慢性結(jié)石性膽囊炎主查人：錢麗娜倪佳萍指導(dǎo)老師：姚蓉蓉

護(hù)理查房護(hù)理查房

401床，孫百恩，男性，54歲，浙江嘉興人.患者半年前在家中無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右上腹痛，為陣發(fā)性脹痛，不劇烈，可忍，伴有后肩背部放射痛，無(wú)惡心無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)胸悶氣促，無(wú)反酸噯氣，無(wú)黃疸，無(wú)嘔血黑便，無(wú)體形消瘦等，當(dāng)時(shí)未予重視。半年來(lái)，上述癥狀反復(fù)多次發(fā)作，性質(zhì)基本同前，未有逐漸加重的趨勢(shì)，曾至我院門診就診，查腹部B超示：膽囊結(jié)石，一直未進(jìn)行進(jìn)一步治療。因癥狀時(shí)有發(fā)生，一直未緩解，進(jìn)來(lái)我院門診就診，要求進(jìn)一步治療。門診擬“慢性結(jié)石性膽囊炎”2011-12-20日收住入院。入院診斷：西醫(yī)---慢性結(jié)石性膽囊炎，中醫(yī)---脅痛（肝膽濕熱）.病史401床，孫百恩，男性，54歲，浙江嘉興人.病史體格檢查入院查體：T：36.1℃，P：72次／分，R：19次／分，BP：112／72mmHg神清，精神可，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇無(wú)發(fā)紺，頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率72次／分，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，未及包塊，右上腹輕壓痛，全腹無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，Morphy征陰性，肝脾肋下未及，肝區(qū)無(wú)叩痛，腹余處無(wú)壓痛，聽(tīng)診腸鳴音無(wú)亢進(jìn)移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)浮腫。舌紅苔黃脈弦滑。體格檢查入院查體：T：36.1℃，P：72次／分，R：19次個(gè)人史患者出生并生長(zhǎng)于本地區(qū)，農(nóng)民，初中文化，生活習(xí)慣良好，既往健康狀況一般，2年前因“肺隔離癥”在嘉興市武警醫(yī)院手術(shù)治療，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)可，否認(rèn)其他手術(shù)史，否認(rèn)輸注血液制品史，有煙酒嗜好（煙酒史：煙10年*半包每天。酒飲酒15年*白酒半斤），無(wú)肥膩飲食嗜好。預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)有食物藥物過(guò)敏史，否認(rèn)毒品、藥物成癮史。否認(rèn)外地長(zhǎng)期居住史，否認(rèn)疫水疫源及工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)、粉塵接觸史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認(rèn)“糖尿病、高血壓病”等慢性疾病史，但父親有糖尿病史，具不詳。否認(rèn)二系三代內(nèi)有家族性、遺傳性、傳染性疾病史。否認(rèn)心肝腦腎等重要器官疾病史，否認(rèn)重大外傷史。家庭和睦，生活條件可，家屬對(duì)患者疾病的愈后期望值高。

患者入院后予外科Ⅱ級(jí)護(hù)理。低脂飲食、各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查、擇期手術(shù)治療。

個(gè)人史患者出生并生長(zhǎng)于本地區(qū)，農(nóng)民，初中文化，生活習(xí)慣良好，根據(jù)患者病情提出哪些護(hù)理診斷呢？根據(jù)患者病情提出哪些護(hù)理診斷呢？根據(jù)患者病情提出以下護(hù)理診斷P1:疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排出受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān)P2:知識(shí)缺乏與對(duì)疾病知識(shí)不了解有關(guān)P3:焦慮與恐懼與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)根據(jù)患者病情提出以下護(hù)理診斷P1:疼痛與膽囊結(jié)石突護(hù)理措施1、減輕或控制疼痛⑴加強(qiáng)觀察：觀察疼痛的程度、性質(zhì)；發(fā)作的時(shí)間、誘因及緩解的相關(guān)因素；與飲食、體位、睡眠的關(guān)系及陽(yáng)性體征。⑵臥床休息：舒適體位，深呼吸⑶合理飲食：清淡忌油膩⑷藥物止痛：遵醫(yī)囑予以消炎利膽、解痙或止痛藥2、提供相關(guān)知識(shí)

介紹膽石癥和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽咳痰。3、心理護(hù)理

了解病人有無(wú)煩躁不安、焦慮恐懼等心理，根據(jù)具體情況予以解釋，消除顧慮。做好病人家屬的配合工作。護(hù)理措施1、減輕或控制疼痛

經(jīng)一切完善術(shù)前準(zhǔn)備后，患者12月22日于在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎，術(shù)后觀患者神志清，精神軟，情緒穩(wěn)定，全身皮膚除切口外完整無(wú)破損，切口敷料清潔干燥，包扎完整。觀切口周圍無(wú)皮下氣腫。聽(tīng)診雙肺呼吸音清?；颊咧髟V：切口疼痛3分，無(wú)頭暈頭痛、惡心嘔吐、胸悶氣促、腹部脹痛情況，無(wú)腰背部酸痛，四肢活動(dòng)利，聽(tīng)診腸鳴音未恢復(fù)?；颊咝g(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧6L/分、補(bǔ)液抗炎對(duì)癥治療，術(shù)后HR:63次∕分R:20次∕分BP:114∕82mmHgSPO299%。

慢性膽囊炎護(hù)理查房課件整理根據(jù)患者情況提出哪些護(hù)理診斷？根據(jù)患者情況提出哪些護(hù)理診斷？根據(jù)患者情況提出以下護(hù)理診斷

P4:清理呼吸道低效與全麻插管，術(shù)后切口疼痛無(wú)力咳嗽有關(guān)P5:疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P6:有體液不足的危險(xiǎn)與禁食、術(shù)中體液丟失有關(guān)P7:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食有關(guān)P8:活動(dòng)無(wú)耐力P9PC:出血、膽瘺、感染、肝功能不全、膽道結(jié)石殘留、高碳酸血癥、藥物不良反應(yīng)、膽汁性反流性胃炎根據(jù)患者情況提出以下護(hù)理診斷P4:清理呼吸道

護(hù)理措施1、病情觀察：生命體征，腹部癥狀和體征，胃腸功能恢復(fù)情況。2、飲食護(hù)理：術(shù)后予以禁食，胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，3—5天后給予低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，忌高脂油膩飲食，以防脂性腹瀉。3、體位：術(shù)后待生命體征平穩(wěn)后即可取半臥位，術(shù)后6h病情許可可適當(dāng)離床活動(dòng)。4、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物的作用和副作用。5、切口敷料：保持清潔干燥，如有滲出，觀察性質(zhì)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給以換藥。6、呼吸道管理：指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，鼓勵(lì)深呼吸運(yùn)動(dòng)，并

告知作用。如痰液粘稠，予霧化吸入、肺叩打，觀察呼吸形態(tài)。7、心理護(hù)理：保持心情舒暢，告知術(shù)后注意事項(xiàng)及疾病轉(zhuǎn)歸，使患者樹(shù)立信心。8、疼痛護(hù)理：根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀合理用藥，注意療效。9、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：加強(qiáng)觀察腹部體征。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛腹脹等腹膜炎表現(xiàn)應(yīng)警惕膽瘺的發(fā)生。若出現(xiàn)BP下降，腹痛，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)時(shí)警惕腹腔內(nèi)出血的可能。一旦發(fā)生膽瘺或出血應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。護(hù)理措施1、病情觀察：生命體征，腹部癥狀和體征，胃腸

病程記錄

12月22日患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，心電監(jiān)護(hù)：HR:58~63次∕分R:19~20次∕分BP:114~132∕80~88mmHgSPO298%~100%。測(cè)體溫：T:35.9℃~36.3℃于術(shù)后6小時(shí)停心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧，取半臥位?，F(xiàn)患者神志清，情緒穩(wěn)定，觀切口敷料包扎完整，清潔干燥，切口周圍無(wú)皮下氣腫。主訴：切口疼痛2分，無(wú)頭暈頭痛、惡心嘔吐、胸悶氣促、腹部脹痛情況，無(wú)腰背部酸痛，聽(tīng)診腸鳴音未恢復(fù)，下床活動(dòng)利，尿自解。12月23日患者主訴肛門已排氣，聽(tīng)診腸鳴音4-5次／分，遵醫(yī)囑改半流質(zhì)飲食，患者進(jìn)食1兩米粥無(wú)腹痛、腹脹情況。無(wú)咳嗽咳痰。床邊活動(dòng)利。予停護(hù)理診斷P4、P5、P6、P7、P8、P9PC：出血。12月24日今患者術(shù)后第二天，觀患者神志清，情緒穩(wěn)定，切口敷料干燥，包扎完整，切口周圍無(wú)皮下氣腫。主訴：切口無(wú)疼痛，無(wú)腹脹腹痛、惡心嘔吐、泛酸噯氣情況，胃納可，2兩/餐，今解黃色軟便1次，量多，小便調(diào)，術(shù)后體溫維持在36℃—37.4℃，患者現(xiàn)存護(hù)理診斷P9PC:膽瘺、感染、肝功能不全、膽道結(jié)石殘留、藥物不良反應(yīng)、膽汁性反流性胃炎。12月26日患者神志清情緒穩(wěn)定，觀切口已拆線，敷料干燥，包扎完整，切口周圍無(wú)皮下氣腫。主訴：切口無(wú)疼痛，無(wú)腹脹腹痛、惡心嘔吐、泛酸噯氣情況，測(cè)T：36.5℃醫(yī)囑予結(jié)賬出院。病程記錄12月22日討論（Discussion）1、膽汁每日正常分泌量及膽汁的功能？膽囊的功能？2、膽囊炎、膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)？3、Charcot三聯(lián)征及雷諾五聯(lián)征的表現(xiàn)？4、T管引流的目的及護(hù)理要點(diǎn)？討論（Discussion）

正常成人每日分泌膽汁800---1200ml,呈黃綠色、清亮、無(wú)沉渣，有一定粘性。膽汁的生理功能：⑴乳化脂肪

⑵促進(jìn)脂溶性維生素吸收⑶抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi)毒素生成⑷刺激腸蠕動(dòng)⑸中和胃酸膽囊的功能⑴濃縮和儲(chǔ)存膽汁⑵排出膽汁⑶分泌功能

膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)：癥狀：腹痛（突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向肩部、肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠時(shí)。）體征：Murphy征陽(yáng)性約30％的膽囊結(jié)石病人可終身無(wú)癥狀，僅當(dāng)結(jié)石嵌頓時(shí)出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。

急性膽囊炎癥狀：⑴腹痛（性質(zhì)同前）⑵消化道癥狀：如惡心、嘔吐、厭食

⑶發(fā)熱或中毒癥狀:體溫升高和脈搏加速體征：⑴腹部壓痛⑵黃疸（10﹪—25﹪的病人出現(xiàn)輕度黃疸，多見(jiàn)于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作合并Mirizz綜合征的病人）慢性膽囊炎癥狀：⑴消化不良癥狀：上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等⑵右上腹和肩背部隱痛膽囊炎急性膽囊炎膽囊炎Charcot三聯(lián)癥腹痛：發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。寒戰(zhàn)、高熱：體溫可達(dá)39—40℃，呈弛張熱熱型黃疸Reynolds五聯(lián)癥Charcot三聯(lián)癥﹢休克﹢中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥

T管引流的目的及護(hù)理要點(diǎn)目的⑴引流膽汁和減壓⑵引流殘余結(jié)石⑶支撐膽道⑷經(jīng)T管溶石或造影護(hù)理要點(diǎn)⑴妥善固定⑵保持有效引流⑶觀察并記錄引流液的色質(zhì)量⑷拔管的護(hù)理T管引流的目的及護(hù)理要點(diǎn)目的觀察引流情況

1、正常成人每日分泌膽汁800—1200ml,呈黃綠色、清亮、無(wú)沉渣，有一定粘性。

2、術(shù)后24h內(nèi)引流量約為300—500ml，恢復(fù)進(jìn)食后可有600—700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。

3、術(shù)后1—2日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。拔管的護(hù)理

1、若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10日左右，試行夾管1—2日，夾管期間注意觀察病情，病人若無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經(jīng)T管做膽道造影，如造影無(wú)異常，在持續(xù)開(kāi)放T管24h充分引流造影劑后，再次夾管2—3日，病人無(wú)不適即可拔管。

2、拔管后殘留竇道用凡士林紗布填塞，1—2日內(nèi)可自行閉合。

3、若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，再做取石或其他處理。觀察引流情況T管滑脫了怎么辦？滑脫原因：(1)病人術(shù)后出現(xiàn)精神障礙而自行拔除。

(2)縫線未予適當(dāng)固定。病人由于長(zhǎng)期帶管,皮膚

固定線極易

松動(dòng)、脫落,若未能及時(shí)予以糾正就可能帶動(dòng)T管一起滑脫。(3)肝外膽道存在梗阻,致膽道內(nèi)壓力升高預(yù)防為主：術(shù)后將T管妥善固定在腹壁上，對(duì)不合作患者，應(yīng)有專人守護(hù)。同時(shí)在圍手術(shù)期，醫(yī)護(hù)人員還要向患者和陪人反復(fù)強(qiáng)調(diào)各種引流管的重要性。在加強(qiáng)護(hù)理的同時(shí)還要囑咐陪護(hù)人員和患者注意T管的保護(hù)若不慎滑脫：⑴報(bào)告醫(yī)生⑵觀察腹部情況⑶重新置管T管滑脫了怎么辦？滑脫原因：(1)病人術(shù)后出現(xiàn)精神障礙而自行膽道鏡術(shù)后T管脫出的處理方法

對(duì)全脫位者,如脫出時(shí)間在數(shù)小時(shí)內(nèi),可直接重新放置T管或?qū)蚬?一般常可獲得成功。如脫出時(shí)間在12h以上,由于肉芽生長(zhǎng)和充填,致使竇道口狹窄或閉合,直接插入引流管困難,此時(shí)可先用導(dǎo)絲緩慢試行插入竇道和膽道,然后沿導(dǎo)絲送入引流管。如脫出時(shí)間在24h以上,一般竇道雖然已完全閉合,但此時(shí)竇道內(nèi)肉芽組織松脆,重新置管比較困難,但仍有成功的可能,可先試行用造影管插入竇道,在X線引導(dǎo)下注入造影劑,觀察膽道是否顯影。如膽管顯影,經(jīng)造影管放入導(dǎo)絲,用擴(kuò)張子逐級(jí)擴(kuò)張竇道,直至能夠放入膽道鏡為止。對(duì)半脫位者,因T管尚有部分留在竇道內(nèi),故不易早期發(fā)現(xiàn)。拔出T管后,竇道口無(wú)膽汁流出,膽道鏡檢查方見(jiàn)竇道呈盲管狀,無(wú)法進(jìn)入膽管。此時(shí)應(yīng)在膽道鏡直視下用取石網(wǎng)棍探尋通向膽管之開(kāi)口,待插入取石網(wǎng)后,引導(dǎo)膽道鏡擴(kuò)張竇道進(jìn)入膽管。如插入取石網(wǎng)困難,也可在X線引導(dǎo)下操作,定能獲得成功。中國(guó)內(nèi)鏡雜志

ChinaJournalofEndoscopy膽道鏡術(shù)后T管脫出的處理方法

對(duì)全脫位者,如脫出時(shí)間在數(shù)小

腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)方法，是未來(lái)手術(shù)方法發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)。傳統(tǒng)方法是在病人腰部作幾個(gè)1厘米的小切口，各插入一個(gè)叫做“trocar”的管道狀工作通道，以后一切操作均通過(guò)這幾個(gè)管道進(jìn)行；再用特制的加長(zhǎng)手術(shù)器械在電視監(jiān)視下完成與開(kāi)放手術(shù)同樣的步驟，達(dá)到同樣的手術(shù)效果。特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)

1、腹腔鏡手術(shù)是真正微創(chuàng)手術(shù)的代表，創(chuàng)傷大為減小，手術(shù)過(guò)程和術(shù)后恢復(fù)輕松，痛苦少。

2、腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相應(yīng)神經(jīng)的損傷，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)腹壁薄弱和腹壁切口疝，不會(huì)因?yàn)楦贡诩∪怦：刍绊戇\(yùn)動(dòng)功能，不會(huì)因?yàn)楦贡谏窠?jīng)切斷引起相應(yīng)皮膚麻木。

3、腹壁戳孔?。?-10mm不等）、分散而隱蔽，愈合后不影響美觀。

4、戳孔感染遠(yuǎn)比傳統(tǒng)開(kāi)刀的切口感染或脂肪液化少。

5、腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器擾亂小，避免了空氣和空氣中塵埃細(xì)菌對(duì)腹腔的剌激和污染。術(shù)中以電切電凝操作為主，對(duì)血管先凝后斷，止血徹底，出血極少，手術(shù)結(jié)束前沖洗徹底，保持腹腔清潔。因而術(shù)后腸功能恢復(fù)快，可較早進(jìn)食，又大大減少了術(shù)后腸粘連的因素。

6、一般采用全麻，各項(xiàng)監(jiān)護(hù)完備，安全性大為增加。

7、術(shù)后可早期下床，睡眠姿勢(shì)相對(duì)隨意，大大減輕了家屬陪伴護(hù)理的強(qiáng)度。腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)方法促進(jìn)肛門排氣：足三里

【定位】犢鼻穴下3寸，脛骨前嵴外1橫指

【主治】胃腸病證；下肢痿痹證；神志病等

【保健作用】足三里是“足陽(yáng)明胃經(jīng)”的主要穴位之一，為歷代醫(yī)家所推崇的養(yǎng)生保健要穴。中醫(yī)認(rèn)為，脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑賴之充養(yǎng)，是生命的根本。所以，調(diào)補(bǔ)脾胃的重要穴位足三里可以補(bǔ)益氣血，扶正培元，達(dá)到保健防病、強(qiáng)身健體的目的。唐代王燾在其所編著的《外臺(tái)秘要》中如是說(shuō)：“凡人年三十以上，若不灸三里，則令人氣上眼暗，以三里下氣。”日本古人有“莫與不灸足三里者同行”之說(shuō)。中國(guó)民間甚至流傳著“灸一次足三里等于補(bǔ)一只老母雞”的說(shuō)法。

中醫(yī)特色促進(jìn)肛門排氣：中醫(yī)特色健康宣教健康宣教肺隔離癥肺隔離癥，是臨床上相對(duì)多見(jiàn)的先天性肺發(fā)育畸形，占肺部疾病的0.15%～6.4%，占肺切除的1.1%～1.8%。為胚胎時(shí)期一部分肺組織與正常肺主體分離單獨(dú)發(fā)育并接受體循環(huán)動(dòng)脈的異常動(dòng)脈供血，所形成無(wú)呼吸功能囊性包塊隔離肺可有自己的支氣管。分為葉內(nèi)型和葉外型，前者位于臟胸膜組織內(nèi)，其囊腔病變與正常的支氣管相通或不相通臨床多見(jiàn)；后者被自己的胸膜包蓋，獨(dú)立于正常肺組織之外，囊腔與正常支氣管不相通。肺隔離癥肺隔離癥，是臨床上相對(duì)多見(jiàn)的先天性肺發(fā)育畸形，占肺部外四病區(qū)謝謝外四病區(qū)謝謝后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫(xiě)作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書(shū)、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr慢性結(jié)石性膽囊炎主查人：錢麗娜倪佳萍指導(dǎo)老師：姚蓉蓉

護(hù)理查房護(hù)理查房

401床，孫百恩，男性，54歲，浙江嘉興人.患者半年前在家中無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右上腹痛，為陣發(fā)性脹痛，不劇烈，可忍，伴有后肩背部放射痛，無(wú)惡心無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)胸悶氣促，無(wú)反酸噯氣，無(wú)黃疸，無(wú)嘔血黑便，無(wú)體形消瘦等，當(dāng)時(shí)未予重視。半年來(lái)，上述癥狀反復(fù)多次發(fā)作，性質(zhì)基本同前，未有逐漸加重的趨勢(shì)，曾至我院門診就診，查腹部B超示：膽囊結(jié)石，一直未進(jìn)行進(jìn)一步治療。因癥狀時(shí)有發(fā)生，一直未緩解，進(jìn)來(lái)我院門診就診，要求進(jìn)一步治療。門診擬“慢性結(jié)石性膽囊炎”2011-12-20日收住入院。入院診斷：西醫(yī)---慢性結(jié)石性膽囊炎，中醫(yī)---脅痛（肝膽濕熱）.病史401床，孫百恩，男性，54歲，浙江嘉興人.病史體格檢查入院查體：T：36.1℃，P：72次／分，R：19次／分，BP：112／72mmHg神清，精神可，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇無(wú)發(fā)紺，頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率72次／分，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，未及包塊，右上腹輕壓痛，全腹無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，Morphy征陰性，肝脾肋下未及，肝區(qū)無(wú)叩痛，腹余處無(wú)壓痛，聽(tīng)診腸鳴音無(wú)亢進(jìn)移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)浮腫。舌紅苔黃脈弦滑。體格檢查入院查體：T：36.1℃，P：72次／分，R：19次個(gè)人史患者出生并生長(zhǎng)于本地區(qū)，農(nóng)民，初中文化，生活習(xí)慣良好，既往健康狀況一般，2年前因“肺隔離癥”在嘉興市武警醫(yī)院手術(shù)治療，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)可，否認(rèn)其他手術(shù)史，否認(rèn)輸注血液制品史，有煙酒嗜好（煙酒史：煙10年*半包每天。酒飲酒15年*白酒半斤），無(wú)肥膩飲食嗜好。預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)有食物藥物過(guò)敏史，否認(rèn)毒品、藥物成癮史。否認(rèn)外地長(zhǎng)期居住史，否認(rèn)疫水疫源及工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)、粉塵接觸史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認(rèn)“糖尿病、高血壓病”等慢性疾病史，但父親有糖尿病史，具不詳。否認(rèn)二系三代內(nèi)有家族性、遺傳性、傳染性疾病史。否認(rèn)心肝腦腎等重要器官疾病史，否認(rèn)重大外傷史。家庭和睦，生活條件可，家屬對(duì)患者疾病的愈后期望值高。

患者入院后予外科Ⅱ級(jí)護(hù)理。低脂飲食、各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查、擇期手術(shù)治療。

個(gè)人史患者出生并生長(zhǎng)于本地區(qū)，農(nóng)民，初中文化，生活習(xí)慣良好，根據(jù)患者病情提出哪些護(hù)理診斷呢？根據(jù)患者病情提出哪些護(hù)理診斷呢？根據(jù)患者病情提出以下護(hù)理診斷P1:疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排出受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān)P2:知識(shí)缺乏與對(duì)疾病知識(shí)不了解有關(guān)P3:焦慮與恐懼與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)根據(jù)患者病情提出以下護(hù)理診斷P1:疼痛與膽囊結(jié)石突護(hù)理措施1、減輕或控制疼痛⑴加強(qiáng)觀察：觀察疼痛的程度、性質(zhì)；發(fā)作的時(shí)間、誘因及緩解的相關(guān)因素；與飲食、體位、睡眠的關(guān)系及陽(yáng)性體征。⑵臥床休息：舒適體位，深呼吸⑶合理飲食：清淡忌油膩⑷藥物止痛：遵醫(yī)囑予以消炎利膽、解痙或止痛藥2、提供相關(guān)知識(shí)

介紹膽石癥和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽咳痰。3、心理護(hù)理

了解病人有無(wú)煩躁不安、焦慮恐懼等心理，根據(jù)具體情況予以解釋，消除顧慮。做好病人家屬的配合工作。護(hù)理措施1、減輕或控制疼痛

經(jīng)一切完善術(shù)前準(zhǔn)備后，患者12月22日于在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎，術(shù)后觀患者神志清，精神軟，情緒穩(wěn)定，全身皮膚除切口外完整無(wú)破損，切口敷料清潔干燥，包扎完整。觀切口周圍無(wú)皮下氣腫。聽(tīng)診雙肺呼吸音清?；颊咧髟V：切口疼痛3分，無(wú)頭暈頭痛、惡心嘔吐、胸悶氣促、腹部脹痛情況，無(wú)腰背部酸痛，四肢活動(dòng)利，聽(tīng)診腸鳴音未恢復(fù)。患者術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧6L/分、補(bǔ)液抗炎對(duì)癥治療，術(shù)后HR:63次∕分R:20次∕分BP:114∕82mmHgSPO299%。

慢性膽囊炎護(hù)理查房課件整理根據(jù)患者情況提出哪些護(hù)理診斷？根據(jù)患者情況提出哪些護(hù)理診斷？根據(jù)患者情況提出以下護(hù)理診斷

P4:清理呼吸道低效與全麻插管，術(shù)后切口疼痛無(wú)力咳嗽有關(guān)P5:疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P6:有體液不足的危險(xiǎn)與禁食、術(shù)中體液丟失有關(guān)P7:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食有關(guān)P8:活動(dòng)無(wú)耐力P9PC:出血、膽瘺、感染、肝功能不全、膽道結(jié)石殘留、高碳酸血癥、藥物不良反應(yīng)、膽汁性反流性胃炎根據(jù)患者情況提出以下護(hù)理診斷P4:清理呼吸道

護(hù)理措施1、病情觀察：生命體征，腹部癥狀和體征，胃腸功能恢復(fù)情況。2、飲食護(hù)理：術(shù)后予以禁食，胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，3—5天后給予低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，忌高脂油膩飲食，以防脂性腹瀉。3、體位：術(shù)后待生命體征平穩(wěn)后即可取半臥位，術(shù)后6h病情許可可適當(dāng)離床活動(dòng)。4、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物的作用和副作用。5、切口敷料：保持清潔干燥，如有滲出，觀察性質(zhì)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給以換藥。6、呼吸道管理：指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，鼓勵(lì)深呼吸運(yùn)動(dòng)，并

告知作用。如痰液粘稠，予霧化吸入、肺叩打，觀察呼吸形態(tài)。7、心理護(hù)理：保持心情舒暢，告知術(shù)后注意事項(xiàng)及疾病轉(zhuǎn)歸，使患者樹(shù)立信心。8、疼痛護(hù)理：根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀合理用藥，注意療效。9、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：加強(qiáng)觀察腹部體征。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛腹脹等腹膜炎表現(xiàn)應(yīng)警惕膽瘺的發(fā)生。若出現(xiàn)BP下降，腹痛，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)時(shí)警惕腹腔內(nèi)出血的可能。一旦發(fā)生膽瘺或出血應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。護(hù)理措施1、病情觀察：生命體征，腹部癥狀和體征，胃腸

病程記錄

12月22日患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，心電監(jiān)護(hù)：HR:58~63次∕分R:19~20次∕分BP:114~132∕80~88mmHgSPO298%~100%。測(cè)體溫：T:35.9℃~36.3℃于術(shù)后6小時(shí)停心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧，取半臥位。現(xiàn)患者神志清，情緒穩(wěn)定，觀切口敷料包扎完整，清潔干燥，切口周圍無(wú)皮下氣腫。主訴：切口疼痛2分，無(wú)頭暈頭痛、惡心嘔吐、胸悶氣促、腹部脹痛情況，無(wú)腰背部酸痛，聽(tīng)診腸鳴音未恢復(fù)，下床活動(dòng)利，尿自解。12月23日患者主訴肛門已排氣，聽(tīng)診腸鳴音4-5次／分，遵醫(yī)囑改半流質(zhì)飲食，患者進(jìn)食1兩米粥無(wú)腹痛、腹脹情況。無(wú)咳嗽咳痰。床邊活動(dòng)利。予停護(hù)理診斷P4、P5、P6、P7、P8、P9PC：出血。12月24日今患者術(shù)后第二天，觀患者神志清，情緒穩(wěn)定，切口敷料干燥，包扎完整，切口周圍無(wú)皮下氣腫。主訴：切口無(wú)疼痛，無(wú)腹脹腹痛、惡心嘔吐、泛酸噯氣情況，胃納可，2兩/餐，今解黃色軟便1次，量多，小便調(diào)，術(shù)后體溫維持在36℃—37.4℃，患者現(xiàn)存護(hù)理診斷P9PC:膽瘺、感染、肝功能不全、膽道結(jié)石殘留、藥物不良反應(yīng)、膽汁性反流性胃炎。12月26日患者神志清情緒穩(wěn)定，觀切口已拆線，敷料干燥，包扎完整，切口周圍無(wú)皮下氣腫。主訴：切口無(wú)疼痛，無(wú)腹脹腹痛、惡心嘔吐、泛酸噯氣情況，測(cè)T：36.5℃醫(yī)囑予結(jié)賬出院。病程記錄12月22日討論（Discussion）1、膽汁每日正常分泌量及膽汁的功能？膽囊的功能？2、膽囊炎、膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)？3、Charcot三聯(lián)征及雷諾五聯(lián)征的表現(xiàn)？4、T管引流的目的及護(hù)理要點(diǎn)？討論（Discussion）

正常成人每日分泌膽汁800---1200ml,呈黃綠色、清亮、無(wú)沉渣，有一定粘性。膽汁的生理功能：⑴乳化脂肪

⑵促進(jìn)脂溶性維生素吸收⑶抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi)毒素生成⑷刺激腸蠕動(dòng)⑸中和胃酸膽囊的功能⑴濃縮和儲(chǔ)存膽汁⑵排出膽汁⑶分泌功能

膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)：癥狀：腹痛（突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向肩部、肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠時(shí)。）體征：Murphy征陽(yáng)性約30％的膽囊結(jié)石病人可終身無(wú)癥狀，僅當(dāng)結(jié)石嵌頓時(shí)出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。

急性膽囊炎癥狀：⑴腹痛（性質(zhì)同前）⑵消化道癥狀：如惡心、嘔吐、厭食

⑶發(fā)熱或中毒癥狀:體溫升高和脈搏加速體征：⑴腹部壓痛⑵黃疸（10﹪—25﹪的病人出現(xiàn)輕度黃疸，多見(jiàn)于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作合并Mirizz綜合征的病人）慢性膽囊炎癥狀：⑴消化不良癥狀：上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等⑵右上腹和肩背部隱痛膽囊炎急性膽囊炎膽囊炎Charcot三聯(lián)癥腹痛：發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。寒戰(zhàn)、高熱：體溫可達(dá)39—40℃，呈弛張熱熱型黃疸Reynolds五聯(lián)癥Charcot三聯(lián)癥﹢休克﹢中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥

T管引流的目的及護(hù)理要點(diǎn)目的⑴引流膽汁和減壓⑵引流殘余結(jié)石⑶支撐膽道⑷經(jīng)T管溶石或造影護(hù)理要點(diǎn)⑴妥善固定⑵保持有效引流⑶觀察并記錄引流液的色質(zhì)量⑷拔管的護(hù)理T管引流的目的及護(hù)理要點(diǎn)目的觀察引流情況

1、正常成人每日分泌膽汁800—1200ml,呈黃綠色、清亮、無(wú)沉渣，有一定粘性。

2、術(shù)后24h內(nèi)引流量約為300—500ml，恢復(fù)進(jìn)食后可有600—700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。

3、術(shù)后1—2日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。拔管的護(hù)理

1、若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10日左右，試行夾管1—2日，夾管期間注意觀察病情，病人若無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經(jīng)T管做膽道造影，如造影無(wú)異常，在持續(xù)開(kāi)放T管24h充分引流造影劑后，再次夾管2—3日，病人無(wú)不適即可拔管。

2、拔管后殘留竇道用凡士林紗布填塞，1—2日內(nèi)可自行閉合。

3、若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，再做取石或其他處理。觀察引流情況T管滑脫了怎么辦？滑脫原因：(1)病人術(shù)后出現(xiàn)精神障礙而自行拔除。

(2)縫線未予適當(dāng)固定。病人由于長(zhǎng)期帶管,皮膚

固定線極易

松動(dòng)、脫落,若未能及時(shí)予以糾正就可能帶動(dòng)T管一起滑脫。(3)肝外膽道存在梗阻,致膽道內(nèi)壓力升高預(yù)防為主：術(shù)后將T管妥善固定在腹壁上，對(duì)不合作患者，應(yīng)有專人守護(hù)。同時(shí)在圍手術(shù)期，醫(yī)護(hù)人員還要向患者和陪人反復(fù)強(qiáng)調(diào)各種引流管的重要性。在加強(qiáng)護(hù)理的同時(shí)還要囑咐陪護(hù)人員和患者注意T管的保護(hù)若不慎滑脫：⑴報(bào)告醫(yī)生⑵觀察腹部情況⑶重新置管T管滑脫了怎么辦？滑脫原因：(1)病人術(shù)后出現(xiàn)精神障礙而自行膽道鏡術(shù)后T管脫出的處理方法

對(duì)全脫位者,如脫出時(shí)間在數(shù)小時(shí)內(nèi),可直接重新放置T管或?qū)蚬?一般?？色@得成功。如脫出時(shí)間在12h以上,由于肉芽生長(zhǎng)和充填,致使竇道口狹窄或閉合,直接插入引流管困難,此時(shí)可先用導(dǎo)絲緩慢試行插入竇道和膽道,然后沿導(dǎo)絲送入引流管。如脫出時(shí)間在24h以上,一般竇道雖然已完全閉合,但此時(shí)竇道內(nèi)肉芽組織松脆,重新置管比較困難,但仍有成功的可能,可先試行用造影管插入竇道,在X線引導(dǎo)下注入造影劑,觀察膽道是否顯影。如膽管顯影,經(jīng)造影管放入導(dǎo)絲,用擴(kuò)張子逐級(jí)擴(kuò)張竇道,直至能夠放入膽道鏡為止。對(duì)半脫位者,因T管尚有部分留在竇道內(nèi),故不易早期發(fā)現(xiàn)。拔出T管后,竇道口無(wú)膽汁流出,膽道鏡檢查方見(jiàn)竇道呈盲管狀,無(wú)法進(jìn)入膽管。此時(shí)應(yīng)在膽道鏡直視下用取石網(wǎng)棍探尋通向膽管之開(kāi)口,待插入取石網(wǎng)后,引導(dǎo)膽道鏡擴(kuò)張竇道進(jìn)入膽管。如插入取石網(wǎng)困難,也可在X線引導(dǎo)下操作,定能獲得成功。中國(guó)內(nèi)鏡雜志

ChinaJournalofEndoscopy膽道鏡術(shù)后T管脫出的處理方法

對(duì)全脫位者,如脫出時(shí)間在數(shù)小

腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)方法，是未來(lái)手術(shù)方法發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)。傳統(tǒng)方法是在病人腰部作幾個(gè)1厘米的小切口，各插入一個(gè)叫做“trocar”的管道狀工作通道，以后一切操作均通過(guò)這幾個(gè)