急性中毒(zhòngdú)的救治（急性(jíxìng)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒）廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床學(xué)院(xuéyuàn)林珮儀教授第一頁，共四十三頁。2概述

有機(jī)磷殺蟲藥

抑制體內(nèi)乙酰膽堿酯酶(ChE)活性，失去分解乙酰膽堿(Ach)

能力，引起體內(nèi)ACh蓄積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(chōngdòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。第二頁，共四十三頁。3理化(lǐhuà)特性屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，人畜均有毒多呈油狀或結(jié)晶狀大蒜樣臭味難溶于水（敵百蟲除外）堿性條件下易分解失效（敵百蟲相反）經(jīng)皮膚進(jìn)入2-6h，經(jīng)口10min-2h

可出現(xiàn)(chūxiàn)中毒癥狀

第三頁，共四十三頁。4按大鼠急性經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)的半數(shù)致死量分：

類別LD50（mg/kg）有機(jī)磷殺蟲藥劇毒類

<10內(nèi)吸磷(殺虱多)、對硫磷(一掃光)高毒類

10一l00敵敵畏、甲胺磷(多滅磷)、氧樂果(lèɡuǒ)

中毒類100～1000敵百蟲、樂果、殺蝗松低毒類1000-5000馬拉硫磷、四硫特普、獨效磷

分類(fēnlèi)第四頁，共四十三頁。5病因(bìngyīn)

生產(chǎn)性中毒使用性中毒生活性中毒：自服、誤服受污的水源(shuǐyuán)、食物第五頁，共四十三頁。6中毒(zhòngdú)途徑皮膚(pífū)、粘膜、呼吸道、消化道。第六頁，共四十三頁。7磷?；憠A酯酶乙酰膽堿有機(jī)磷農(nóng)藥乙酰膽堿酯酶膽堿能神經(jīng)興奮↑乙酸膽堿—毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(zhèngzhuàng)。磷酰化膽堿酯酶72小時老化，不易復(fù)能。中毒(zhòngdú)機(jī)制第七頁，共四十三頁。8

毒蕈堿樣表現(xiàn)（M樣癥狀）

muscarinicsymptoms

副交感神經(jīng)末梢興奮所致(suǒzhì)平滑肌痙攣和腺體分泌增加。平滑肌痙攣：

瞳孔縮小、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、大小便失禁、支氣管痙攣腺體分泌增加：

多汗、流涕、流淚、流涎、支氣管分泌物增加、肺水腫癥群迷走興奮：心率慢臨床表現(xiàn)第八頁，共四十三頁。9

煙堿樣表現(xiàn)（N樣癥狀）

nicotinicsymptoms乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過多(ɡuòduō)蓄積和刺激。局部、全身肌纖維顫動，甚至強(qiáng)直。全身緊縮感，呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺：血壓增高、心跳快、心律失常。臨床表現(xiàn)第九頁，共四十三頁。10

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

頭暈、共濟(jì)失調(diào)、煩躁、抽搐意識(yìshí)模糊、譫妄、昏迷呼吸抑制致呼吸停止

臨床表現(xiàn)第十頁，共四十三頁。11臨床表現(xiàn)局部損害皮膚：過敏性皮炎、皮膚水皰、剝脫性皮炎眼部：結(jié)膜充血，瞳孔(tóngkǒng)縮小第十一頁，共四十三頁。12遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病出現(xiàn)時間(shíjiān)：膽堿危象消失后2－3周發(fā)病機(jī)制：有機(jī)磷抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE）

ChE活性正常臨床表現(xiàn)：感覺、運(yùn)動型多發(fā)性神經(jīng)病變，

下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮治療：主要針對周圍神經(jīng)病進(jìn)行神經(jīng)營養(yǎng)藥物神經(jīng)功能康復(fù)第十二頁，共四十三頁。13中間(zhōngjiān)綜合征（IMS）出現(xiàn)時間：中毒后24～96h病理改變：膽堿酯酶長期受抑制神經(jīng)肌肉接頭點突觸后功能障礙，ChE活性在30％以下臨床表現(xiàn)：頸、上肢近端沒力和呼吸肌麻痹瞼下垂、眼外展障礙、面癱(miàntān)。處理：阿托品治療無效重點處理呼吸功能障礙糖皮質(zhì)激素第十三頁，共四十三頁。14

全血膽堿酯酶(CHE)活力測定

臨床意義：特異性實驗指標(biāo)判斷中毒程度判斷療效、估計預(yù)后正常值:100%

輕度中毒:70％～50％中度(zhōnɡdù)中毒：50％～30％

重度中毒：30％以下實驗室檢查(jiǎnchá)第十四頁，共四十三頁。15實驗室檢查(jiǎnchá)尿中有機(jī)磷分解產(chǎn)物測定(cèdìng)

對硫磷代謝產(chǎn)物：硝基酚

敵百蟲代謝產(chǎn)物：三氯乙醇第十五頁，共四十三頁。16有機(jī)磷殺蟲藥接觸史

呼氣有蒜味瞳孔針尖樣縮小大汗、腺體分泌增多肌纖維顫動意識障礙(zhàngài)全血膽堿酯酶活力ChE降低診斷(zhěnduàn)第十六頁，共四十三頁。17

急性中毒分級

級別表現(xiàn)膽堿酯酶活力％輕度

M樣，頭暈、多汗、

70~50

瞳孔縮小

中度(zhōnɡdù)

M+N，肌纖維顫動50~30重度

M+N+NS，昏迷、抽搐30以下

肺水腫、呼吸麻痹臨床(línchuánɡ)分級第十七頁，共四十三頁。18鑒別(jiànbié)診斷中暑急性(jíxìng)胃腸炎腦炎擬除蟲菊酯類中毒殺蟲脒中毒第十八頁，共四十三頁。19擬除蟲菊酯類中毒：患者的口腔(kǒuqiāng)和胃液無特殊的臭味膽堿酯酶活力正常殺蟲脒：以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎為主要表現(xiàn)無大汗淋漓、流涎、瞳孔縮小

鑒別(jiànbié)第十九頁，共四十三頁。20治療緊急復(fù)蘇肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭清除呼吸道分泌物保持呼吸道通暢必要時機(jī)械通氣肺水腫：應(yīng)用阿托品心跳(xīntiào)驟停：心肺復(fù)蘇第二十頁，共四十三頁。21治療脫離現(xiàn)場迅速(xùnsù)清除毒物

脫衣服、清洗皮膚、毛發(fā)、指甲清水洗胃：多次重復(fù)，留置胃管2-3天2%碳酸氫鈉（敵百蟲忌）1：5000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌）導(dǎo)瀉：硫酸鈉20～40g第二十一頁，共四十三頁。22特效(tèxiào)解毒藥的應(yīng)用特效解毒藥：膽堿酯酶復(fù)能劑：解磷定膽堿受體阻斷藥：阿托品用藥原則：早期、足量、聯(lián)合(liánhé)和重復(fù)選擇合理用藥途徑及擇期停藥

第二十二頁，共四十三頁。23特效(tèxiào)解毒藥的應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑

——解磷定（PAM）使被抑制的膽堿酯酶復(fù)活明顯解除煙堿樣毒作用(zuòyòng)對M樣癥狀和中樞性呼吸抑制效果不顯對老化的膽堿酯酶無效副作用：眩暈、血壓升高、癲癇樣發(fā)作第二十三頁，共四十三頁。24特效(tèxiào)解毒藥的應(yīng)用膽堿受體阻斷藥——阿托品與乙酰膽堿競爭膽堿受體，阻斷乙酰膽堿對副交感和中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)毒蕈堿受體作用緩解毒蕈堿樣癥狀對抗呼吸中樞抑制對煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒有作用第二十四頁，共四十三頁。25用藥原則:早期、適量、快速、反復(fù)給藥反復(fù)給藥直至“阿托品”化一般需3-7天，以防反跳

阿托品化：瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚(pífū)干燥、顏面潮紅、肺部啰音消失、心率加快90-100次/分阿托品中毒：瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留

抗膽堿(dǎnjiǎn)藥：阿托品第二十五頁，共四十三頁。26應(yīng)用(yìngyòng)阿托品的觀察與護(hù)理阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清醒或模糊譫妄、幻覺、雙手抓空昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴(kuò)大不再小極度擴(kuò)大體溫正?；蜉p度升高高熱心率增快≤120，脈搏快而有力心動過速、甚至室顫第二十六頁，共四十三頁。27特效(tèxiào)解毒藥藥名用藥階段輕度中毒中度中毒重度中毒膽堿酯酶復(fù)活劑解磷定首劑0.4g稀釋后緩慢靜注0.8~1.2g稀釋慢靜注1.0~1.6g稀釋慢靜注,30分鐘后可重復(fù)以后必要時2小時后重復(fù)1次0.4~0.8g稀釋靜注,每2小時1次,共3次0.4g每小時靜滴,6小時后好轉(zhuǎn)停藥抗膽堿藥物阿托品開始2~4mg皮下注，1次/1~2h5~10mg靜注立即；1~2mg,靜注1次/30’10~20mg靜注,立即；2~5mg,靜注1次/10~30’阿托品化后0.5mg皮下注,1次/4~6h0.5~1mg皮下注，1次/4~6h0.5~1mg皮下注，1次/2~6h第二十七頁，共四十三頁。28新型(xīnxíng)抗膽堿藥鹽酸(yánsuān)戊乙奎醚（長托寧）對中樞M、N受體和外周M受體均有作用選擇性作用于M1、M3受體疊型對M2受體疊型作用較弱峰濃度比阿托品高，心率增快的副作用較阿托品小達(dá)峰時間比阿托品短，起效快，作用強(qiáng)度大，持續(xù)時間長，生物半衰期約6-8小時特異性強(qiáng)、作用時間長和毒副作用小第二十八頁，共四十三頁。29反跳現(xiàn)象(xiànxiàng)好轉(zhuǎn)數(shù)日至一周后突然惡化樂果、馬拉硫磷多見原因(yuányīn)：某處毒物未去除，重吸收。解毒劑用量和維持量不足或停藥過早第二十九頁，共四十三頁。30治療對重度患者癥狀緩解后逐漸減少解毒藥用量待癥狀基本消失(xiāoshī)，全血ChE活力升至正常50%~60%后停藥觀察通常至少觀察3~7天再出院第三十頁，共四十三頁。31預(yù)防做好個人防護(hù)。普及(pǔjí)防治中毒知識，定期體檢，并測定全血膽堿酯酶活力。第三十一頁，共四十三頁。32案例患者李某，女，18歲，因神志不清，氣促30分鐘入院?；颊咭蚺c其母爭吵后自閉房內(nèi)，約30分鐘后被家人(jiārén)發(fā)現(xiàn)倒地，神志不清，氣促，嘔吐，大量流涎，大小便失禁，遂送急診。體格檢查：T36℃P60次/分R30次/分BP80/50mmHg

神志模糊，煩躁，呼吸及嘔吐物有大蒜樣臭味，全身皮膚多汗、濕冷，雙瞳孔等大等圓，直徑1.5mm，對光反射弱，唇甲輕微發(fā)紺，口、鼻腔周圍見大量白色泡沫樣分泌物，呼吸淺促，雙肺可聞及大量大、中濕啰音。HR60次/分，心音低鈍，心律規(guī)整，未聞雜音。腹平軟，肝、脾肋下未及，腸鳴音活躍。全身肌肉細(xì)顫，以胸部肌肉為著。生理反射存在，病理反射未引出。第三十二頁，共四十三頁。33案例問題：你首先考慮的診斷是什么？需要補(bǔ)充什么病史？應(yīng)做哪些實驗室檢查(jiǎnchá)有助于明確診斷、分級？治療原則是什么？如何進(jìn)行搶救？如何評價藥物治療效果？

第三十三頁，共四十三頁。34案例(ànlì)分析需要補(bǔ)充什么病史？身旁發(fā)現(xiàn)礦泉水空瓶子(píngzi)（規(guī)格為250ml），內(nèi)可聞到劇烈的農(nóng)藥味。第三十四頁，共四十三頁。35案例(ànlì)分析

病史特點：

患者為年輕女性，急性起病。現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)殘留農(nóng)藥的藥瓶，即可疑服農(nóng)藥病史具備膽堿能綜合征的臨床特點：呼吸促，神志模糊，煩躁，提示有中樞神經(jīng)癥狀。雙瞳孔縮?。ㄖ睆?.5mm），口腔、呼吸道分泌物多，雙肺大量水泡音，提示有M樣癥狀。皮膚濕冷，全身(quánshēn)肌肉細(xì)顫，提示N樣癥狀。呼吸及嘔吐物有大蒜樣臭味初步診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒第三十五頁，共四十三頁。36案例(ànlì)分析應(yīng)做哪些實驗室檢查有助于明確診斷、分級？全血膽堿脂酶活性測定、嘔吐物中毒物檢測（明確服用毒物的證據(jù)和中毒的嚴(yán)重程度）胸部X線：體查發(fā)現(xiàn)唇甲輕微發(fā)紺、呼吸促和雙肺大量水泡音，了解是否合并肺水腫實驗室和輔助(fǔzhù)檢查結(jié)果：全血膽堿脂酶活性20％嘔吐物中可檢測到OPI胸部X線：符合肺水腫的X線改變第三十六頁，共四十三頁。37案例(ànlì)分析臨床診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（重度）診斷根據(jù)：有服有機(jī)磷農(nóng)藥病史。膽堿能綜合征的臨床特點：M、N樣癥狀、中樞神經(jīng)表現(xiàn)(biǎoxiàn)和肺水腫的改變。膽堿脂酶活性僅20％，嘔吐物中可檢測到OPI。第三十七頁，共四十三頁。38案例(ànlì)分析治療原則是什么？如何進(jìn)行搶救？緊急搶救處理呼吸受抑制，氣管插管呼吸機(jī)支持；肺水腫處理清除毒物：脫去嘔吐物污染的衣物(yīwù)、剪發(fā)洗頭和皮膚清水洗胃，活性炭50g～100g胃管入導(dǎo)瀉：硫酸鈉15g～20g導(dǎo)瀉第三十八頁，共四十三頁。39第三十九頁，共四十三頁。40案例(ànlì)分析治療原則是什么？如何進(jìn)行搶救？應(yīng)用解毒藥