高血壓防治指南和合理用藥高血壓防治指南和合理用藥1TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)美國有近5000萬高血壓患者34%27%29%10%控制率59%54%55%31%治療率70%68%73%51%知曉率1999–2000II(Phase2)1991–94II(Phase1)1988–91II1976–80全國健康和營養(yǎng)檢測調(diào)研比例美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報(bào)告(JNC7)TheSeventhReportoftheJoin26.1％24.7％30.2％約1.6億18.8％2004年全國營養(yǎng)與健康綜合調(diào)查≥18歲居民2.9％12.2％26.6％約9400萬11.3％1991年全國抽樣調(diào)查(>15歲)控制率服藥率知曉率全國患者患病率我國高血壓的控制率

6.1％24.7％30.2％約1.6億18.8％203血壓水平的定義和分類（2005中國）

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓

正常高值

高血壓1級高血壓（輕度）2級高血壓（中度）3級高血壓（重度）

單純收縮期高血壓＜120

120～139

≥140

140～159160～179≥180

≥140＜80

80～89

≥90

90～99100～109≥110

＜90血壓水平的定義和分類（2005中國）類別收縮壓（m4非高血壓標(biāo)準(zhǔn)（<mmHg）

ESH/ESC2003 JNC7診所血壓 140/90 140/90家庭自測 135/85 —ABPM 125/80晝135/85,（平均）夜120/75非高血壓標(biāo)準(zhǔn)（<mmHg）ESH/5動(dòng)態(tài)血壓的國內(nèi)正常值參考標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)平均值<130/80mmHg白晝平均值<135/85mmHg夜間平均值<125/75mmHg正常情況下，夜間血壓值比白晝血壓均值低10%~15%。

動(dòng)態(tài)血壓的國內(nèi)正常值參考標(biāo)準(zhǔn)6不同血壓參數(shù)預(yù)測心血管死亡的價(jià)值ProspectiveStudiesCollaboration，meta-analysis61個(gè)前瞻性臨床試驗(yàn)，958074例受試者，40-89歲，隨訪127萬病人年，血管性死亡56000例（腦卒中12000，冠心病34000，其它10000），其它死亡66000例。ProspectiveStudiesCollaboration。Age-specificrelevanceofusualbloodpressuretovascularmortality:ameta-analysisofindividualdataforonemillionadultsin61prospectivestudies。Lancet2002;360:1903–13不同血壓參數(shù)預(yù)測心血管死亡的價(jià)值61個(gè)前瞻性臨床試驗(yàn)，9587100+90-9980-8975-7970-74<70140-159120-139<120每千病人年冠心病死亡率160+NeatonJD,WentworthD.ArchInternMed.1992;152:56-64.DBP(mmHg)SBP

(mmHg)211012999241714131312252525231724403735443881收縮壓與冠心病關(guān)系最為密切MRFIT:收縮壓和舒張壓對年齡校正的冠心病死亡率的影響100+90-9980-8975-7970-74<701408血壓與腦卒中的危險(xiǎn)AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.

<112 112- 118- 121- 125- 129- 132- 137- 142- ≥151 <71 71- 76- 79- 81- 84- 86- 89- 92- ≥98卒中相對風(fēng)險(xiǎn)MRFIT:收縮壓與卒中風(fēng)險(xiǎn)mmHg0123456789SBPDBPSBPDBP血壓與腦卒中的危險(xiǎn)AdaptedfromHeandW9收縮血壓與終末性腎病0123456<117 117-123 124-130 131-140 >140AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.SBP(mmHg)MRFIT:收縮壓與終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)ESRD相對風(fēng)險(xiǎn)收縮血壓與終末性腎病0123456<117 117-123 10JNC1以舒張壓為主要診斷依據(jù)JNC3舒張壓依然比收縮壓重要JNC5收縮壓與舒張壓同樣重要JNC7收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險(xiǎn)因素1977年1984年1993年2003年

JNC指南的衍變看收縮壓的重要性JNC1以舒張壓為主要診斷依據(jù)JNC3JNC5JN11其他危險(xiǎn)因素和病史正常血壓120-129/89-84正常高值130-139/85-89I級HT140-159/90-992級HT160-179/100-1093級HT≥180/≥110無其他危險(xiǎn)因素(RF)平均危險(xiǎn)平均低危中危高危1-2項(xiàng)RF

低危低中危中極高≥3項(xiàng)RF/TOD/DM中危高高危高極高ACC高危極高極高危極高極高ESH/ESC2003危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史正常血壓正常高值130-139/85-812按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后（中國）

其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或

DBP90-992級高血壓SBP160-179或

DBP100-1093級高血壓SBP≥180或

DBP≥110Ⅰ無其他危險(xiǎn)因素Ⅱ1-2個(gè)危險(xiǎn)因素Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿?、舨⒋娴呐R床情況低危中危高危

很高危中危中危高危

很高危

高危很高危很高危

很高危注：表3仍沿用1999年指南的分層，我國隊(duì)列人群10年心血管發(fā)病的絕對危險(xiǎn)，若按低危患者＜15%、中危患者15%~20%、高?；颊?0%~30%、很高危患者＞30%，作為中國人的標(biāo)準(zhǔn)，將高估我國人群的危險(xiǎn)，尚待對上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評議，以最終確定適合我國的危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)。

按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后（中國）

血壓（mmHg）1級高13JNC7強(qiáng)適應(yīng)證及用藥利尿BBACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心衰 O MI后 O O O

CAD高危 O ODM O慢性腎病 O O O O預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) O O

O OJNC7強(qiáng)適應(yīng)證及用藥14高血壓治療的目的最大程度地降低長期總的心血管致死和致殘的危險(xiǎn)降低血壓抗高血壓治療的臨床益處

主要依賴于血壓降低本身糾正所有可逆的危險(xiǎn)因素戒煙調(diào)脂治療糖尿病治療高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理(靶器官）高血壓治療的目的最大程度地降低15降壓治療對收縮壓和/或舒張壓升高的高血壓患者均有益處降壓治療的益處

腦卒中35–40%

心肌梗死20–25% 心力衰竭50%

JNC7收縮壓降低10-12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg降壓治療對收縮壓和/或舒張壓升高的高血壓患者均有益處降16隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示的降壓治療的作用T=treatmentC=controlNon-fataleventsFataleventsTCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809Numbersindividuals020040060080010001200%reductioninoddsStroke39%CHD16%Vasculardeaths21%Allotherdeaths2%

MacMahon,Rodgers,JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.N=52,348,隨訪5年隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示的降壓治療的作用T=treatmentC17抗高血壓治療的臨床益處主要來源于血壓降低本身抗高血壓治療的臨床益處主要來源于血壓降低本身180.51.02.0RelativeRisk

RR(95%CI)BPDifference

(mmHg)有利于前者有利于后者主要心血管事件心血管死亡率總死亡率

1.02(0.98,1.07)2/0

ACEIvsD/BB

1.03(0.95,1.11)2/0

ACEIvsD/BB

1.00(0.95,1.05)2/0

ACEIvsD/BB

1.04(0.99,1.08)1/0

CAvsD/BB

1.05(0.97,1.13)1/0

CAvsD/BB

0.99(0.95,1.04)1/0

CAvsD/BB

0.97(0.92,1.03)1/1

ACEIvsCA

1.03(0.94,1.13)1/1

ACEIvsCA

1.04(0.98,1.10)1/1

ACEIvsCABloodPressureLoweringTreatmentTrialists’Collaboration.Lancet.2003;362:1527-1535.降壓治療的臨床試驗(yàn)

比較不同的降壓治療藥物0.51.02.0RelativeRiskRR(95%19Fatal/Non-fatalcardiaceventsFatal/Non-fatalstrokeAll-causedeathMyocardialinfarctionHeartfailurehospitalisations0.40.60.81.01.21.4Controlledpatients*(n=10755)Non-controlledpatients(n=4490)HazardRatio95%CI*SBP<140mmHgat6months.Pooled

Treatment

Groups**********P<0.01.0.75(0.67–0.83)0.55(0.46–0.64)0.79(0.71–0.88)0.86(0.73–1.01)0.64(0.55–0.74)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.VALUE:根據(jù)6個(gè)月時(shí)血壓控制情況的結(jié)果分析Fatal/Non-fatalcardiacevents20Fatal/Non-fatalcardiaceventsFatal/Non-fatalstrokeAll-causedeathMyocardialinfarctionHeartfailurehospitalisations*SBP<140mmHgat6months.**P<0.01.PatientsTreatedWithValsartanPatientsTreatedWithAmlodipineHazardRatio95%CI0.40.60.81.01.2Controlledpatients*(n=5253)Non-controlledpatients(n=2396)********0.40.60.81.01.2Controlledpatients*(n=5502)Non-controlledpatients(n=2094)HazardRatio95%CI********0.76

(0.66–0.88)0.60

(0.48–0.74)0.79

(0.69–0.91)0.83

(0.66–1.03)0.62

(0.50–0.77)OddsRatio0.73

(0.63–0.85)0.50

(0.39–0.64)0.79

(0.69–0.92)0.91

(0.71–1.17)0.64

(0.52–0.79)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.VALUE:根據(jù)6個(gè)月時(shí)血壓控制情況的結(jié)果分析Fatal/Non-fatalcardiacevents21INVEST:初級終點(diǎn)(無MI和中風(fēng)生存率)PepineetalJAMA2003;290:2805-2816logrankp=0.6210095908580750612182430364248546066CCBbasedregimenverapamilSR240mgodBetablockerbasedregimenatenolol50mg累積終點(diǎn)(%)Months22576合并高血壓的冠心病

患者,24月,開盲INVEST:初級終點(diǎn)(無MI和中風(fēng)生存率)Pepin22不同抗高血壓藥物治療的比較相對危險(xiǎn)（oddsratio）95%可信限P

所有原因死亡0.980.92－1.030.42

心血管原因死亡1.030.95－1.110.51

所有心血管事件1.030.99－1.080.15

心肌梗死1.020.95－1.100.61

所有腦卒中事件0.920.84－1.010.07

心力衰竭1.331.22－1.440.02鈣拮抗劑vs利尿劑/阻滯劑（9個(gè)臨床試驗(yàn)，N=67435）ELSA,ALLHAT,MIDAS,SHEP,STOP-2,NORDIL,VHAS,INSIGHT,CONVINCE不同抗高血壓藥物治療的比較相對危險(xiǎn)95%可信限23不同抗高血壓藥物治療的比較相對危險(xiǎn)（oddsratio）95%可信限P所有原因死亡1.000.94－1.060.88心血管原因死亡1.020.94－1.110.62所有心血管事件1.030.94－1.120.59心肌梗死0.970.90－1.040.39所有腦卒中事件1.101.01－1.200.03心力衰竭1.040.89－1.220.64ACE抑制劑vs利尿劑/阻滯劑（5個(gè)臨床試驗(yàn)，N=46553）ALLHAT,STOP-2,UKPDS-39,CAPPP,ANBP-2不同抗高血壓藥物治療的比較相對危險(xiǎn)95%可信限24抗高血壓治療與LVH逆轉(zhuǎn)ACE抑制劑vs鈣拮抗劑相同：ELVERA：賴諾普利vs氨氯地平

PRESERVE：依那普利vs硝苯地平

FOAM：福辛普利vs氨氯地平鈣拮抗劑vs阻滯劑相同：ELSA：拉息地平vs阿替洛爾ARBvsACE抑制劑相同：CATCH：Candesartanvs依那普利抗高血壓治療與LVH逆轉(zhuǎn)ACE抑制劑vs鈣拮抗劑25MAP=meanarterialpressure.Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119MAP(mmHg)r

=0.69;P<.05未控制的高血壓140/90130/859ClinicalTrialsofDiabeticandNondiabeticNephropathy血壓和腎小球率過濾降低MAP=meanarterialpressure.GFR26收縮壓下降差異與終末期腎功能衰竭(ACEIorARB腎病降壓臨床試驗(yàn)薈萃分析)

SBP下降差異ACEI/ARB其它干預(yù)RR(95%CI)(n/N)對照組(n/N)

-6.9mmHg117/1346155/12910.74(0.59-0.92)(-9.1to-4.8)-1.6mmHg273/6344356/63270.77(0.67-0.89)(-2.8to-0.4)

1.5mmHg206/11049397/260430.90(0.72-1.12)(0.1-0.2)CasasJP.Lancet2005;366:2026-2033收縮壓下降差異與終末期腎功能衰竭SBP下降差異A27IDNT:治療后收縮壓水平與腎臟終點(diǎn)事件

SBP(mmHg)No.ofpatients3793574284261590No.ofevents(%)1722.729.238.527irbesartanvs.amlodipine+placebo12vs2021vs2423vs3231vs4221vs30RRirbesartanvs.0.550.920.660.700.67amlodipine+placebo(p=0.034)(p≥0.05)(p≥0.05)(p≥0.05)(p=0.0002)PohlMA,etal.JAmSocNephrol2005;16:3027-3037

<134134-140141-149>149TotalIDNT:治療后收縮壓水平與腎臟終點(diǎn)事件SBP(mmHg28RENAAL:降壓和ARB對

GFR降低的作用GFR=glomerularfiltrationrate.Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661;Brenneretal.NEnglJMed.2001;345:861-869.RateofDeclineinGFR(mL/min/y)P=.01NaturalHistoryPlaceboLosartan56%withBPcontrol6%morewithlosartanRENAAL:降壓和ARB對

GFR降低的作用GFR29Benetosetal.JHypertens.2003;21:1635-1640.Follow-up(Years)Survival(%)10.960.920.880.840.8135791113151719212325P=.03P<.0001P=.001治療未達(dá)標(biāo)BP140/90mmHg未治療BP<140/90mmHg未治療BP140/90mmHg治療達(dá)標(biāo)BP<140/90mmHg降壓達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)者的CVD存活率降壓治療組比未治療組血壓高15/9mmHgBenetosetal.JHypertens.2030降壓達(dá)標(biāo)－高血壓治療策略的核心降壓達(dá)標(biāo)－高血壓治療策略的核心31至少將血壓降至

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg

糖尿病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

腎臟病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

老年人SBP<140mmHg有時(shí)甚為困難，仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓血壓控制目標(biāo)值至少將血壓降至血壓控制目標(biāo)值32血壓目標(biāo)（中國）

降至140/90mmHg以下老年收縮壓降至150mmHg以下有糖尿病或腎病，130/80mmHg以下

血壓目標(biāo)（中國）33什么是理想的降壓方案？有相互協(xié)同的作用機(jī)制，可以有效持久控制血壓降壓幅度（達(dá)標(biāo)率高）降壓速度（數(shù)周而不是數(shù)月）降壓質(zhì)量（持續(xù)24小時(shí)，有效控制清晨血壓升高）對糖代謝無不良反應(yīng)不良反應(yīng)少，病人依從性高什么是理想的降壓方案？有相互協(xié)同的作用機(jī)制，可以有效持久控制34谷/峰(T/P)=去除安慰劑效應(yīng)藥物谷值降壓作用去除安慰劑效應(yīng)藥物峰值降壓作用X100%T/P比率：評價(jià)長效藥物的金指標(biāo)高T/P比率藥物的臨床意義

真正每日一次用藥，嚴(yán)格穩(wěn)定控制血壓

恢復(fù)高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律

避免血壓波動(dòng)，進(jìn)一步減少靶器官損害

明顯減少副作用，顯著改善病人耐受性FDA規(guī)定，一天服用一次的長效降壓藥物T/P比率不得低于50%！JHypertensSuppl.1994Nov;12(8):S97-106.谷/峰(T/P)=去除安慰劑效應(yīng)藥物谷值降壓作用去除安慰劑效350-2-4-6-8-10-12061224安慰劑5-3=2mmHg10-3=7mmHg降壓藥A0-2-4-6-8-10-12061224安慰劑8-3=5mmHg10-3=7mmHg降壓藥BT/P比值：衡量降壓藥物長效的標(biāo)準(zhǔn)給藥后時(shí)間（小時(shí)）給藥后時(shí)間（小時(shí)）ΔRR舒張壓（mmHg）T\P比值＝5：7＝0.71（合格的）ElliotHL.JHypertens1994;12(Suppl5):29-33.T\P比值＝2：7＝0.29（不合格的）0-2-4-6-8-10-12061224安慰劑5-3=2136*IrebesartanDiabeticNephropathyTrial.?UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy.?AppropriateBloodPressureControlinDiabetes.§ModificationofDietinRenalDisease.||HypertensionOptimalTreatment.?AntihypertensiveandLipid-LoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial.AdaptedfromLewisetal,NEnglJMed,2001;Bakrisetal,AmJKidneyDis,2000;Cushmanetal,

JClinHypertens,2002.大量研究表明需要兩個(gè)以上藥物聯(lián)合治療使血壓達(dá)標(biāo)IDNT*UKPDS38?ABCD?MDRD§HOT||需要的降壓藥物數(shù)量3.63.32.82.732ALLHAT

?(≤135/85mmHg)(<85mmHg—diastolic)(<75mmHg—diastolic)(<92mmHg—meanarterialpressure)(<80mmHg—diastolic)(<140/90mmHg)*IrebesartanDiabeticNephropa37Percentageofpatientshavingtheirbloodpressure(BP)normalized(<140/90mmHg)atthelastvisittrial.(b) PercentageofpatientswhonormalizedtheirBPwithoutdevelopinganyadverseevent(AE).P=0.0170%60%50%40%30%20%10%0%70%60%50%40%30%20%10%0%低劑量聯(lián)合(n=180)序貫單藥(n=176)Stepped-case(n=177)%ofpatientswithBP<140/90mmHgandnoAE%ofpatientswithBP<140/90mmHg(a)(b)P=0.005P=0.01P=0.00449%42%42%56%47%62%MouradJ,etal.JHypertens.2004;22:2379-2386.

Percentageofpatientshaving38聯(lián)合治療血壓降低程度BP(mmHg)WeirMRetal.AmJHypertens.2001;14:665-671.BNZ+160mg

Valsartan

(n=23)HCTZ+160mg

Valsartan

(n=30)320mg

Valsartan

(n=28)聯(lián)合治療血壓降低程度BP(mmHg)WeirMR39ARBs降壓療效的薈萃分析43項(xiàng)研究，11281例

DBP(mmHg)降壓有效率(%)單藥低劑量8.2-8.950單藥高劑量9.5-10.455

低劑量+HCTZ9.9-13.670ConlinPR,etal.AmJHypertens.2000;13:418ARBs降壓療效的薈萃分析DBP(mmHg)降壓有40治療策略（中國）：大多數(shù)HT應(yīng)在幾周內(nèi)漸降血壓至目標(biāo)水平推薦長效劑，>24小時(shí)平穩(wěn)降壓，提高順從、Qd據(jù)血壓水平、RF、TOD、ACC,選單或多藥聯(lián)合制定具體的全面治療方案治療策略（中國）：41治療原則（中國）

：（1）較小有效劑量可漸增至獲最佳療效、且不良反應(yīng)最?。?）有效防靶器官損害，最好用一天一次給藥而持續(xù)24小時(shí)、T/P>50%的藥物（3）為使療效增大而不良反應(yīng)不增，

可用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療2級以上高血壓達(dá)標(biāo)常需聯(lián)合用藥

治療原則（中國）：42Diureticsb-blockersAT1-receptorblockersa-blockersCalciumantagonistsACEinhibitors合理的降壓聯(lián)合治療方案Diureticsb-blockersAT1-recept43ESH/ESC2003常用良好耐受配方：ACEI/ARBBBBCCB利尿劑ESH/ESC2003常用良好耐受配方：ACEI/ARB44降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用（中國）:

?利尿劑和β受體阻滯劑?利尿劑和ACEI或ARB?鈣拮抗劑（二氫吡啶）和β受體阻滯劑?鈣拮抗劑和ACEI或ARB?鈣拮抗劑和利尿劑。?α受體阻滯劑和β受體阻滯劑必要時(shí)也可用其他組合（即與包括中樞作用藥，如α2受體激動(dòng)劑、咪達(dá)唑啉受體調(diào)節(jié)劑組合，以及將ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用）合用藥有二種方式：按需劑量配比固定配比復(fù)方降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用（中國）:45高血壓伴下列疾病時(shí)的用藥選擇----------------------------------------------------推薦藥物利尿劑-阻滯劑ACEIARBCCBAA----------------------------------------------------心衰+++++心梗后+++冠心病++++糖尿病+++++慢性腎病++預(yù)防卒中復(fù)發(fā)++----------------------------------------------------高血壓伴下列疾病時(shí)的用藥選擇----------------46合并用藥的兩種方式：1、采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量2、采用固定配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。合并用藥的兩種方式：47降壓治療中患者的依從性:

一片VS兩片SturkenboomM,etal.15thESHmeeting,Milan,Italy,June17-21,2005ACEI/HCTZ(n=458)vs.ACEI+HCTZ(n=297)治療觀察2年，比較長期治療的依從性和持續(xù)性降壓治療中患者的依從性:

一片VS兩片Sturkenboo48患者的依從性100908070605040302010003691215182124MonthsafterstartoftherapyPercentageofpatientsB:分別服用兩種藥物Non-adherentPartiallyadherentFullyadherent100908070605040302010003691215182124MonthsafterstartoftherapyPercentageofpatientsA:固定復(fù)方制劑患者的依從性1009080706050403020100034910090807060504030201000369121518212427Monthsafterstartoftherapy21%17%Percentageofpatientsfullyadherent固定復(fù)方制劑聯(lián)用兩種藥物患者的依從性10090807060504030201000369121550單純收縮期高血壓（ISH）65歲以上人群收縮壓控制率低，收縮壓降壓達(dá)標(biāo)更有難度，但更應(yīng)努力達(dá)標(biāo)50歲以上的人群，治療重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓達(dá)標(biāo)上單純收縮期高血壓（ISH）65歲以上人群收縮壓控制率低，收51老年人群中ISH的患病率(FraminghamStudy)弗明翰研究中老年男性(65-89歲)高血壓類型弗明翰研究中老年女性(65-89歲)高血壓類型*弗明翰研究中ISH的定義為：SBP≥160mmHg/DBP<90mmHg老年男性ISH患病率57.3% 老年女性ISH患病率65.2%老年人群中ISH的患病率(FraminghamStud52我國單純收縮期高血壓

ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全國高血壓抽樣調(diào)查資料我國60歲及以上的人群中，單純性收縮高血壓患病率為21.5%，占老年高血壓總?cè)藬?shù)的53.21%我國單純收縮期高血壓ChinJCardiolJune53老年人群收縮壓控制率低SDHISHSBP>140mmHg/DBP<90mmHg血壓控制不良的比率(%)0%20%40%60%80%100%60-6970-7980+IDHSBP

<140mmHg/DBP>90mmHgSBP>140mmHg/DBP>90mmHgLapuertaP,L’ItalienG.hypertension2001;37:869-874老年人群占全部未控制血壓人群的68%，絕大多數(shù)為ISH<40歲組:4%>60歲組:

68%40-49歲組:10%50-59歲組:18%老年人群收縮壓控制率低SDHISHSBP>140mmHg54StaessenJA,GasowskiJ,WangJG,etal.Lancet.2000;355:865-872.減少事件(%)總死亡403020100-13%(P=0.02)心血管死亡-18%(P=0.01)心血管事件-26%(P<0.0001)卒中-30%(P<0.0001)冠脈事件-23%

(P=0.001)老年單純收縮期高血壓薈萃分析

(三項(xiàng)研究薈萃：SHEP，Syst-Eur,Syst-China，15693個(gè)病人)治療ISH的臨床益處StaessenJA,GasowskiJ,Wang55CCB和利尿劑對ISH療效最好051015ACEI阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241SBPmmHgCCB和利尿劑對ISH療效最好051015ACEI阻滯劑56高血壓患者多重危險(xiǎn)因素的控制－進(jìn)一步降低減少終點(diǎn)事件的關(guān)鍵高血壓患者多重危險(xiǎn)因素的控制－進(jìn)一步降低減少終點(diǎn)事件的關(guān)鍵57ASCOT-LLA研究結(jié)果主要終點(diǎn)：非致死性心梗和致死性冠心病012340.00.51.01.52.02.53.03.5隨訪年數(shù)累積事件發(fā)生率（％）降壓治療+阿托伐他汀10mg降壓治療+安慰劑p=0.000536%

3.3年由于主要終點(diǎn)在很早就出現(xiàn)了非常顯著的差異，調(diào)脂部分比計(jì)劃提前近2年結(jié)束SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58ASCOT-LLA研究結(jié)果主要終點(diǎn)：非致死性心梗和致死性冠心58總結(jié)我國高血壓是患病率高（18.8%），控制率低（<10%）收縮壓升高對預(yù)后意義更大，并難以控制高血壓的危險(xiǎn)分層決定治療對策抗高血壓改善預(yù)后獲益主要來自于降血壓本身降血壓達(dá)標(biāo)常需聯(lián)合用藥，固定劑量的復(fù)方制劑有益于提高依從性綜合控制多重危險(xiǎn)因素總結(jié)我國高血壓是患病率高（18.8%），控制率低（<10%59“三高”的治療目標(biāo)

長期、有效控制血壓/脂/糖預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡改善生活質(zhì)量“三高”的治療目標(biāo)長期、有效控制血壓/脂/糖60CHD防治戰(zhàn)略

控制動(dòng)脈硬化病“322”工程：3高：高血壓、高血脂、DM2?。盒难懿?、腦血管病2衰：心力衰竭、腎功不全

多學(xué)科、全社會、各階層聯(lián)盟防、治、保、康一盤棋轉(zhuǎn)化：理論-實(shí)踐，知識-行為，科學(xué)-成果CHD防治戰(zhàn)略61謝謝！謝謝！62高血壓防治指南和合理用藥高血壓防治指南和合理用藥63TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)美國有近5000萬高血壓患者34%27%29%10%控制率59%54%55%31%治療率70%68%73%51%知曉率1999–2000II(Phase2)1991–94II(Phase1)1988–91II1976–80全國健康和營養(yǎng)檢測調(diào)研比例美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報(bào)告(JNC7)TheSeventhReportoftheJoin646.1％24.7％30.2％約1.6億18.8％2004年全國營養(yǎng)與健康綜合調(diào)查≥18歲居民2.9％12.2％26.6％約9400萬11.3％1991年全國抽樣調(diào)查(>15歲)控制率服藥率知曉率全國患者患病率我國高血壓的控制率

6.1％24.7％30.2％約1.6億18.8％2065血壓水平的定義和分類（2005中國）

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓

正常高值

高血壓1級高血壓（輕度）2級高血壓（中度）3級高血壓（重度）

單純收縮期高血壓＜120

120～139

≥140

140～159160～179≥180

≥140＜80

80～89

≥90

90～99100～109≥110

＜90血壓水平的定義和分類（2005中國）類別收縮壓（m66非高血壓標(biāo)準(zhǔn)（<mmHg）

ESH/ESC2003 JNC7診所血壓 140/90 140/90家庭自測 135/85 —ABPM 125/80晝135/85,（平均）夜120/75非高血壓標(biāo)準(zhǔn)（<mmHg）ESH/67動(dòng)態(tài)血壓的國內(nèi)正常值參考標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)平均值<130/80mmHg白晝平均值<135/85mmHg夜間平均值<125/75mmHg正常情況下，夜間血壓值比白晝血壓均值低10%~15%。

動(dòng)態(tài)血壓的國內(nèi)正常值參考標(biāo)準(zhǔn)68不同血壓參數(shù)預(yù)測心血管死亡的價(jià)值ProspectiveStudiesCollaboration，meta-analysis61個(gè)前瞻性臨床試驗(yàn)，958074例受試者，40-89歲，隨訪127萬病人年，血管性死亡56000例（腦卒中12000，冠心病34000，其它10000），其它死亡66000例。ProspectiveStudiesCollaboration。Age-specificrelevanceofusualbloodpressuretovascularmortality:ameta-analysisofindividualdataforonemillionadultsin61prospectivestudies。Lancet2002;360:1903–13不同血壓參數(shù)預(yù)測心血管死亡的價(jià)值61個(gè)前瞻性臨床試驗(yàn)，95869100+90-9980-8975-7970-74<70140-159120-139<120每千病人年冠心病死亡率160+NeatonJD,WentworthD.ArchInternMed.1992;152:56-64.DBP(mmHg)SBP

(mmHg)211012999241714131312252525231724403735443881收縮壓與冠心病關(guān)系最為密切MRFIT:收縮壓和舒張壓對年齡校正的冠心病死亡率的影響100+90-9980-8975-7970-74<7014070血壓與腦卒中的危險(xiǎn)AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.

<112 112- 118- 121- 125- 129- 132- 137- 142- ≥151 <71 71- 76- 79- 81- 84- 86- 89- 92- ≥98卒中相對風(fēng)險(xiǎn)MRFIT:收縮壓與卒中風(fēng)險(xiǎn)mmHg0123456789SBPDBPSBPDBP血壓與腦卒中的危險(xiǎn)AdaptedfromHeandW71收縮血壓與終末性腎病0123456<117 117-123 124-130 131-140 >140AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.SBP(mmHg)MRFIT:收縮壓與終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)ESRD相對風(fēng)險(xiǎn)收縮血壓與終末性腎病0123456<117 117-123 72JNC1以舒張壓為主要診斷依據(jù)JNC3舒張壓依然比收縮壓重要JNC5收縮壓與舒張壓同樣重要JNC7收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險(xiǎn)因素1977年1984年1993年2003年

JNC指南的衍變看收縮壓的重要性JNC1以舒張壓為主要診斷依據(jù)JNC3JNC5JN73其他危險(xiǎn)因素和病史正常血壓120-129/89-84正常高值130-139/85-89I級HT140-159/90-992級HT160-179/100-1093級HT≥180/≥110無其他危險(xiǎn)因素(RF)平均危險(xiǎn)平均低危中危高危1-2項(xiàng)RF

低危低中危中極高≥3項(xiàng)RF/TOD/DM中危高高危高極高ACC高危極高極高危極高極高ESH/ESC2003危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史正常血壓正常高值130-139/85-874按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后（中國）

其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或

DBP90-992級高血壓SBP160-179或

DBP100-1093級高血壓SBP≥180或

DBP≥110Ⅰ無其他危險(xiǎn)因素Ⅱ1-2個(gè)危險(xiǎn)因素Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿?、舨⒋娴呐R床情況低危中危高危

很高危中危中危高危

很高危

高危很高危很高危

很高危注：表3仍沿用1999年指南的分層，我國隊(duì)列人群10年心血管發(fā)病的絕對危險(xiǎn)，若按低?；颊撸?5%、中?；颊?5%~20%、高?；颊?0%~30%、很高?；颊撸?0%，作為中國人的標(biāo)準(zhǔn)，將高估我國人群的危險(xiǎn)，尚待對上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評議，以最終確定適合我國的危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)。

按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后（中國）

血壓（mmHg）1級高75JNC7強(qiáng)適應(yīng)證及用藥利尿BBACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心衰 O MI后 O O O

CAD高危 O ODM O慢性腎病 O O O O預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) O O

O OJNC7強(qiáng)適應(yīng)證及用藥76高血壓治療的目的最大程度地降低長期總的心血管致死和致殘的危險(xiǎn)降低血壓抗高血壓治療的臨床益處

主要依賴于血壓降低本身糾正所有可逆的危險(xiǎn)因素戒煙調(diào)脂治療糖尿病治療高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理(靶器官）高血壓治療的目的最大程度地降低77降壓治療對收縮壓和/或舒張壓升高的高血壓患者均有益處降壓治療的益處

腦卒中35–40%

心肌梗死20–25% 心力衰竭50%

JNC7收縮壓降低10-12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg降壓治療對收縮壓和/或舒張壓升高的高血壓患者均有益處降78隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示的降壓治療的作用T=treatmentC=controlNon-fataleventsFataleventsTCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809Numbersindividuals020040060080010001200%reductioninoddsStroke39%CHD16%Vasculardeaths21%Allotherdeaths2%

MacMahon,Rodgers,JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.N=52,348,隨訪5年隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示的降壓治療的作用T=treatmentC79抗高血壓治療的臨床益處主要來源于血壓降低本身抗高血壓治療的臨床益處主要來源于血壓降低本身800.51.02.0RelativeRisk

RR(95%CI)BPDifference

(mmHg)有利于前者有利于后者主要心血管事件心血管死亡率總死亡率

1.02(0.98,1.07)2/0

ACEIvsD/BB

1.03(0.95,1.11)2/0

ACEIvsD/BB

1.00(0.95,1.05)2/0

ACEIvsD/BB

1.04(0.99,1.08)1/0

CAvsD/BB

1.05(0.97,1.13)1/0

CAvsD/BB

0.99(0.95,1.04)1/0

CAvsD/BB

0.97(0.92,1.03)1/1

ACEIvsCA

1.03(0.94,1.13)1/1

ACEIvsCA

1.04(0.98,1.10)1/1

ACEIvsCABloodPressureLoweringTreatmentTrialists’Collaboration.Lancet.2003;362:1527-1535.降壓治療的臨床試驗(yàn)

比較不同的降壓治療藥物0.51.02.0RelativeRiskRR(95%81Fatal/Non-fatalcardiaceventsFatal/Non-fatalstrokeAll-causedeathMyocardialinfarctionHeartfailurehospitalisations0.40.60.81.01.21.4Controlledpatients*(n=10755)Non-controlledpatients(n=4490)HazardRatio95%CI*SBP<140mmHgat6months.Pooled

Treatment

Groups**********P<0.01.0.75(0.67–0.83)0.55(0.46–0.64)0.79(0.71–0.88)0.86(0.73–1.01)0.64(0.55–0.74)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.VALUE:根據(jù)6個(gè)月時(shí)血壓控制情況的結(jié)果分析Fatal/Non-fatalcardiacevents82Fatal/Non-fatalcardiaceventsFatal/Non-fatalstrokeAll-causedeathMyocardialinfarctionHeartfailurehospitalisations*SBP<140mmHgat6months.**P<0.01.PatientsTreatedWithValsartanPatientsTreatedWithAmlodipineHazardRatio95%CI0.40.60.81.01.2Controlledpatients*(n=5253)Non-controlledpatients(n=2396)********0.40.60.81.01.2Controlledpatients*(n=5502)Non-controlledpatients(n=2094)HazardRatio95%CI********0.76

(0.66–0.88)0.60

(0.48–0.74)0.79

(0.69–0.91)0.83

(0.66–1.03)0.62

(0.50–0.77)OddsRatio0.73

(0.63–0.85)0.50

(0.39–0.64)0.79

(0.69–0.92)0.91

(0.71–1.17)0.64

(0.52–0.79)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.VALUE:根據(jù)6個(gè)月時(shí)血壓控制情況的結(jié)果分析Fatal/Non-fatalcardiacevents83INVEST:初級終點(diǎn)(無MI和中風(fēng)生存率)PepineetalJAMA2003;290:2805-2816logrankp=0.6210095908580750612182430364248546066CCBbasedregimenverapamilSR240mgodBetablockerbasedregimenatenolol50mg累積終點(diǎn)(%)Months22576合并高血壓的冠心病

患者,24月,開盲INVEST:初級終點(diǎn)(無MI和中風(fēng)生存率)Pepin84不同抗高血壓藥物治療的比較相對危險(xiǎn)（oddsratio）95%可信限P

所有原因死亡0.980.92－1.030.42

心血管原因死亡1.030.95－1.110.51

所有心血管事件1.030.99－1.080.15

心肌梗死1.020.95－1.100.61

所有腦卒中事件0.920.84－1.010.07

心力衰竭1.331.22－1.440.02鈣拮抗劑vs利尿劑/阻滯劑（9個(gè)臨床試驗(yàn)，N=67435）ELSA,ALLHAT,MIDAS,SHEP,STOP-2,NORDIL,VHAS,INSIGHT,CONVINCE不同抗高血壓藥物治療的比較相對危險(xiǎn)95%可信限85不同抗高血壓藥物治療的比較相對危險(xiǎn)（oddsratio）95%可信限P所有原因死亡1.000.94－1.060.88心血管原因死亡1.020.94－1.110.62所有心血管事件1.030.94－1.120.59心肌梗死0.970.90－1.040.39所有腦卒中事件1.101.01－1.200.03心力衰竭1.040.89－1.220.64ACE抑制劑vs利尿劑/阻滯劑（5個(gè)臨床試驗(yàn)，N=46553）ALLHAT,STOP-2,UKPDS-39,CAPPP,ANBP-2不同抗高血壓藥物治療的比較相對危險(xiǎn)95%可信限86抗高血壓治療與LVH逆轉(zhuǎn)ACE抑制劑vs鈣拮抗劑相同：ELVERA：賴諾普利vs氨氯地平

PRESERVE：依那普利vs硝苯地平

FOAM：福辛普利vs氨氯地平鈣拮抗劑vs阻滯劑相同：ELSA：拉息地平vs阿替洛爾ARBvsACE抑制劑相同：CATCH：Candesartanvs依那普利抗高血壓治療與LVH逆轉(zhuǎn)ACE抑制劑vs鈣拮抗劑87MAP=meanarterialpressure.Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119MAP(mmHg)r

=0.69;P<.05未控制的高血壓140/90130/859ClinicalTrialsofDiabeticandNondiabeticNephropathy血壓和腎小球率過濾降低MAP=meanarterialpressure.GFR88收縮壓下降差異與終末期腎功能衰竭(ACEIorARB腎病降壓臨床試驗(yàn)薈萃分析)

SBP下降差異ACEI/ARB其它干預(yù)RR(95%CI)(n/N)對照組(n/N)

-6.9mmHg117/1346155/12910.74(0.59-0.92)(-9.1to-4.8)-1.6mmHg273/6344356/63270.77(0.67-0.89)(-2.8to-0.4)

1.5mmHg206/11049397/260430.90(0.72-1.12)(0.1-0.2)CasasJP.Lancet2005;366:2026-2033收縮壓下降差異與終末期腎功能衰竭SBP下降差異A89IDNT:治療后收縮壓水平與腎臟終點(diǎn)事件

SBP(mmHg)No.ofpatients