胸肺物理治療的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及護理吳文芳;楊潔【摘要】介紹了胸肺物理治療的方法、應(yīng)用及護理指出胸肺物理治療技術(shù)發(fā)展日趨成熟、方法形式多樣，護士應(yīng)提高胸肺物理治療的能力，為病人提供高質(zhì)量的胸肺物理治療,使病人受益.【期刊名稱】《全科護理》【年(卷)，期】2019(017)002【總頁數(shù)】4頁(P181-184)【關(guān)鍵詞】胸肺物理治療;呼吸康復;護理【作者】吳文芳;楊潔【作者單位】北京大學人民醫(yī)院100044;北京大學人民醫(yī)院100044【正文語種】中文【中圖分類】R473.5胸肺物理治療(chestphysiotherapy,CPT)是指通過叩擊、震蕩胸部體表及調(diào)整體位，由傳導作用促進大小氣道分泌物排出，并予以及時清除的一種呼吸道管理手段［1］。作為一種較為有效的氣道管理方法，已被廣泛應(yīng)用于呼吸科、胸外科、重癥醫(yī)學科及相關(guān)領(lǐng)域，并取得良好效果。CPT能顯著提升肺容量和促進氣道分泌物的排出，傳統(tǒng)的CPT包括叩拍、振動、體位引流、主動循環(huán)呼吸、持續(xù)正壓通氣(PEP)、間斷呼氣末正壓(IPPV)、膨肺練習和行走訓練等［2］。在臨床護理工作中護士采用規(guī)范的護理程序通過對胸肺情況評估、霧化吸入一叩拍一振肺一咳嗽運動一體位引流、吸痰等物理措施來保證機體維持正常的肺通氣和肺換氣。為了幫助臨床護士更好地掌握和使用胸肺物理治療技術(shù)，現(xiàn)將胸肺物理治療的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及護理綜述如下。1胸肺物理治療的方法一般認為，傳統(tǒng)的CPT治療包括體位引流、叩擊、振動、深呼吸和指導性咳嗽5個部分［3］。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，CPT的方法已不僅限于傳統(tǒng)的胸肺物理治療技術(shù)，根據(jù)CPT技術(shù)的原理，目前一些機械及電子設(shè)備能夠達到傳統(tǒng)CPT治療的效果，并因其穩(wěn)定性、易操作等原因，顯示出更大的優(yōu)越性，這類技術(shù)包括呼氣末正壓裝置(PEP)、振蕩呼氣正壓閥(oscillatingpositiveexpiratorypressure)、拍痰達(flutter)、高頻胸壁振蕩(HFCWO)、肺內(nèi)壓力通風設(shè)備(IPV)等。因此，根據(jù)具體實施方式不同可將現(xiàn)有的CPT技術(shù)歸納為人工方法和機械方法兩類。1.1人工方法1.1.1體位引流體位引流是根據(jù)肺部支氣管的解剖學位置，使氣道內(nèi)的分泌物在重力的作用下，由遠端細支氣管被引流到更大的支氣管，進而易被咳出。體位引流前應(yīng)聽診病人雙肺的呼吸音及痰鳴音或者檢查胸部X線片以了解病變部位，根據(jù)病人肺部病變區(qū)域的不同，選擇合適體位。引流期間應(yīng)防止頭暈或意外，注意意識、呼吸及排痰情況［4］。若在引流時病人無法忍受，出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難時應(yīng)立即停止或改變體位。1.1.2胸部叩擊、震顫胸部叩擊、震顫這些方法的原理是來自胸壁外的力量能夠使氣道內(nèi)的痰液松動并易被咳出。胸部叩擊是采用特定的手法在肺部相應(yīng)部位的胸壁進行有節(jié)律地叩擊以使痰液移動，例如采用杯狀叩擊技術(shù)對于鎮(zhèn)靜的機械通氣的急性肺損傷病人提高肺動態(tài)順應(yīng)性最有效，并不會帶來對血氧飽和度的負面影響［5］。人工的胸部震顫是雙手牢固地放在胸壁指定位置并在呼氣的時候做快速的按壓運動，或者是在呼氣的瞬間突然按壓一側(cè)胸壁。1.1.3縮唇呼吸縮唇呼吸主要用于確診支氣管萎陷的病人，如肺氣腫。它的原理主要是幫助病人在支氣管內(nèi)產(chǎn)生比周圍肺泡更大的壓力，這樣的呼吸方式可以有效防止損傷的肺泡萎陷。縮唇呼吸常與腹式呼吸聯(lián)合應(yīng)用，方法為病人取站立位，亦可取坐位或臥位，腹肌松弛，鼻深吸氣時盡量挺腹，胸部不動，呼氣與吸氣時間比為2:1或3:1，呼吸頻率保持每分鐘7次或8次，每日2次，每次10-20min［6］。1.1.4用力呼氣技術(shù)用力呼氣技術(shù)是指病人在中等肺容量的時候做1次或2次用力呼氣，而在低等肺容量的時候停止。這種情況下痰液能夠從支氣管壁上分離并進入上一級氣道，進而易被咳出。另外，還可以讓病人在呼氣的時候發(fā)出“H”音，類似于英文單詞“huff”的發(fā)音。在用力呼氣技術(shù)的幫助下病人能有效咳出痰液。1.1.5指導性咳嗽指導病人采取坐位，身體前傾，進行適當用力咳嗽。這種方法主要適用于意識清楚能夠配合的病人，指導病人首先進行5次或6次的深呼吸，在深吸氣后保持張口，然后淺咳一下，將痰液咳至咽部再迅速將痰咳出。如果病人咳嗽反射較弱，護士可在吸氣終末，用手指適當按壓病人環(huán)狀軟骨與胸骨交界處，刺激咳嗽和咳痰［7］。1.1.6自體引流自體引流技術(shù)包括不同肺容量的呼吸以及在吸氣末屏氣3s，這種呼吸方式能夠使痰液從小的支氣管進入中等支氣管，再進入大的支氣管最終被咳出。1.1.7主動循環(huán)呼吸技術(shù)主動循環(huán)呼吸技術(shù)主要包括以下幾個環(huán)節(jié)：控制呼吸（平靜呼吸，縮唇呼吸和腹式呼吸）、擴胸練習（深呼吸，延長呼氣）以及用力呼氣。主動循環(huán)呼吸幾個環(huán)節(jié)訓練的順序和次數(shù)不定，但每個部分都要有，可同時結(jié)合體位引流和叩擊振動［8］。1.1.8膨肺手法膨肺，即用簡易呼吸器連接氧氣，氧流量一般為6-10L/min，膨肺潮氣量控制在20-30mL/kg，壓力控制在35-45cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）,皮囊送氣后屏氣1s;呼氣時讓皮囊以較快的速度放開，使肺內(nèi)部與外部之間產(chǎn)生一個壓力差，以利于氣道內(nèi)的分泌物向夕卜排出。1.2機械方法1.2.1呼氣末正壓裝置(PEP)呼氣末正壓裝置是依據(jù)縮唇呼吸的原理產(chǎn)生的，該裝置利用一個電阻器產(chǎn)生規(guī)律的阻力傳送到附屬的喉舌或面罩上。呼氣末正壓裝置以及縮唇呼吸的原理都是促進氣道的開放和松動痰液，并且這一點對慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人尤為有效。在臨床上，呼氣末正壓裝置經(jīng)常與其他物理治療技術(shù)配合使用，以改變氣道內(nèi)的壓力。1.2.2振蕩呼氣正壓閥及拍痰達這兩種裝置能夠通過改變氣道內(nèi)的壓力，使氣道內(nèi)氣體產(chǎn)生湍流，促進痰液從氣道壁分離，所以可同時使用呼氣末正壓裝置來增大氣道直徑，進一步促進痰液排出。1.2.3高頻胸壁振蕩(HFCWO)高頻胸壁震蕩技術(shù)是通過特殊機械裝置產(chǎn)生的高頻率的胸壁振蕩。與傳統(tǒng)的胸肺物理治療相比，HFCWO能夠選擇和控制頻率及振幅，因此對肺康復具有更好的效果，且HFCWO不依賴于操作者的技術(shù)，會給病人帶來更少的疼痛和不適［9］。近年來，基于HFCWO原理的振動排痰機也開始應(yīng)用于臨床，其獨特的低頻振動與深穿透性相結(jié)合，力量均勻，頻率穩(wěn)定，避免了手工叩背時力量的隨意性［7］。1.2.4肺內(nèi)壓力通風設(shè)備(IPV)肺內(nèi)壓力通風設(shè)備涉及的主要是間斷的氣道內(nèi)正壓的呼吸，該方法用于機械通氣的病人清除氣道內(nèi)的痰液。2胸肺物理治療的應(yīng)用2.1慢性阻塞性肺疾病胸肺物理治療在慢性阻塞性肺疾病病人中的應(yīng)用較為普遍。據(jù)報道英國77%的物理治療師會對急性期慢性阻塞性肺疾病住院病人采取胸肺物理治療［10］,胸肺物理治療的主要目的在于提升肺容量和促進氣道內(nèi)痰液的移除。Clarice等［2］的研究提出PEP和IPPV可以促進急性期慢性阻塞性肺疾病住院病人痰液的排出，但是胸肺物理治療的安全性一直被質(zhì)疑。Vincenza等［11］的研究表明：胸肺物理治療技術(shù)，尤其是叩擊，有可能會對急性期慢性阻塞性肺疾病病人的肺功能有損害。另外一些對慢性阻塞性肺疾病病人采取胸肺物理治療的系統(tǒng)綜述［12-13］強調(diào)，對慢性阻塞性肺疾病病人胸肺物理治療或者沒有效果或者有一定的損傷性。因此，目前許多胸肺物理治療的措施都還需要進一步大規(guī)模的循證研究和實踐。2.2胸腹部損傷胸腹部損傷病人因為胸腹部的損傷常常繼發(fā)肺部的并發(fā)癥，對病人肺功能的影響較大，對這些病人采取系統(tǒng)的胸肺物理治療能夠有效改善肺功能，促進病人康復。同時，胸肺物理治療是胸腹部術(shù)后護理的重要部分，其目的主要是防止和減少并發(fā)癥，例如肺不張、肺炎以及痰液潴留等［14］。以心胸外卜科手術(shù)為例，開胸手術(shù)后病人因手術(shù)創(chuàng)傷、胸腔置管等原因不能有效呼吸和咳嗽，加之肺順應(yīng)性下降，病人發(fā)生肺部并發(fā)癥概率明顯增加，圍繞松動痰液、痰液移除兩個環(huán)節(jié)對術(shù)后病人采取胸肺物理治療能夠預(yù)防上述肺部并發(fā)癥的發(fā)生［15］。但是目前國內(nèi)外對術(shù)后病人胸肺物理治療的實施時間尚無統(tǒng)一標準，一般多采取術(shù)后第1天實施［16-17］。2.3小兒疾病CPT在嬰幼兒治療中的目的主要是清理呼吸道分泌物以及預(yù)防肺不張和肺過度充氣［18］。許多學者認為，CPT在治療小兒肺炎中效果肯定、療效確切、不良反應(yīng)小，是一種簡單易行、安全有效的治療方法［19］。根據(jù)胡婭等［20］的研究，目前CPT在小兒疾病中應(yīng)用明確或可能有效的方面包括神經(jīng)肌肉病、腦性麻痹、肺囊性纖維化、先天性氣道異常、新生兒肺部疾病等。但是由于小兒生長發(fā)育尚不成熟及在氣道黏膜特性、呼吸機制、身體容積大小、成熟度和疾病敏感性等方面的原因，CPT對哮喘急性發(fā)作、毛細支氣管炎及重癥監(jiān)護通氣患兒可能無效或有害。雖然目前的研究表明CPT在小兒疾病中有一定效果，但其在小兒方面的應(yīng)用仍需進一步研究和探討。2.4ICU病人對ICU病人，CPT的主要目的是針對肺功能的損傷，尤其是機械通氣的病人。在開始CPT前一般會對病人有一個全面的評估并制訂治療計劃，之后給予病人包括吸痰、體位引流等一系列治療。在這種情況下CPT能有效預(yù)防肺不張、低氧血癥和感染等肺部并發(fā)癥，從而盡快修復肺功能［21］。研究表明，在ICU病人中實施24h全面有效的CPT能促進病人的康復，縮短機械通氣的時間和住院時間，同時降低呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生率和死亡率［22］。3胸肺物理治療的護理物理治療的實施需要多學科知識、技能的配合，還要結(jié)合病人的具體情況選擇合適的干預(yù)方法，在干預(yù)的過程中進行嚴密的病情觀察，但是目前物理治療師普遍具有高的周轉(zhuǎn)率和空缺率［23］。因此目前胸肺物理治療一般由護士操作，這對護士進行胸肺物理治療與護理工作提出了更高要求。3.1提升CPT能力CPT是一項依賴于操作者的技術(shù)，尤其傳統(tǒng)的CPT因為操作者的不同，其在頻率、力度和有效性方面都會有所不同［24］。護士作為CPT的主要實施者，必須熟練、全面地了解CPT，不僅要熟悉CPT的操作方法，還應(yīng)對該操作的適應(yīng)證、不良反應(yīng)及效果觀察有所了解。研究顯示：目前臨床護士的CPT能力不足，需要運用科學的管理模式，制訂和實施全面系統(tǒng)的培訓計劃，有效改善和提高護士的CPT意識和能力，提高護理水平［25］。3.2制訂科學的胸肺物理治療方案在實施胸肺物理治療前應(yīng)全面評估病人的病情、痰液的量及黏稠度等情況，有選擇地運用CPT。認真評估病人的呼吸功能、心理狀態(tài)及家庭經(jīng)濟與社會支持情況，根據(jù)病人的不同，制訂針對的指導計劃。根據(jù)制訂的計劃對病人及家屬進行胸部物理治療的宣教及指導，并利用宣傳冊、圖片加深病人及家屬對胸部物理治療目的和意義的理解，能積極主動配合胸部物理治療計劃的實施［26］。同時，應(yīng)加強心理護理，消除病人不良情緒，使其以最佳精神狀態(tài)接受治療。3.3密切觀察病情變化實施胸肺物理治療過程中應(yīng)嚴密監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是心率、血壓、血氧飽和度及意識情況，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)立即停止胸肺部物理治療。例如，振動排痰機應(yīng)用過程中病人可能會發(fā)生血壓、心率的改變，血氧飽和度也有一過性降低，同時會出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，所以操作時應(yīng)保證病人在生命體征平穩(wěn)的前提下進行。密切監(jiān)測生命體征及病情變化，是保證胸肺部物理治療的必要條件。3.4尋求多學科團隊的參與合作一項關(guān)于成人機械通氣的研究顯示，除了護士來完成膨肺、滴藥和吸痰以外，手法肺部理療由專門理療科室的理療師來完成，從而比一般ICU由護士或者護工來做的翻身叩背等，更加能夠保證理療的質(zhì)量［27］。目前，臨床多數(shù)的胸肺物理治療由護士來完成，由于護士的時間大部分被繁重的臨床護理工作占據(jù)，加上護士往往未經(jīng)過系統(tǒng)胸肺物理治療的培訓，因此無法保證治療的質(zhì)量和效果。因此，建議在實施胸肺物理治療時積極尋求多學科團隊的參與與合作，例如在制訂物理治療方案時，由醫(yī)生、護士和理療師充分討論制訂，而在具體操作時，部分物理治療技術(shù)可在理療師的指導或參與下完成。4小結(jié)綜上所述，胸肺物理治療技術(shù)發(fā)展日趨成熟、方法形式多樣，且被大量研究證明是一種相對安全有效、廉價的物理治療手段。護士應(yīng)提高胸肺物理治療的能力，為病人提供高質(zhì)量的胸肺物理治療，使病人受益。參考文獻：【相關(guān)文獻】張兵,王冀,吳世菊.國外卜胸肺物理治療研究新進展[J].中國誤診學雜志,2011,11(27):6583-6584.CLARICEY,NICHOLASF,FELICITYC.Chestphysiotherapyforpatientsadmittedtohospitalwithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease(COPD):asystematicreview[J].Physiotherapy,2010,96:1-13.ROMANN,TOMASZW,MACIEJP,etal.Efficacyofphysicaltherapymethodsinairwayclearanceinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease[J].PolArchMedWewn,2010:120(11):468-478.瞿云中，彭紅，陳平，等.胸部物理治療聯(lián)合間歇無創(chuàng)機械通氣在慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者中的應(yīng)用[J].中南大學學報(醫(yī)學版),2009,347):655-658.MINHEES,MARGARETH,CHOI-KWONS.Mechanicsandeliminationofsputuminparalyzedandmechanicallyventilatedpatientswithacutelunginjury:apilotstudy[J].AsianNursingResearch,2011,5(1):60-69.劉燕.胸部物理治療對慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量的影響[J].國際護理學雜志,2014,33(9):2349-2351.邵蕊.胸部物理治療預(yù)防老年腦卒中患者肺部感染的效果及注意事項[J].臨床誤診誤治,2010,23(10):983-984.張麗.主動呼吸循環(huán)技術(shù)干預(yù)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的循證研究[D].重慶醫(yī)科大學,2014:1.ANGELIE,MONINAI,STEPHANIEF,etal.Painafterlungtransplant:high-frequencychestwalloscillationvschestphysiotherapy[J].AmericanJournalofCriticalCare,2013,22(2):115-124.YOHANNESAM,CONNOLLYMJ.Anationalsurvey:percussion,vibration,shakingandactivecyclebreathingtechniquesusedinpatientswithacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease[J].Physiotherapy,2007,93:110-113.VINCENZAS,LASCHERS,MOTTUR-PILSONC.TheevidencebaseformanagementofacuteexacerbationsofCOPD:clinicalpracticeguideline,Part1[J].Chest,2001,119:1185-1189.HOLLANDAE,BUTTONBM.Istherearoleforairwayclearancetechniquesinchronicobstructivepulmonarydisease?[J].ChronRespirDis,2006,3:83-91.BACHPB,BROWNC,GELFANDSE,McCRORYDC.Managementofacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease:asummaryandappraisalofpublishedevidence[J].AnnInternMed,2001,134:600-620.ORMANJ,WESTERDAHLE.Chestphysiotherapywithpositiveexpiratorypressurebreathingafterabdominalandthoracicsurgery:asystematicreview[J].ActaAnaesthesiolScand，2010,54:261-267.蒲偉青，劉凱王晶晶.心胸夕卜科術(shù)后患者胸部物理治療的護理體會[J].解放軍護理雜志,2016,33(17):53-55.劉鴻芹.食管癌肺癌患者術(shù)后不同時間實施胸部物理治療的效果觀察[J].護理學報,2010,17(6B):44-45.劉芳,趙夢,剛婷婷，等.胸肺部物理治療與護理[J].中國實用護理雜志,2008,24(1):70-73..m17IA17Ls8、nozK帥網(wǎng)曲El廿.5旺目涇源長畫wews出種器目堤里出俱^sffl旱品即.帥、帙必咪、甄杲煬、折更煬oorzr(目)寸76。同^CDI.攬抿地*駕4X加辰蕊忘一.99—6Lnr<N17I0z_c:u」$s￡6U-S」nuP<D一-dd<s+->ucu-dsucu」+->6un-」<DctcuuotiunM—6un-co>dcu」<Dq+->os>qdASCDlpsns」<D>uo右=uso-§+->$-5>