等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中運(yùn)用916等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中運(yùn)用916等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中運(yùn)用916二甲評(píng)審檢查方法質(zhì)量管理工具2等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中運(yùn)用916等級(jí)醫(yī)院1二甲評(píng)審檢查方法質(zhì)量管理工具2二甲評(píng)審檢查方法質(zhì)量管理工具2醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)與持續(xù)改進(jìn)二甲評(píng)審檢查方法3醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)與持續(xù)改進(jìn)二甲評(píng)審檢查方法3一、追蹤方法學(xué)介紹----概念追蹤方法學(xué)（TracerMethodology，TM）是通過(guò)跟蹤病人就醫(yī)過(guò)程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì),評(píng)價(jià)醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評(píng)價(jià)方法。

4一、追蹤方法學(xué)介紹----概念追蹤方法學(xué)（TracerMe追蹤方法學(xué)強(qiáng)調(diào)的是現(xiàn)場(chǎng)的(on-site)評(píng)估，即在醫(yī)院評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過(guò)程中，評(píng)價(jià)者通過(guò)收集各種來(lái)源的數(shù)據(jù)，分辨優(yōu)先關(guān)注流程(priorityfocusprocess，PFP)，從而聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域以開(kāi)展評(píng)價(jià)，追蹤患者的治療、護(hù)理及服務(wù)經(jīng)歷。突出“病人安全”和“以病人為中心”的服務(wù)理念。是本輪醫(yī)院評(píng)審的重要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)（引入追蹤方法學(xué)作為評(píng)價(jià)方法之一）

-----2011年9月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)）一、追蹤方法學(xué)介紹5一、追蹤方法學(xué)介紹5一、追蹤方法學(xué)介紹----實(shí)施步驟收集數(shù)據(jù)；優(yōu)先關(guān)注流程（priorityfocusprocess，PFP）和優(yōu)先關(guān)注區(qū)域或內(nèi)容（priorityfocusareas，PFA）；繪制路線(xiàn)圖；確定要考評(píng)的臨床項(xiàng)目或服務(wù)團(tuán)隊(duì)(clinical/servicegroups，CSGs)；進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際考察、觀(guān)察、詢(xún)問(wèn)、與患者交流、查閱病歷、成員座談等；對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，全面分析醫(yī)療安全、治療、護(hù)理、服務(wù)的達(dá)標(biāo)情況，重點(diǎn)判斷提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行性、持續(xù)性和一致性?！督魇《?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》6一、追蹤方法學(xué)介紹----實(shí)施步驟收集數(shù)據(jù)；《江西省二級(jí)綜合778899（一）個(gè)案追蹤也稱(chēng)患者追蹤或客戶(hù)追蹤，是指通過(guò)選定某特定患者，追查該患者從入院(第一現(xiàn)場(chǎng))到出院后所接受的所有醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。追蹤方法

（二）系統(tǒng)追蹤是指通過(guò)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的流程或功能項(xiàng)目進(jìn)行追查，在個(gè)案追蹤的基礎(chǔ)上，關(guān)注整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高風(fēng)險(xiǎn)流程或項(xiàng)目，重點(diǎn)考察圍繞一個(gè)共同目標(biāo)的各部門(mén)單位之間的協(xié)同工作情況。二、追蹤方法的分類(lèi)和實(shí)施10（一）個(gè)案追蹤追蹤方法（二）系統(tǒng)追蹤二、追蹤實(shí)施個(gè)案追蹤11實(shí)施個(gè)案追蹤11個(gè)案追蹤實(shí)施(1)追蹤目的評(píng)審員跟蹤單個(gè)患者的就醫(yī)經(jīng)歷，以評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)則來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)院的表現(xiàn)。評(píng)審員將做以下工作：盡可能使用醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療記錄跟蹤醫(yī)院所提供的治療、照護(hù)和服務(wù)程序；評(píng)價(jià)各專(zhuān)科、部門(mén)、方案、服務(wù)單位之間的相互關(guān)系，以及在所提供的診療和服務(wù)中的核心功能；評(píng)價(jià)相關(guān)過(guò)程的績(jī)效，特別關(guān)注那些獨(dú)立但相關(guān)過(guò)程的整合與協(xié)調(diào)；識(shí)別相關(guān)流程的潛在問(wèn)題12個(gè)案追蹤實(shí)施(1)追蹤目的12個(gè)案追蹤實(shí)施(2)醫(yī)院參與者在追蹤過(guò)程中，評(píng)審員將與所追蹤患者的治療、照護(hù)和服務(wù)相關(guān)的工作人員進(jìn)行交流。這些工作人員包括護(hù)士、醫(yī)師、治療師、病歷管理者、助手、藥劑人員、檢驗(yàn)人員和輔助人員。調(diào)查員調(diào)查員包括護(hù)士、醫(yī)師或行政調(diào)查員。所需資料所需資料為在院患者的臨床病歷。13個(gè)案追蹤實(shí)施(2)醫(yī)院參與者13個(gè)案追蹤實(shí)施(3)患者選擇標(biāo)準(zhǔn)

患者選擇可能基于但不限于以下標(biāo)準(zhǔn)：兒科和/或新生兒患者婦產(chǎn)科患者正接受醫(yī)學(xué)影像檢查患者正接受康復(fù)訓(xùn)練的患者與系統(tǒng)追蹤相關(guān)的患者（如感染預(yù)防與控制、藥品管理）當(dāng)天或第二天出院的患者轉(zhuǎn)科或雙向轉(zhuǎn)診患者從其他機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入并接受長(zhǎng)期照護(hù)的患者。14個(gè)案追蹤實(shí)施(3)患者選擇標(biāo)準(zhǔn)患者選擇可能基于但不限于個(gè)案追蹤實(shí)施(4)追蹤過(guò)程評(píng)審員通過(guò)應(yīng)用信息系統(tǒng)從在院患者列表中確定一個(gè)患者名單來(lái)跟蹤他們的就醫(yī)經(jīng)歷。通常選擇的是那些接受多部門(mén)或復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)的患者，因?yàn)樗麄兣c醫(yī)院不同部門(mén)有更多的接觸。這種交叉有利于對(duì)服務(wù)的連續(xù)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。設(shè)計(jì)這種評(píng)價(jià)的目的是發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問(wèn)題，關(guān)注醫(yī)院各個(gè)子系統(tǒng)，并探討它們是如何相互協(xié)作以提供安全、優(yōu)質(zhì)的患者診療服務(wù)。追蹤患者人數(shù)將取決于醫(yī)院的大小、復(fù)雜性，以及評(píng)價(jià)日程的長(zhǎng)短。評(píng)審員可能從患者目前所在科室開(kāi)始進(jìn)行追蹤，大約需2個(gè)小時(shí)進(jìn)行一個(gè)追蹤，但時(shí)間由于其復(fù)雜程度或其他原因而有所變化。15個(gè)案追蹤實(shí)施(4)追蹤過(guò)程15個(gè)案追蹤實(shí)施----個(gè)案追蹤示意圖16個(gè)案追蹤實(shí)施----個(gè)案追蹤示意圖161717實(shí)施系統(tǒng)追蹤18實(shí)施系統(tǒng)追蹤18系統(tǒng)追蹤實(shí)施指南----系統(tǒng)追蹤示意圖19系統(tǒng)追蹤實(shí)施指南----系統(tǒng)追蹤示意圖19系統(tǒng)追蹤方法----分類(lèi)1one2two4four3three藥品管理感染控制改進(jìn)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量設(shè)施管理和安全系統(tǒng)20系統(tǒng)追蹤方法----分類(lèi)1one2two4four3thre

藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評(píng)估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個(gè)更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。評(píng)價(jià)目的通過(guò)對(duì)醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)追蹤，以剖析該系統(tǒng)或流程內(nèi)部潛藏的安全風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量裂痕。評(píng)價(jià)范圍藥品管理系統(tǒng)追蹤包括藥品物流和臨床藥物診療兩個(gè)維度。參與人員評(píng)價(jià)專(zhuān)家、藥師、醫(yī)師、護(hù)師+相關(guān)者（包括患者等）追蹤方式基于個(gè)案追蹤發(fā)現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量裂痕，有針對(duì)性地從整個(gè)系統(tǒng)和流程切入并進(jìn)行連貫追蹤。亦可根據(jù)需要采取小組討論等多種方式進(jìn)行。系統(tǒng)追蹤案例—以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例（1/3）21藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評(píng)估藥物管理流程的連系統(tǒng)追蹤案例—以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例（2/3）追蹤內(nèi)容與醫(yī)院藥事管理相關(guān)法律法規(guī)實(shí)施細(xì)則落實(shí)，監(jiān)督檢查和持續(xù)改進(jìn)等系統(tǒng)/組織方面的風(fēng)險(xiǎn)。有選擇性（如嬰幼兒、ICU、急診藥房等用藥過(guò)程）的個(gè)案/系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)。對(duì)年度藥品物流系統(tǒng)評(píng)價(jià)和所采取的改進(jìn)措施/新型服務(wù)的審查。追蹤依據(jù)

包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《麻醉藥品管理規(guī)定》、《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》等相關(guān)文件及指標(biāo)。22系統(tǒng)追蹤案例—以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例（2/3）追蹤內(nèi)容22系統(tǒng)追蹤案例—以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例

藥物管理追蹤從開(kāi)具處方到用藥監(jiān)測(cè)的現(xiàn)場(chǎng)追蹤——高危藥物數(shù)據(jù)與資料查核——藥物不良反應(yīng)分析、近似錯(cuò)誤、給藥差錯(cuò)結(jié)論——A/B/C/D人員訪(fǎng)談—制度與流程、管理、改進(jìn)23系統(tǒng)追蹤案例—以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例藥物管理追蹤從開(kāi)具以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例的系統(tǒng)追蹤—病房24以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例的系統(tǒng)追蹤—病房24以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例的系統(tǒng)追蹤—藥房25以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例的系統(tǒng)追蹤—藥房25以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例的系統(tǒng)追蹤—

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)26以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例的系統(tǒng)追蹤—

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審時(shí)，兩種追蹤方法同時(shí)進(jìn)行，互為補(bǔ)充；個(gè)案追蹤（水平狀—橫斷面—起浮式）側(cè)重考察溝通和協(xié)調(diào)；系統(tǒng)追蹤（垂直狀—縱斷面---鐘擺式）側(cè)重考察落實(shí)與執(zhí)行。補(bǔ)充：個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合27在醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審時(shí)，兩種追蹤方法同時(shí)進(jìn)行，補(bǔ)充：個(gè)案追蹤與系統(tǒng)醫(yī)院評(píng)審管理中啟示28醫(yī)院評(píng)審管理中啟示28醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院評(píng)審的根本，也是評(píng)審方法學(xué)的主要依據(jù)。無(wú)論采用何種方法，首先，必須確定評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)建立評(píng)審方法。目前醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》中第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)應(yīng)將《護(hù)理綱要》、《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》以及《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》等作為重要參考依據(jù)。啟示129醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院評(píng)審的根本，也是評(píng)審方法學(xué)的主要依按照個(gè)案追蹤方法進(jìn)行策劃：患者選擇包括本專(zhuān)業(yè)診治數(shù)量前五位病種的患者；當(dāng)日手術(shù)、治療或檢查患者；當(dāng)日或隔日出院患者；接受跨專(zhuān)業(yè)治療的患者；與感染預(yù)防控制及特殊用藥的患者；需門(mén)診隨訪(fǎng)患者。啟示230按照個(gè)案追蹤方法進(jìn)行策劃：?jiǎn)⑹?30自由選擇檢查起點(diǎn)以剛住院為起點(diǎn)；以急診就診為起點(diǎn)；以今日在院的病房、手術(shù)室和檢查室為起點(diǎn)；以接受過(guò)的檢查、治療的任何科室為起點(diǎn)，包括檢驗(yàn)科、放射科、心導(dǎo)管等。啟示331自由選擇檢查起點(diǎn)啟示331選擇優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容護(hù)理內(nèi)容執(zhí)行情況。包括：護(hù)理過(guò)程（直接觀(guān)察病人護(hù)理）；治療、操作以及給藥過(guò)程；護(hù)理診斷過(guò)程（護(hù)理評(píng)估）；護(hù)理計(jì)劃；健康宣教。國(guó)際安全目標(biāo)執(zhí)行情況，特別是不良事件報(bào)告制度與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范措施的落實(shí)。儀器設(shè)備維護(hù)、使用和保養(yǎng)執(zhí)行情況。護(hù)理人力資源配置、人員資質(zhì)、培訓(xùn)和能力。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。包括：質(zhì)量體系的建立、質(zhì)量指標(biāo)與評(píng)價(jià)、問(wèn)題意識(shí)與改進(jìn)措施等。啟示432選擇優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容啟示432個(gè)案追蹤技巧看。凡是一眼能看到的是最佳溝通方式，而不是記錄在案，需檢查才能看到。例如在患者腕帶上加紅、藍(lán)、黃3種顏色的圓點(diǎn)，紅色表示有過(guò)敏史、藍(lán)色表示有傳染性疾病、黃色表示回民，提示所有人員警惕，以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。問(wèn)。提問(wèn)是追蹤法中最為重要的方式。一般一個(gè)問(wèn)題要問(wèn)3人，3人答案相同可以判斷此項(xiàng)工作落實(shí)良好。跟蹤。一是跟蹤患者，看各個(gè)不同部門(mén)和科室醫(yī)療護(hù)理服務(wù)情況是否一致；二是跟蹤優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容是否都落實(shí)；三是跟蹤所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，更多的了解醫(yī)護(hù)人員加以判斷。啟示533個(gè)案追蹤技巧啟示533個(gè)案追蹤評(píng)價(jià)重點(diǎn)重要的醫(yī)療護(hù)理工作是否落實(shí)、是否達(dá)標(biāo)；跨部門(mén)之間交接過(guò)程中安全情況；不同部門(mén)醫(yī)療護(hù)理之間的配合及協(xié)調(diào)情況；醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中的潛在問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)。啟示634個(gè)案追蹤評(píng)價(jià)重點(diǎn)啟示634按照系統(tǒng)追蹤方法進(jìn)行策劃：通常是指通過(guò)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)較高的流程或項(xiàng)目進(jìn)行追查。JCI標(biāo)準(zhǔn)中主要包括4種：藥物管理、感染控制、數(shù)據(jù)應(yīng)用、醫(yī)療環(huán)境。它雖然不是針對(duì)護(hù)理工作的直接標(biāo)準(zhǔn)，但要求所有的護(hù)理工作必須按照標(biāo)準(zhǔn)去執(zhí)行。綜合選擇檢查切入點(diǎn)以管理科室為切入點(diǎn)，如藥劑科、醫(yī)院感染控制科、統(tǒng)計(jì)室等；以?xún)?yōu)先關(guān)注內(nèi)容相關(guān)科室為切入點(diǎn)，如與感染相關(guān)科室（手術(shù)室、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)室、ICU等）。啟示735按照系統(tǒng)追蹤方法進(jìn)行策劃：?jiǎn)⑹?35選擇優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容

對(duì)應(yīng)和細(xì)化JCI標(biāo)準(zhǔn)中藥品管理和使用(MMU)、感染預(yù)防與控制（PCI）、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全（QPS）和設(shè)施管理與安全（FMS）標(biāo)準(zhǔn)，從中選擇優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容。系統(tǒng)追蹤技巧收集資料。通常的做法就是座談。例如按照系統(tǒng)追蹤的內(nèi)容選擇與醫(yī)護(hù)人員座談、與患者或家屬座談、與醫(yī)院管理人員座談；在座談中以命題問(wèn)答為主，了解所需資料，從中擬定系統(tǒng)追蹤被檢查的部門(mén)和人員；系統(tǒng)追蹤可基于個(gè)案追蹤的基礎(chǔ)上，也可單獨(dú)進(jìn)行。因此，在評(píng)審過(guò)程中，評(píng)審員會(huì)根據(jù)需要，個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤同時(shí)進(jìn)行，互為補(bǔ)充；無(wú)論是哪一種調(diào)查方法得到的結(jié)果，必須以會(huì)議的形式當(dāng)面指出，允許解釋?zhuān)陀幸闪x的問(wèn)題進(jìn)一步深入調(diào)查，以保證評(píng)價(jià)的客觀(guān)性和準(zhǔn)確性。啟示836選擇優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容啟示836系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)重點(diǎn)側(cè)重考查落實(shí)與執(zhí)行情況。所謂的系統(tǒng)追蹤實(shí)際上是檢查同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在不同部門(mén)、不同人員實(shí)施過(guò)程中的執(zhí)行情況；側(cè)重考查質(zhì)量管理體系建立與實(shí)施，包括規(guī)章制度、職責(zé)、流程；側(cè)重考察持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，是否能夠使用數(shù)據(jù)資料進(jìn)行決策來(lái)改善病人安全和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。啟示937系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)重點(diǎn)啟示937醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理工具38醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理工具38管理工具運(yùn)用科學(xué)的管理工具PDCA、五常法、

FMEA、RCA、品管圈等保障護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)39管理工具運(yùn)用科學(xué)的管理工具PDCA、五常法、39PDCA循環(huán)管理工具40PDCA循環(huán)管理工具40welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

PDCA管理循環(huán)什么是PDCA循環(huán)？□又稱(chēng)為“戴明環(huán)”——美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明博士首先提出□反應(yīng)質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律□它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序41welcometousethesePowerPoinwelcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

PDCA管理循環(huán)四個(gè)階段八個(gè)步驟第一階段P（plan):計(jì)劃：根據(jù)任務(wù)的目標(biāo)和要求，制定科學(xué)的計(jì)劃1、檢查質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在問(wèn)題2、查出產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的原因3、找出主要原因4、針對(duì)主要原因，定出具體實(shí)施計(jì)劃第二階段D(do)實(shí)施：執(zhí)行，實(shí)施計(jì)劃5、貫徹和實(shí)施預(yù)定計(jì)劃和措施第三階段C(cheek)檢查：檢查計(jì)劃實(shí)施的結(jié)果與目標(biāo)是否一致6、檢查預(yù)定目標(biāo)執(zhí)行情況第四階段A(action)處理：對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理7、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并適當(dāng)推廣、標(biāo)準(zhǔn)化，失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)8、遺留問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA管理循環(huán)PDCA的四個(gè)階段八個(gè)步驟42welcometousethesePowerPoin其它管理工具管理工具43其它管理工具管理工具43失效模式效應(yīng)分析（FMEA）是一種前瞻性的可評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療、護(hù)理流程并找出和矯正危險(xiǎn)因子的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，它能夠在行動(dòng)之前就認(rèn)清問(wèn)題、量化風(fēng)險(xiǎn)并預(yù)防問(wèn)題發(fā)生。根本原因分析法（RCA）則是協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取相應(yīng)的措施，通過(guò)組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的信息、經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)得以被同行參考，可先做事前的防范，預(yù)防未來(lái)不良事件的發(fā)生。44失效模式效應(yīng)分析（FMEA）是一種前瞻性的可評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療、4545464647474848ThankYou!49ThankYou!49謝謝！謝謝！50等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中運(yùn)用916等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中運(yùn)用916等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中運(yùn)用916二甲評(píng)審檢查方法質(zhì)量管理工具2等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中運(yùn)用916等級(jí)醫(yī)院51二甲評(píng)審檢查方法質(zhì)量管理工具52二甲評(píng)審檢查方法質(zhì)量管理工具2醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)與持續(xù)改進(jìn)二甲評(píng)審檢查方法53醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)與持續(xù)改進(jìn)二甲評(píng)審檢查方法3一、追蹤方法學(xué)介紹----概念追蹤方法學(xué)（TracerMethodology，TM）是通過(guò)跟蹤病人就醫(yī)過(guò)程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì),評(píng)價(jià)醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評(píng)價(jià)方法。

54一、追蹤方法學(xué)介紹----概念追蹤方法學(xué)（TracerMe追蹤方法學(xué)強(qiáng)調(diào)的是現(xiàn)場(chǎng)的(on-site)評(píng)估，即在醫(yī)院評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過(guò)程中，評(píng)價(jià)者通過(guò)收集各種來(lái)源的數(shù)據(jù)，分辨優(yōu)先關(guān)注流程(priorityfocusprocess，PFP)，從而聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域以開(kāi)展評(píng)價(jià)，追蹤患者的治療、護(hù)理及服務(wù)經(jīng)歷。突出“病人安全”和“以病人為中心”的服務(wù)理念。是本輪醫(yī)院評(píng)審的重要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)（引入追蹤方法學(xué)作為評(píng)價(jià)方法之一）

-----2011年9月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)）一、追蹤方法學(xué)介紹55一、追蹤方法學(xué)介紹5一、追蹤方法學(xué)介紹----實(shí)施步驟收集數(shù)據(jù)；優(yōu)先關(guān)注流程（priorityfocusprocess，PFP）和優(yōu)先關(guān)注區(qū)域或內(nèi)容（priorityfocusareas，PFA）；繪制路線(xiàn)圖；確定要考評(píng)的臨床項(xiàng)目或服務(wù)團(tuán)隊(duì)(clinical/servicegroups，CSGs)；進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際考察、觀(guān)察、詢(xún)問(wèn)、與患者交流、查閱病歷、成員座談等；對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，全面分析醫(yī)療安全、治療、護(hù)理、服務(wù)的達(dá)標(biāo)情況，重點(diǎn)判斷提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行性、持續(xù)性和一致性?！督魇《?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》56一、追蹤方法學(xué)介紹----實(shí)施步驟收集數(shù)據(jù)；《江西省二級(jí)綜合577588599（一）個(gè)案追蹤也稱(chēng)患者追蹤或客戶(hù)追蹤，是指通過(guò)選定某特定患者，追查該患者從入院(第一現(xiàn)場(chǎng))到出院后所接受的所有醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。追蹤方法

（二）系統(tǒng)追蹤是指通過(guò)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的流程或功能項(xiàng)目進(jìn)行追查，在個(gè)案追蹤的基礎(chǔ)上，關(guān)注整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高風(fēng)險(xiǎn)流程或項(xiàng)目，重點(diǎn)考察圍繞一個(gè)共同目標(biāo)的各部門(mén)單位之間的協(xié)同工作情況。二、追蹤方法的分類(lèi)和實(shí)施60（一）個(gè)案追蹤追蹤方法（二）系統(tǒng)追蹤二、追蹤實(shí)施個(gè)案追蹤61實(shí)施個(gè)案追蹤11個(gè)案追蹤實(shí)施(1)追蹤目的評(píng)審員跟蹤單個(gè)患者的就醫(yī)經(jīng)歷，以評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)則來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)院的表現(xiàn)。評(píng)審員將做以下工作：盡可能使用醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療記錄跟蹤醫(yī)院所提供的治療、照護(hù)和服務(wù)程序；評(píng)價(jià)各專(zhuān)科、部門(mén)、方案、服務(wù)單位之間的相互關(guān)系，以及在所提供的診療和服務(wù)中的核心功能；評(píng)價(jià)相關(guān)過(guò)程的績(jī)效，特別關(guān)注那些獨(dú)立但相關(guān)過(guò)程的整合與協(xié)調(diào)；識(shí)別相關(guān)流程的潛在問(wèn)題62個(gè)案追蹤實(shí)施(1)追蹤目的12個(gè)案追蹤實(shí)施(2)醫(yī)院參與者在追蹤過(guò)程中，評(píng)審員將與所追蹤患者的治療、照護(hù)和服務(wù)相關(guān)的工作人員進(jìn)行交流。這些工作人員包括護(hù)士、醫(yī)師、治療師、病歷管理者、助手、藥劑人員、檢驗(yàn)人員和輔助人員。調(diào)查員調(diào)查員包括護(hù)士、醫(yī)師或行政調(diào)查員。所需資料所需資料為在院患者的臨床病歷。63個(gè)案追蹤實(shí)施(2)醫(yī)院參與者13個(gè)案追蹤實(shí)施(3)患者選擇標(biāo)準(zhǔn)

患者選擇可能基于但不限于以下標(biāo)準(zhǔn)：兒科和/或新生兒患者婦產(chǎn)科患者正接受醫(yī)學(xué)影像檢查患者正接受康復(fù)訓(xùn)練的患者與系統(tǒng)追蹤相關(guān)的患者（如感染預(yù)防與控制、藥品管理）當(dāng)天或第二天出院的患者轉(zhuǎn)科或雙向轉(zhuǎn)診患者從其他機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入并接受長(zhǎng)期照護(hù)的患者。64個(gè)案追蹤實(shí)施(3)患者選擇標(biāo)準(zhǔn)患者選擇可能基于但不限于個(gè)案追蹤實(shí)施(4)追蹤過(guò)程評(píng)審員通過(guò)應(yīng)用信息系統(tǒng)從在院患者列表中確定一個(gè)患者名單來(lái)跟蹤他們的就醫(yī)經(jīng)歷。通常選擇的是那些接受多部門(mén)或復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)的患者，因?yàn)樗麄兣c醫(yī)院不同部門(mén)有更多的接觸。這種交叉有利于對(duì)服務(wù)的連續(xù)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。設(shè)計(jì)這種評(píng)價(jià)的目的是發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問(wèn)題，關(guān)注醫(yī)院各個(gè)子系統(tǒng)，并探討它們是如何相互協(xié)作以提供安全、優(yōu)質(zhì)的患者診療服務(wù)。追蹤患者人數(shù)將取決于醫(yī)院的大小、復(fù)雜性，以及評(píng)價(jià)日程的長(zhǎng)短。評(píng)審員可能從患者目前所在科室開(kāi)始進(jìn)行追蹤，大約需2個(gè)小時(shí)進(jìn)行一個(gè)追蹤，但時(shí)間由于其復(fù)雜程度或其他原因而有所變化。65個(gè)案追蹤實(shí)施(4)追蹤過(guò)程15個(gè)案追蹤實(shí)施----個(gè)案追蹤示意圖66個(gè)案追蹤實(shí)施----個(gè)案追蹤示意圖166717實(shí)施系統(tǒng)追蹤68實(shí)施系統(tǒng)追蹤18系統(tǒng)追蹤實(shí)施指南----系統(tǒng)追蹤示意圖69系統(tǒng)追蹤實(shí)施指南----系統(tǒng)追蹤示意圖19系統(tǒng)追蹤方法----分類(lèi)1one2two4four3three藥品管理感染控制改進(jìn)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量設(shè)施管理和安全系統(tǒng)70系統(tǒng)追蹤方法----分類(lèi)1one2two4four3thre

藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評(píng)估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個(gè)更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。評(píng)價(jià)目的通過(guò)對(duì)醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)追蹤，以剖析該系統(tǒng)或流程內(nèi)部潛藏的安全風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量裂痕。評(píng)價(jià)范圍藥品管理系統(tǒng)追蹤包括藥品物流和臨床藥物診療兩個(gè)維度。參與人員評(píng)價(jià)專(zhuān)家、藥師、醫(yī)師、護(hù)師+相關(guān)者（包括患者等）追蹤方式基于個(gè)案追蹤發(fā)現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量裂痕，有針對(duì)性地從整個(gè)系統(tǒng)和流程切入并進(jìn)行連貫追蹤。亦可根據(jù)需要采取小組討論等多種方式進(jìn)行。系統(tǒng)追蹤案例—以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例（1/3）71藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評(píng)估藥物管理流程的連系統(tǒng)追蹤案例—以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例（2/3）追蹤內(nèi)容與醫(yī)院藥事管理相關(guān)法律法規(guī)實(shí)施細(xì)則落實(shí)，監(jiān)督檢查和持續(xù)改進(jìn)等系統(tǒng)/組織方面的風(fēng)險(xiǎn)。有選擇性（如嬰幼兒、ICU、急診藥房等用藥過(guò)程）的個(gè)案/系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)。對(duì)年度藥品物流系統(tǒng)評(píng)價(jià)和所采取的改進(jìn)措施/新型服務(wù)的審查。追蹤依據(jù)

包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《麻醉藥品管理規(guī)定》、《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》等相關(guān)文件及指標(biāo)。72系統(tǒng)追蹤案例—以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例（2/3）追蹤內(nèi)容22系統(tǒng)追蹤案例—以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例

藥物管理追蹤從開(kāi)具處方到用藥監(jiān)測(cè)的現(xiàn)場(chǎng)追蹤——高危藥物數(shù)據(jù)與資料查核——藥物不良反應(yīng)分析、近似錯(cuò)誤、給藥差錯(cuò)結(jié)論——A/B/C/D人員訪(fǎng)談—制度與流程、管理、改進(jìn)73系統(tǒng)追蹤案例—以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例藥物管理追蹤從開(kāi)具以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例的系統(tǒng)追蹤—病房74以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例的系統(tǒng)追蹤—病房24以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例的系統(tǒng)追蹤—藥房75以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例的系統(tǒng)追蹤—藥房25以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例的系統(tǒng)追蹤—

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)76以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例的系統(tǒng)追蹤—

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審時(shí)，兩種追蹤方法同時(shí)進(jìn)行，互為補(bǔ)充；個(gè)案追蹤（水平狀—橫斷面—起浮式）側(cè)重考察溝通和協(xié)調(diào)；系統(tǒng)追蹤（垂直狀—縱斷面---鐘擺式）側(cè)重考察落實(shí)與執(zhí)行。補(bǔ)充：個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合77在醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審時(shí)，兩種追蹤方法同時(shí)進(jìn)行，補(bǔ)充：個(gè)案追蹤與系統(tǒng)醫(yī)院評(píng)審管理中啟示78醫(yī)院評(píng)審管理中啟示28醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院評(píng)審的根本，也是評(píng)審方法學(xué)的主要依據(jù)。無(wú)論采用何種方法，首先，必須確定評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)建立評(píng)審方法。目前醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》中第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)應(yīng)將《護(hù)理綱要》、《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》以及《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》等作為重要參考依據(jù)。啟示179醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院評(píng)審的根本，也是評(píng)審方法學(xué)的主要依按照個(gè)案追蹤方法進(jìn)行策劃：患者選擇包括本專(zhuān)業(yè)診治數(shù)量前五位病種的患者；當(dāng)日手術(shù)、治療或檢查患者；當(dāng)日或隔日出院患者；接受跨專(zhuān)業(yè)治療的患者；與感染預(yù)防控制及特殊用藥的患者；需門(mén)診隨訪(fǎng)患者。啟示280按照個(gè)案追蹤方法進(jìn)行策劃：?jiǎn)⑹?30自由選擇檢查起點(diǎn)以剛住院為起點(diǎn)；以急診就診為起點(diǎn)；以今日在院的病房、手術(shù)室和檢查室為起點(diǎn)；以接受過(guò)的檢查、治療的任何科室為起點(diǎn)，包括檢驗(yàn)科、放射科、心導(dǎo)管等。啟示381自由選擇檢查起點(diǎn)啟示331選擇優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容護(hù)理內(nèi)容執(zhí)行情況。包括：護(hù)理過(guò)程（直接觀(guān)察病人護(hù)理）；治療、操作以及給藥過(guò)程；護(hù)理診斷過(guò)程（護(hù)理評(píng)估）；護(hù)理計(jì)劃；健康宣教。國(guó)際安全目標(biāo)執(zhí)行情況，特別是不良事件報(bào)告制度與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范措施的落實(shí)。儀器設(shè)備維護(hù)、使用和保養(yǎng)執(zhí)行情況。護(hù)理人力資源配置、人員資質(zhì)、培訓(xùn)和能力。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。包括：質(zhì)量體系的建立、質(zhì)量指標(biāo)與評(píng)價(jià)、問(wèn)題意識(shí)與改進(jìn)措施等。啟示482選擇優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容啟示432個(gè)案追蹤技巧看。凡是一眼能看到的是最佳溝通方式，而不是記錄在案，需檢查才能看到。例如在患者腕帶上加紅、藍(lán)、黃3種顏色的圓點(diǎn)，紅色表示有過(guò)敏史、藍(lán)色表示有傳染性疾病、黃色表示回民，提示所有人員警惕，以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。問(wèn)。提問(wèn)是追蹤法中最為重要的方式。一般一個(gè)問(wèn)題要問(wèn)3人，3人答案相同可以判斷此項(xiàng)工作落實(shí)良好。跟蹤。一是跟蹤患者，看各個(gè)不同部門(mén)和科室醫(yī)療護(hù)理服務(wù)情況是否一致；二是跟蹤優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容是否都落實(shí)；三是跟蹤所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，更多的了解醫(yī)護(hù)人員加以判斷。啟示583個(gè)案追蹤技巧啟示533個(gè)案追蹤評(píng)價(jià)重點(diǎn)重要的醫(yī)療護(hù)理工作是否落實(shí)、是否達(dá)標(biāo)；跨部門(mén)之間交接過(guò)程中安全情況；不同部門(mén)醫(yī)療護(hù)理之間的配合及協(xié)調(diào)情況；醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中的潛在問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)。啟示684個(gè)案追蹤評(píng)價(jià)重點(diǎn)啟示634按照系統(tǒng)追蹤方法進(jìn)行策劃：通常是指通過(guò)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)較高的流程或項(xiàng)目進(jìn)行追查。JCI標(biāo)準(zhǔn)中主要包括4種：藥物管理、感染控制、數(shù)據(jù)應(yīng)用、醫(yī)療環(huán)境。它雖然不是針對(duì)護(hù)理工作的直接標(biāo)準(zhǔn)，但要求所有的護(hù)理工作必須按照標(biāo)準(zhǔn)去執(zhí)行。綜合選擇檢查切入點(diǎn)以管理科室為切入點(diǎn)，如藥劑科、醫(yī)院感染控制科、統(tǒng)計(jì)室等；以?xún)?yōu)先關(guān)注內(nèi)容相關(guān)科室為切入點(diǎn)，如與感染相關(guān)科室（手術(shù)室、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)室、ICU等）。啟示785按照系統(tǒng)追蹤方法進(jìn)行策劃：?jiǎn)⑹?35選擇優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容

對(duì)應(yīng)和細(xì)化JCI標(biāo)準(zhǔn)中藥品管理和使用(MMU)、感染預(yù)防與控制（PCI）、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全（QPS）和設(shè)施管理與安全（FMS）標(biāo)準(zhǔn)，從中選擇優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容。系統(tǒng)追蹤技巧收集資料。通常的做法就是座談。例如按照系統(tǒng)追蹤的內(nèi)容選擇與醫(yī)護(hù)人員座談、與患者或家屬座談、與醫(yī)院管理人員座談；在座談中以命題問(wèn)答為主，了解所需資料，從中擬定系統(tǒng)追蹤被檢查的部門(mén)和人員；系統(tǒng)追蹤可基于個(gè)案追蹤的基礎(chǔ)上，也可單獨(dú)進(jìn)行。因此，在評(píng)審過(guò)程中，評(píng)審員會(huì)根據(jù)需要，個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤同時(shí)進(jìn)行，互為補(bǔ)充；無(wú)論是哪一種調(diào)查方法得到的結(jié)果，必須以會(huì)議的形式當(dāng)面指出，允許解釋?zhuān)陀幸闪x的問(wèn)題進(jìn)一步深入調(diào)查，以保證評(píng)價(jià)的客觀(guān)性和準(zhǔn)確性。啟示886選擇優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容啟示836系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)重點(diǎn)