通氣，以后通氣壓力維持在20cmH2O(2)頻率40—60次/min（胸外按壓時為30次/min)(3)有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來評價(4)如正壓通氣達不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞(可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開)或氣囊是否漏氣。面罩型號應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜氣囊面罩正壓通氣156(5)經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率≥l00次/min，可逐步減少并停止正壓通氣如自主呼吸不充分，或心率＜100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。如心率＜60次／min，氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓(5)經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率≥l00157(6)持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠端處于開放狀態(tài)(7)國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動充氣式氣囊(250m1)，使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。自動充氣式氣囊不能用于常壓給氧(6)持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)158復(fù)蘇氣囊的類型氣流充氣式氣囊自動充氣式氣囊復(fù)蘇氣囊的類型氣流充氣式氣囊自動充氣式氣囊159氣囊和面罩:安放面罩邊緣有緩沖墊無緩沖墊形狀圓形解剖形大小小大面罩必須覆蓋下頜尖口鼻氣囊和面罩:安放面罩邊緣面罩必須覆蓋160新生兒窒息復(fù)蘇指南(同名102)課件161(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(1)需要氣管內(nèi)吸引清除胎糞時(2)氣囊面罩正壓通氣無效或要延長時(3)胸外按壓時(4)經(jīng)氣管注入藥物時(5)特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒氣管插管的指征(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(1)需要氣管內(nèi)吸引清除胎糞時氣管插162準備

進行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)保存在一起，在每個產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管(無管肩)、不透射線和有cm刻度。如使用金屬管芯，不可超過管端

準備163氣管導(dǎo)管的特征無菌，一次性使用管徑一致（管端無縮窄）cm標記和聲帶線有助于辨認導(dǎo)管位置帶囊的導(dǎo)管不推薦新生兒應(yīng)用氣管導(dǎo)管的特征無菌，一次性使用164器械準備

按體重計算管端至口唇的長度1kg6cm2kg7cm3kg8cm4kg9cm

長度為公斤體重數(shù)加5cm或插至聲帶線器械準備按體重計算管端至口唇的長度1kg6c165管內(nèi)徑(mm)體重(kg)孕周2.5<1000<283.01000~200028~343.52000~300034~383.5或4.0>3000>38氣管插管管徑管內(nèi)徑(mm)體重(kg)孕周2.5<1000<283.01166準備喉鏡物品首先選擇適當型號的鏡片·早產(chǎn)兒用0號·足月兒用1號檢查喉鏡光源調(diào)節(jié)吸引器的吸引壓力到100mmHg連接10F（或10F以上）吸引管和導(dǎo)管，使其能吸出口鼻內(nèi)的分泌物準備喉鏡物品167準備插管準備復(fù)蘇裝置和面罩打開氧氣取聽診器剪膠布及準備固定氣管導(dǎo)管準備插管準備復(fù)蘇裝置和面罩168喉鏡下經(jīng)口氣管插管(1)左手持喉鏡，使用帶直鏡片(早產(chǎn)兒用0號，足月兒用1號)的喉鏡進行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒骸部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊，推進鏡片直至其頂端達會厭軟骨谷。方法喉鏡下經(jīng)口氣管插管(1)左手持喉鏡，使用帶直鏡片(早產(chǎn)兒用0169(2)暴露聲門：

采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時需將整個鏡片平行朝鏡柄方向移動使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門。在暴露聲門時不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。喉鏡下經(jīng)口氣管插管(2)暴露聲門：喉鏡下經(jīng)口氣管插管170

(3)插入有金