經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術專家共識(最全版)腔鏡技術應用于甲狀腺手術已有 20余年歷史。1996年Gagner等［1］最早報道了經(jīng)頸部入路腔鏡下甲狀旁腺次全切除術， 1997年Huscher等［2］最先報道了胸壁入路腔鏡下右側(cè)甲狀腺腺葉切除術， 2001年國內(nèi)文獻首次報道了腔鏡下甲狀腺良性腫物切除術 ［3］。自從Micooli等于2001年報道腔鏡輔助下完成首例甲狀腺微小乳頭狀癌手術，腔鏡甲狀腺手術(endoscopicthyroidsurgery,ETS)適應證進一步擴大并在臨床中逐漸推廣，且不同入路的 ETS先后被報道。在頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術(scarlessintheneckendoscopicthyroidectomy ，SET)中，胸前入路是公認的、首選的頸外途徑的入路。但隨著腔鏡技術在甲狀腺外科領域的廣泛開展，學界也存在著諸多爭議。為了規(guī)范化開展及普及SET，統(tǒng)一其適應證與禁忌證等相關內(nèi)容，在收集國內(nèi)多家中心 10余年的經(jīng)驗及相關最新文獻基礎上，特制定本共識。本共識適用于經(jīng)胸前入路(胸乳或全乳暈入路) SET，以下未說明入路的SET，均指胸前入路。1推薦分級略2術前評估及術前準備術前評估 術前除常規(guī)評估病 人全身器官功能 及有無禁忌證外，還應評估腫瘤的良惡性，結(jié)節(jié)大小，與周圍組織器官如氣管、食管和動靜脈的關系；如為惡性，盡可能明確其病理學類型，有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他部位轉(zhuǎn)移等情況。同時須評估病人的頸部及胸部條件， 包括乳房大小、有無胸廓（鎖骨）畸形、肥胖程度等情況，嚴格掌握適應證及禁忌證。推薦1:建議常規(guī)行降鈣素及癌胚抗原（ CEA）檢查，盡可能排TOC\o"1-5"\h\z除甲狀腺髓樣癌（推薦等級： A）。推薦2:術前影像學懷疑或難除外惡性者，推薦常規(guī)開展細針穿刺細胞學檢查，明確良惡性及病理學類型；有條件者，可開展基因?qū)W檢測（推薦等級：B）。推薦3:術前常規(guī)評估甲狀腺功能及相關抗體水平，明確有無甲狀腺功能亢進（甲亢）及橋本甲狀腺炎；對于這兩類病人，須評估腺體大小及質(zhì)地等（推薦等級： C）。推薦4:術前常規(guī)行頸部增強 CT檢查，評估腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與周圍組織器官的關系，對于碘造影劑過敏者，考慮行頸部增強 MRI檢查，對于曾經(jīng)有隆胸史的病人，建議加做胸部 CT或者MRI檢查（推薦等級：C）。術前準備 SET術前準備和開放手術基本一致。對于甲亢病人，術前嚴格執(zhí)行甲亢術前準備，服用碘劑，達到符合手術的標準。推薦5:對于甲亢病人，要在甲亢癥狀基本控制后，常規(guī)口服Lugol液10~14d，以減少圍手術期出血及甲亢危象可能（推薦等級：B）。推薦6:當腺體較大（＞ 130mL）時，手術較為困難，為預防術中大出血，術前可以先行超選擇性甲狀腺上、下動脈栓塞（推薦等級：C）。3SET的入路選擇SET入路包括鎖骨下、腋下、腋乳、胸前入路（包括胸乳入路與全乳暈入路）和經(jīng)口入路等。目前胸前入路仍然是最常用的入路，治愈疾病的同時兼顧美容效果，而全乳暈入路美容效果尤佳。胸前入路在切口的選擇上，不能靠近胸骨上窩與鎖骨，切口太近不利于操作；切口太遠，則不便于處理甲狀腺下極或清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)［ 4-13］。胸前入路頸部不留瘢痕，胸前小切口瘢痕易遮蓋；可同時行雙側(cè)腺葉手術，完成擇區(qū)性的淋巴結(jié)清掃；手術視角與傳統(tǒng)開放手術類似，有利于初學者掌握。胸乳入路中間切口為觀察孔，長約 12mm，兩側(cè)切口為操作孔，均長約6mm。如果病人乳房較為豐滿，可選擇加長 trocar。若是男性病人，切口可選擇第三或第四肋間橫行切口。切口避開胸骨前方及女性乳腺的內(nèi)上象限以免瘢痕過度增生影響外觀。胸壁已有陳舊瘢痕者，可選擇原瘢痕進行手術。將觀察孔右移至右側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)緣，避免了胸部正中切口術后瘢痕增生的問題，同時利用乳暈的自然“黑色”來掩蓋手術瘢痕，美容效果極佳。推薦7:胸前入路是最常用的手術入路，胸乳入路操作方便，適應證廣；隨著技術的成熟，推薦選擇全乳暈入路，美容效果更佳（推薦等級：C）。推薦8:胸乳入路中間切口位于兩乳頭之間，中線偏右側(cè)約 1橫指處；兩側(cè)切口分別位于左右乳暈邊緣，左側(cè)位于 10~11點處，右側(cè)位于1~2點處（圖1）（推薦等級：C）。推薦9:全乳暈入路中間切口一般為右乳暈邊緣 2~4點；兩側(cè)切口分別位于左右乳暈邊緣，左側(cè)位于 10~11點處，右側(cè)位于11~12點處（圖2）（推薦等級：C）。推薦10:對于美容要求高、有深“V”領著裝要求的病人，可選擇全乳暈入路（推薦等級：C）。4手術適應證和禁忌證隨著腔鏡手術器械的不斷改進，三維影像系統(tǒng)、機器人系統(tǒng)的引進及發(fā)展，手術醫(yī)生操作水平及對頸部精細解剖的認知提高， SET適應證在逐步拓寬；在某些中心，胸骨后甲狀腺腫、甲狀腺—次手術已不是ETS的禁忌證。本共識表述的僅為目前條件下常規(guī)的推薦，隨著技術水平的進一步提高，手術適應證會不斷擴大。應堅持“治病第一，功能保護第二，美容第三”的原則，杜絕不規(guī)范的任意創(chuàng)新和嘗試］ 14-17］。手術適應證 目前，經(jīng)胸前入路 SET適應證主要針對有美容需求的病人，并且符合以下條件［ 17-20］:（1）良性腫瘤最大徑w4cm，囊性為主的良性腫瘤可以適當放寬指征。 （2）需要手術的甲亢病人，甲狀腺腫大應不超過U度，單側(cè)腺體重量評估V 60g。（3）分化型甲狀腺癌直徑w2cm，且未侵犯鄰近器官。由于操作間隙狹小，較大腫瘤可能發(fā)生無法完整取出標本并引起腫瘤種植等情況，本共識建議對良性腫瘤最大直徑w 4cm的病人，可以選擇SET。對于高水平中心，適應證可以適當放寬。推薦11:有頸部美容需求的病人，經(jīng)評估后可以考慮推薦施行SET（推薦等級：C）。推薦12:甲狀腺良性腫瘤， 最大直徑w4cm，可以施行SET（推薦等級：B）。推薦13:CN0分化型甲狀腺微小癌有美容需求的病人， 推薦SET（推薦等級：B）。推薦14:CN1分化型甲狀腺癌，或腫瘤直徑在 2~4cm者，在某些高水平中心可以嘗試進行 SET淋巴結(jié)清掃（推薦等級： I）。手術禁忌證 有其他全身重大合并癥的病人，不適合選擇 SET［16，21-24］。曾有過頸部放射治療史， 或者有增生性瘢痕病人， 術中粘連嚴重，SET的難度增加，風險高，不推薦施行 SET。推薦15:無頸部美容需求的病人，不推薦施行 SET（推薦等級：F）。推薦16:肌肉發(fā)達的男性或過于肥胖、或合并胸部（包括鎖骨）有畸形的病人，不推薦施行 SET（推薦等級：E）。推薦17:術前考慮甲狀腺未分化癌或者髓樣癌， 不推薦施行SET（推薦等級：E）。推薦18:存在以下淋巴結(jié)特征之一者不推薦施行 SET:（1）頸部I、V區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（2）胸鎖關節(jié)水平以下有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（ 3）鎖骨下發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（ 4）上縱隔有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（ 5）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)發(fā)生融合固定、淋巴結(jié)直徑〉 2cm。（6）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)存在囊性變、壞死（推薦等級：E）。推薦19:經(jīng)術前評估考慮腫瘤浸潤食管、氣管、頸動靜脈或喉返神經(jīng)（recurrentlaryngealnerve ，RLN），或發(fā)生全身其他部位遠處轉(zhuǎn)移的病人，不推薦施行 SET（推薦等級：E）。推薦20:甲狀腺癌合并橋本甲狀腺炎或其他自身免疫性甲狀腺炎的病人，由于手術難度增加，不推薦常規(guī)施行 SET（推薦等級：E）。推薦21:不推薦對曾有過頸部放射治療史、消融治療史或者頸部已有瘢痕的病人施行 SET（推薦等級：E）。5手術技術手術器械 SET的器械包括常規(guī)內(nèi)鏡器械和特殊器械。 其中，常規(guī)內(nèi)鏡器械包括 10mm的30?腔鏡系統(tǒng)、CO2氣腹機系統(tǒng)、內(nèi)鏡下能量器械（?: 5mm）、10mm的trocar1套、5mm的trocar2套、電凝鉤、吸引器、無創(chuàng)帶鎖扣抓鉗、分離鉗、持針器等。特殊器械包括注水器、皮下分離器或者可視的剝離器、專用拉鉤 2~4只、神經(jīng)檢測多功能分離鉗等［18，25］。推薦22:建議使用帶30?角的高清鏡頭（推薦等級： C）。推薦23:乳房較大，體型較長病人， 建議使用加長的 trocar（推薦等級：C）。推薦24:建議使用腔鏡甲狀腺專用設備，包括可視的、小頭的trocar及分離棒，神經(jīng)監(jiān)測多功能分離鉗， minilap，專用拉鉤，可以有效縮短手術時間，減少手術并發(fā)癥（推薦等級： C）。手術準備 病人體位取“人”字位，仰臥，肩部墊枕，枕部墊頭圈，保持頸部輕度過伸位。雙下肢外展成角（ 45~60?），繃帶妥善固定。雙臂內(nèi)收于身體兩側(cè)，固定。主刀醫(yī)師位于病人雙下肢之間，或根據(jù)個人習慣站立于病人側(cè)方。第一助手坐于病人右側(cè)扶鏡，第二助手根據(jù)病變位置選擇于病人身體兩側(cè)持腔鏡拉鉤，器械臺及洗手護士位于病人左側(cè)。連接電子鏡、電凝鉤、吸引器、超聲刀后，置于病人左側(cè)無菌儲物袋中。消毒范圍上達下唇，外至上臂中部及腋中線，下至臍水平，雙腿、腹部均須鋪滿無菌單（圖3）［26-27］?？臻g建立 手術空間的建立是 SET操作的第一步。胸前入路在乳暈和胸前部做切口， 注入或不注入含有腎上腺素和羅哌卡因的膨脹液，通過皮下分離器鈍性分離，置入 trocar并導入腔鏡和能量器械，進而銳性分離皮下組織，建立手術空間］ 28-29］。注射膨脹液的主要目的是避免鈍性分離皮下組織時層次混亂和皮下出血，注射范圍僅限于胸前壁。膨脹液中的腎上腺素可以收縮血管并減少出血，羅哌卡因可有效地降低術后疼痛。為減少后續(xù)操作產(chǎn)生過多霧氣，用皮下分離器分離后及時用紗布卷將膨脹液自切口擠出，再置入主trocar。建立手術空間時，層次過深容易導致出血，過淺則會導致皮膚損傷。采用可視分離器有利于把握分離層次，在胸前壁，盡可能在深筋膜與胸大肌筋膜之間分離；在頸部，盡可能在頸淺筋膜與頸深筋膜淺層之間分離。腔鏡手術空間維持主要有免充氣、 充氣和混合空間維持法 3種方法。免充氣法單純懸吊牽拉頸前皮瓣維持手術空間，能避免 CO2引起的并發(fā)癥，但視野暴露欠佳，操作不便，頸部創(chuàng)傷增大。充氣法通過 CO2壓力維持手術空間，但〉 10mmHg(1mmHg=0.133kPa)時，容易出現(xiàn)高碳酸血癥或皮下氣腫等，壓力低時不足以清晰暴露?；旌峡臻g法采用CO2氣腹和牽引，壓力維持在 6mmHg，按照手術需要調(diào)整牽引位置和方向與力度，建立滿意的手術視野同時最大限度防止高 CO2產(chǎn)生的并發(fā)癥。推薦25:分離空間前需要注射膨脹液體，膨脹液推薦使用含 1:100000腎上腺素的生理鹽水 70~80mL加20~30mL羅哌卡因混合，利于手術空間的建立（推薦等級： C）。推薦26:空間初步建立，有條件建議使用可視皮下分離器，在皮下組織與肌筋膜之間建立導引隧道。隧道在胸骨柄處交點，分別朝向兩側(cè)胸鎖關節(jié)。推薦27:空間建立方法為 CO2充氣、甲狀腺專用腔鏡拉鉤或者縫線牽拉合理使用，或者幾種方法混合，以充分顯露手術野（推薦等級：B）。腺體切除 SET切除腺體的原則和范圍與開放手術基本一致， 良性疾病可行腺葉近全切除或者次全切除，對于惡性腫瘤需行腺葉或甲狀腺全切除時。SET手術中要避免氣管、食管的損傷；注意保護甲狀旁腺以及喉上神經(jīng)外側(cè)支（ externalbranchoflaryngealnerve ，EBSLN）與RLN［30-35］。氣管是SET的航標，首先離斷峽部，顯露氣管可以預防發(fā)生嚴重并發(fā)癥（氣管、食管和 RLN損傷等）。參見文獻［36］《甲狀腺外科能量器械應用專家共識 （2017版）》的推薦，處理甲狀腺周圍的血管；對于比較粗的血管可以使用鈦夾或者塑料夾。EBSLN保護可以通過神經(jīng)監(jiān)測定位暴露， 或者區(qū)域保護法； 使用神經(jīng)監(jiān)測可以有效提高 SET手術中RLN定位及顯露效率，判斷神經(jīng)功能，減少永久性神經(jīng)損傷，并縮短 SET學習時間。動物實驗證實，超聲刀激發(fā)后直接接觸 RLN會造成熱損傷，盡管文獻報道能量器械的安全距離為 3mm，但考慮到激發(fā)強度、持續(xù)時間等因素的不同影響有一定差異，在神經(jīng)表面使用干紗條可以有效阻擋熱量傳導或誤觸損傷。推薦28:SET腺葉切除步驟，建議采用中間入路（推薦等級：C））推薦29:使用能量器械離斷重要的血管時，包括甲狀腺上極血管，下動脈及甲狀腺中靜脈，應使用移行凝閉或者分次凝閉切割法（推薦等級：C）。推薦30:SET可使用術中神經(jīng)監(jiān)測， 有利于保護RLN和EBSLN（推薦等級：B）。推薦31:SET中，顯露RLN后，建議置入干紗條帶，置于 RLN表面保護神經(jīng)，超聲刀的功能刀頭遠離 RLN以避免超聲刀的熱灼傷，保持超聲刀與RLN的安全距離在3mm以上（推薦等級： C）。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃 根據(jù)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》推薦，甲狀腺乳頭狀癌需要常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃， SET的清掃范圍應與開放手術一致。術前應詳細評估，對于無法達到開放清掃范圍的病例，不應推薦 SET。使用淋巴結(jié)示蹤劑，甲狀旁腺負顯影劑，更好地辨認淋巴結(jié)及甲狀旁腺，有助于淋巴結(jié)清掃和甲狀旁腺的保護。有時為了保護甲狀旁腺，可以行甲狀旁腺邊上淋巴結(jié)摘除。為了便于操作及保護 RLN，中央?yún)^(qū)清掃可以分塊清掃。行右側(cè)中央?yún)^(qū)清掃時，先清掃 RLN前方的脂肪淋巴組織，再將 RLN往外側(cè)牽拉,清掃RLN與氣管之間，食管前方脂肪淋巴組織。推薦32:術中可使用淋巴結(jié)示蹤劑， 通過甲狀旁腺的負顯影可以更好地予以保護（推薦等級： B）。推薦33:行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時，可以行分塊清掃（推薦等級：C）。推薦34:術中應盡量原位保留下位甲狀旁腺，確實無法原位保留者，可行自體移植（推薦等級： B）。推薦35:術中探查發(fā)現(xiàn)多發(fā)淋巴結(jié)腫大融合，腔鏡下根治有困難者，或者術中發(fā)生難以控制的大出血等情況，建議及時中轉(zhuǎn)開放手術（推薦等級：C）。擇區(qū)性的淋巴結(jié)清掃 需要進行擇區(qū)性淋巴結(jié)清掃的病人術前評估非常重要，SET的清掃范圍應與開放手術一致。根據(jù)術前的影像學及其腫瘤的位置，結(jié)合術中清掃淋巴結(jié)的冰凍病理學檢查結(jié)果，選擇性清掃川區(qū)、W區(qū)及部分V B區(qū)或者加UA/B區(qū)。推薦36:擇區(qū)性的淋巴結(jié)清掃難度較大， 對手術者技能要求很高，不作為常規(guī)推薦（推薦等級： C）。推薦37:轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)如位于鎖骨上平面1.5cm以下者，淋巴結(jié)固定或侵犯重要組織，或者囊性變，不建議行SET腔鏡清掃（推薦等級：C）。推薦38:建議盡量保留胸導管及淋巴導管，如有破損，可使用縫合結(jié)扎、一次性可吸收夾或者鈦夾夾閉（推薦等級： C）。標本的取出及創(chuàng)面的沖洗