兒童支氣管鏡術(shù)及其引導(dǎo)的肺介入

診治新進(jìn)展兒童支氣管鏡術(shù)及其引導(dǎo)的肺介入

診治新進(jìn)展兒科支氣管鏡術(shù)的發(fā)展1支氣管鏡術(shù)在兒科臨床的應(yīng)用2支氣管鏡引導(dǎo)的肺介入治療3目錄2兒科支氣管鏡術(shù)的發(fā)展1支氣管鏡術(shù)在兒科臨床的應(yīng)用2支氣管鏡引08年之前08年后美國R.E.Wood研制成功3.5mm外徑,1.2mm治療鉗道支氣管鏡，革命性突破支氣管鏡術(shù)支氣管鏡引導(dǎo)的兒童肺介入治療（12種）兒科支氣管鏡術(shù)的發(fā)展70年代末308年之前08年后美國R.E.Wood研制成功3.5mm外徑

國內(nèi)外現(xiàn)狀

近年來隨著支氣管鏡術(shù)的不斷進(jìn)步，其在兒科領(lǐng)域具有更廣泛的應(yīng)用前景。90年代初國內(nèi)以北京兒童醫(yī)院劉璽誠教授為首的同仁作出了貢獻(xiàn)。國際上的兒科學(xué)者在兒科氣管-肺科學(xué)方面已從外科和內(nèi)鏡介入治療上做了一些很好的研究工作和探索性工作。美國oklahoma州兒童醫(yī)院目前在ENT開展復(fù)雜性氣道問題的介入工作。臺灣榮民總醫(yī)院宋文舉教授已經(jīng)把成人的介入治療應(yīng)用于兒科疾病的治療，如激光的治療，支架的放置，使纖支鏡引導(dǎo)的肺介入技術(shù)兒科疾病的診治上邁上了新臺階。4國內(nèi)外現(xiàn)狀近年來隨著支氣管鏡術(shù)的不斷進(jìn)步，其劃分：以環(huán)狀軟骨為界上呼吸道下呼吸道

鼻氣管鼻竇支氣管咽毛細(xì)支氣管(傳導(dǎo)氣道16級)咽鼓管呼吸性毛細(xì)支氣管會厭肺泡管喉肺泡（換氣功能23級）小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點5劃分：以環(huán)狀軟骨為界上下解剖特點：管腔狹窄、粘膜細(xì)嫩，纖毛運(yùn)動差、血管

淋巴豐富、易于充血、水腫、感染。

鼻腔：短、無鼻毛、過濾作用差、

易水腫→鼻塞、呼吸與吸吮困難

鼻竇：開口大→鼻竇炎

咽鼓管：短、寬、平→中耳炎

咽扁桃體：1歲后增大→扁桃體炎

喉：狹窄、易水腫→聲嘶、喉炎上呼吸道6解剖特點：管腔狹窄、粘膜細(xì)嫩，纖毛運(yùn)動差、血管

氣管、支氣管：狹窄、纖毛運(yùn)動差、血管豐富→感染、阻塞肺：彈力差、肺泡少、間質(zhì)血管豐富→水腫、肺不張、感染、肺氣腫

胸廓：短、桶狀、活動受限肋骨：水平、肺不易擴(kuò)張→易于

缺氧、緊紺下呼吸道胸廓7氣管、支氣管：狹窄、纖毛運(yùn)動差8814235鏡體細(xì)軟可彎曲,可進(jìn)入細(xì)支氣管在取深部支氣管異物中的優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，彌補(bǔ)了硬質(zhì)支氣管鏡的不足經(jīng)鼻或經(jīng)口插入,使用方便,操作簡便創(chuàng)傷小,危險小,效果好.但檢查者需要技術(shù)熟練,要根據(jù)不同的年齡小兒的特點,選擇適宜的設(shè)備和麻醉管理辦法局部肺葉或肺段作選擇性支氣管造影兒科纖支鏡術(shù)的優(yōu)點914235鏡體細(xì)軟可彎曲,可進(jìn)入細(xì)支氣管在取深部支氣管異物中1歲以上兒童新生兒2.8mm3.5mm

小兒氣管的直徑年齡不同則相差很大。新生兒總氣管直徑僅5-6mm，而成人則為20-25mm。年齡越小應(yīng)選擇越細(xì)的纖支鏡。纖支鏡過粗時，造成呼吸困難，有窒息的危險，另一方面由于聲門氣管內(nèi)膜創(chuàng)傷，術(shù)后可發(fā)生水腫及喉痙攣等支氣管鏡型號的選擇

101歲以上兒童新生兒2.8mm3.5mm小兒氣管的直徑年齡不新生兒的喉、氣管畸形或氣管軟化癥（喉喘鳴）、新生兒窒息慢性刺激性咳嗽咯血或痰中帶血局限性喘鳴X線發(fā)現(xiàn)肺葉或段持續(xù)不張，為了查明應(yīng)行纖支鏡檢查和治療，長期治療不愈的肺炎、肺不張或肺氣腫，取氣道的分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗。肺部團(tuán)塊狀陰影取異物支氣管造影或肺切除術(shù)前檢查難治性肺炎及反復(fù)持續(xù)慢性哮喘外科手術(shù)后有痰液阻塞，咳嗽無力，導(dǎo)致呼吸困難或肺不張兒科支氣管鏡術(shù)適應(yīng)癥11新生兒的喉、氣管畸形或氣管軟化癥（喉喘鳴）、新生兒窒息兒科支禁忌癥

一般情況較差，不能接受檢查者高熱出、凝血疾病者心肺功能衰竭者或肺功能嚴(yán)重?fù)p害、呼吸困難者，缺氧，哮喘發(fā)作期正在大咯血者（最近一周內(nèi)）頸椎疾病喉結(jié)核嚴(yán)重營養(yǎng)不良12禁忌癥一般情況較差，不能接受檢查者12術(shù)前準(zhǔn)備

詳細(xì)了解病史和體檢，做好各種必要的化驗檢查（血小板，出凝血時間，心電圖，胸片，必要時做血氣和肺功能測定）。明確做支氣管鏡的檢查的目的，同時要對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況準(zhǔn)備好應(yīng)付良策。纖支鏡室應(yīng)有搶救設(shè)備，宜在心肺監(jiān)護(hù)測氧儀監(jiān)護(hù)下進(jìn)行檢查。術(shù)前禁食4-6小時，以防術(shù)中，術(shù)后嘔吐窒息。

13術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)了解病史和體檢，做好各種必要的化驗檢

術(shù)中必備技能14

操作標(biāo)準(zhǔn)

在小兒纖維支氣管鏡術(shù)新技術(shù)、操作標(biāo)準(zhǔn)、洗消標(biāo)準(zhǔn)等方面與國內(nèi)最新標(biāo)準(zhǔn)接軌

2009年出臺的全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

2009版小兒纖維支氣管鏡術(shù)指南

中華醫(yī)學(xué)會小兒呼吸學(xué)會小兒纖維支氣管鏡術(shù)指南2009,（2）：345-346

15操作標(biāo)準(zhǔn)在小兒纖維支氣管鏡術(shù)新技術(shù)、操作標(biāo)準(zhǔn)、洗消標(biāo)氣管鏡麻醉方式方法1（邊進(jìn)邊麻）：術(shù)前用2%利多卡因和0.5%麻黃堿交替噴鼻，進(jìn)行表面麻醉，使血管收縮。術(shù)中對患兒用被單加約束。纖支鏡通過聲門前，2%利多卡因0.5-1ml經(jīng)活檢孔滴入喉及周圍，稍后，在下行到總氣管。方法2局部麻醉+深度靜脈麻醉（我科室目前是在鼻咽管吸氧下，采用“咪達(dá)唑侖+氯胺酮”，2%利多卡因經(jīng)皮氣管穿刺給藥。重慶兒童醫(yī)院給予“丙泊酚+咪達(dá)唑侖”）16氣管鏡麻醉方式方法1（邊進(jìn)邊麻）：術(shù)前用2%利多卡因和0.5局部麻醉（邊麻邊進(jìn)）17局部麻醉（邊麻邊進(jìn)）17TrachealPunctureTrachealPuncture心跳驟停010203040506藥物反應(yīng)喉水腫喉痙攣粘膜出血縱隔氣腫或氣胸并發(fā)癥及防治青紫19心跳驟停010203040506藥物反應(yīng)喉水腫喉痙攣粘膜出血風(fēng)險及處理預(yù)案

存在風(fēng)險：麻醉風(fēng)險，氣道管理問題、出血問題及心律失常。處置：熟練掌握兒科急救技術(shù)、麻醉中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，術(shù)前完善出凝血、心電圖等各項檢查。20風(fēng)險及處理預(yù)案存在風(fēng)險：麻醉風(fēng)險，氣道管理問題、出血問題及病例1患兒，男，4月，體重4kg，SPO282%,喉部痰鳴、呼吸困難3月余，患兒有明顯吸氣性喉鳴音，三凹征（+），吸氣性呼吸困難明顯，精神差，腹部皮下脂肪菲薄，體重生長緩慢，喂奶時易嗆咳。診斷：1.喉軟化癥；2.營養(yǎng)不良；3.精神運(yùn)動發(fā)育遲緩內(nèi)鏡診斷：喉軟化癥（III型，重度）21病例1患兒，男，4月，體重4kg，SPO282%,喉部痰患兒入院后積極完善相關(guān)檢查，在全麻下，鼻咽管吸氧（40%）下，經(jīng)支氣管鏡行激光聲門上成形術(shù)治療。術(shù)后患兒轉(zhuǎn)入PICU予以CPAP輔助呼吸，3天后撤掉CPAP,患兒吸氣性喉鳴、呼吸困難明顯改善，SPO2>95%,喂奶嗆咳仍明顯，予以鼻飼管喂養(yǎng)，吞咽呼吸功能訓(xùn)練2周后脫離胃管喂養(yǎng)，體重增長良好22患兒入院后積極完善相關(guān)檢查，在全麻下，鼻咽管吸氧（40%）下術(shù)前-------術(shù)后23術(shù)前-------術(shù)后23喉軟化癥分型24喉軟化癥分型24

激光鐳射治療前后效果圖

W.-J.Soong,etal.,Comparisonbetweenrigidandflexiblelasersupraglottoplastyinthetreatmentofseverelaryngomalaciaininfants,Int.J.Pediatr.Otorhinolaryngol.(2011),5(10)1016-102225激光鐳射治為什么要選擇Laser？Becausetheseverityanddurationofsymptomsisinfluencedbytheirpresenceandsurgicaloutcomesareworse由于共存病的存在影響癥狀的嚴(yán)重度及持續(xù)時間且使得外科手術(shù)的效果很糟糕ChristensenP,ThomsenSF,RasmussenN,BackerV.Exercise-inducedlaryngealobstructionsobjectivelyassessedusingEILOMEA.EurArchOtoOtorhinolaryngol2012;267:401–407.26為什么要選擇Laser？Becausetheseveri病例2患兒，男，1歲1月，反復(fù)肺部感染8月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療2周效果欠佳入院診斷：難治性肺炎支氣管鏡、氣道三維重建：左主支氣管局部狹窄心臟B超：未見明顯異常患兒入院后先后予以支氣管鏡引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張3次，目前隨訪2年，效果較好27病例2患兒，男，1歲1月，反復(fù)肺部感染8月27球囊擴(kuò)張術(shù)28球囊擴(kuò)張術(shù)28支氣管肺泡灌洗術(shù)（bronchoalveolarlavage,BAL）纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)用于肺部感染性疾病，特別是難治性肺部感染性疾病，有良好的治療效果，已得到廣泛公認(rèn)。故對于臨床診斷為肺炎，而抗感染治療后吸收緩慢或無效的患者，應(yīng)盡早行纖支鏡檢查，既可達(dá)到病原學(xué)診斷，又具有很好的治療作用。29支氣管肺泡灌洗術(shù)（bronchoalveolarlavag3030病例3大氣道痰栓31病例3大氣道痰栓31病例4----特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥

患兒，臨夏和政縣人，2歲，咳嗽3天，低熱1天，血紅蛋白69g/L，紅細(xì)胞壓積24.3%，小細(xì)胞低色素性貧血，血清鐵蛋白14.3ng/ml。支氣管鏡肺泡灌洗液未見異常32病例4----特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥

患兒，臨病例5

患兒，女，4歲，主因“咳嗽﹑發(fā)熱1周”以“重癥肺炎”收入我院。經(jīng)抗感染﹑肺泡灌洗﹑支持等綜合治療10天，患兒持續(xù)高熱40度以上，一般狀況較差。入院后兩次行胸部CT提示：雙肺大范圍片狀﹑團(tuán)塊狀影，持續(xù)進(jìn)展；支氣管鏡：塑形性支氣管炎（粘液痰栓）；支氣管肺泡灌洗液病理檢查：少許淋巴細(xì)胞﹑紅細(xì)胞﹑散在鱗形細(xì)胞﹑腺泡細(xì)胞﹑支氣管纖毛細(xì)胞，偶見雙核細(xì)胞，未見含鐵血黃素細(xì)胞，含鐵血黃素染色：陰性。33病例5患兒，女，4歲，主因“咳嗽﹑發(fā)熱1周”以“重癥肺炎”患兒先后行4次肺泡灌洗術(shù)34患兒先后行4次肺泡灌洗術(shù)34CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)35CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)353636氣管內(nèi)膜結(jié)核干酪37氣管內(nèi)膜結(jié)核干酪37病例6---引導(dǎo)氣管插管38病例6---引導(dǎo)氣管插管38病例7---氣管-食管瘺39病例7---氣管-食管瘺39學(xué)科發(fā)展回顧學(xué)科發(fā)展回顧Rigidbronchoscopy41Rigidbronchoscopy41CombinationBronchoscopyFlexiblevsRigid42CombinationBronchoscopy424343右肺異物繼發(fā)感染經(jīng)纖支鏡異物取出及肺泡灌洗前后效果圖

經(jīng)驗交流44右肺異物繼發(fā)感染經(jīng)纖支鏡異物取出及肺泡灌洗前后效果圖經(jīng)驗交異物纖支鏡下效果圖（花生米、大板瓜子）45異物纖支鏡下效果圖（花生米、大板瓜子）45支氣管異物46支氣管異物46患兒，11歲，在蘭州某醫(yī)院診斷哮喘半年，給予吸入等綜合治療，先后多次考慮哮喘發(fā)作住院治療。47患兒，11歲，在蘭州某醫(yī)院診斷哮喘半年，給予吸入等綜合治療，氣道發(fā)育異常48氣道發(fā)育異常48外傷復(fù)合傷49外傷復(fù)合傷49

5050先天性氣道發(fā)育異常：①橋-支氣管②氣管-支氣管51先天性氣道發(fā)育異常：①橋-支氣管②氣管-支氣管51肺動脈吊帶52肺動脈吊帶52右主支氣管盲端會厭軟骨后囊狀腫物53右主支氣管盲端會厭軟骨后囊狀腫物53

患兒，甘肅隴南人，1歲3月，反復(fù)咳嗽.喘息1年，胸片：左側(cè)胸廓未見肺紋理，內(nèi)鏡：左側(cè)肺未發(fā)育54患兒，甘肅隴南人，1歲3月，反復(fù)咳嗽.喘息1年，胸片：左聲帶麻痹.wmv55聲帶麻痹.wmv555656RobertE.WOOD,MDBronchoscopyinpediatricpatients57RobertE.WOOD,MDBronchoscopy結(jié)束語

作為小兒科醫(yī)生，面臨的是比成人更多氣道問題（喉軟化癥、氣管-支氣管狹窄、異物吸入、肺炎等明顯高于成人）。但是小兒由于本身氣道狹窄，操作空間有限，還有我國兒科醫(yī)師麻醉權(quán)限、不容樂觀的醫(yī)療環(huán)境等原因，肺介入治療在兒科臨床應(yīng)用增加了難度、受到了很大限制。所以努力推廣支氣管鏡引導(dǎo)的肺介入治療技術(shù)對兒科醫(yī)生來說顯得更加責(zé)無旁貸，而且任重而道遠(yuǎn)。58結(jié)束語作為小兒科醫(yī)生，面臨的是比成人更多氣道問題（AlertandHappyHaveagoodday!59AlertandHappy59兒童支氣管鏡術(shù)及其引導(dǎo)的肺介入

診治新進(jìn)展兒童支氣管鏡術(shù)及其引導(dǎo)的肺介入

診治新進(jìn)展兒科支氣管鏡術(shù)的發(fā)展1支氣管鏡術(shù)在兒科臨床的應(yīng)用2支氣管鏡引導(dǎo)的肺介入治療3目錄61兒科支氣管鏡術(shù)的發(fā)展1支氣管鏡術(shù)在兒科臨床的應(yīng)用2支氣管鏡引08年之前08年后美國R.E.Wood研制成功3.5mm外徑,1.2mm治療鉗道支氣管鏡，革命性突破支氣管鏡術(shù)支氣管鏡引導(dǎo)的兒童肺介入治療（12種）兒科支氣管鏡術(shù)的發(fā)展70年代末6208年之前08年后美國R.E.Wood研制成功3.5mm外徑

國內(nèi)外現(xiàn)狀

近年來隨著支氣管鏡術(shù)的不斷進(jìn)步，其在兒科領(lǐng)域具有更廣泛的應(yīng)用前景。90年代初國內(nèi)以北京兒童醫(yī)院劉璽誠教授為首的同仁作出了貢獻(xiàn)。國際上的兒科學(xué)者在兒科氣管-肺科學(xué)方面已從外科和內(nèi)鏡介入治療上做了一些很好的研究工作和探索性工作。美國oklahoma州兒童醫(yī)院目前在ENT開展復(fù)雜性氣道問題的介入工作。臺灣榮民總醫(yī)院宋文舉教授已經(jīng)把成人的介入治療應(yīng)用于兒科疾病的治療，如激光的治療，支架的放置，使纖支鏡引導(dǎo)的肺介入技術(shù)兒科疾病的診治上邁上了新臺階。63國內(nèi)外現(xiàn)狀近年來隨著支氣管鏡術(shù)的不斷進(jìn)步，其劃分：以環(huán)狀軟骨為界上呼吸道下呼吸道

鼻氣管鼻竇支氣管咽毛細(xì)支氣管(傳導(dǎo)氣道16級)咽鼓管呼吸性毛細(xì)支氣管會厭肺泡管喉肺泡（換氣功能23級）小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點64劃分：以環(huán)狀軟骨為界上下解剖特點：管腔狹窄、粘膜細(xì)嫩，纖毛運(yùn)動差、血管

淋巴豐富、易于充血、水腫、感染。

鼻腔：短、無鼻毛、過濾作用差、

易水腫→鼻塞、呼吸與吸吮困難

鼻竇：開口大→鼻竇炎

咽鼓管：短、寬、平→中耳炎

咽扁桃體：1歲后增大→扁桃體炎

喉：狹窄、易水腫→聲嘶、喉炎上呼吸道65解剖特點：管腔狹窄、粘膜細(xì)嫩，纖毛運(yùn)動差、血管

氣管、支氣管：狹窄、纖毛運(yùn)動差、血管豐富→感染、阻塞肺：彈力差、肺泡少、間質(zhì)血管豐富→水腫、肺不張、感染、肺氣腫

胸廓：短、桶狀、活動受限肋骨：水平、肺不易擴(kuò)張→易于

缺氧、緊紺下呼吸道胸廓66氣管、支氣管：狹窄、纖毛運(yùn)動差67814235鏡體細(xì)軟可彎曲,可進(jìn)入細(xì)支氣管在取深部支氣管異物中的優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，彌補(bǔ)了硬質(zhì)支氣管鏡的不足經(jīng)鼻或經(jīng)口插入,使用方便,操作簡便創(chuàng)傷小,危險小,效果好.但檢查者需要技術(shù)熟練,要根據(jù)不同的年齡小兒的特點,選擇適宜的設(shè)備和麻醉管理辦法局部肺葉或肺段作選擇性支氣管造影兒科纖支鏡術(shù)的優(yōu)點6814235鏡體細(xì)軟可彎曲,可進(jìn)入細(xì)支氣管在取深部支氣管異物中1歲以上兒童新生兒2.8mm3.5mm

小兒氣管的直徑年齡不同則相差很大。新生兒總氣管直徑僅5-6mm，而成人則為20-25mm。年齡越小應(yīng)選擇越細(xì)的纖支鏡。纖支鏡過粗時，造成呼吸困難，有窒息的危險，另一方面由于聲門氣管內(nèi)膜創(chuàng)傷，術(shù)后可發(fā)生水腫及喉痙攣等支氣管鏡型號的選擇

691歲以上兒童新生兒2.8mm3.5mm小兒氣管的直徑年齡不新生兒的喉、氣管畸形或氣管軟化癥（喉喘鳴）、新生兒窒息慢性刺激性咳嗽咯血或痰中帶血局限性喘鳴X線發(fā)現(xiàn)肺葉或段持續(xù)不張，為了查明應(yīng)行纖支鏡檢查和治療，長期治療不愈的肺炎、肺不張或肺氣腫，取氣道的分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗。肺部團(tuán)塊狀陰影取異物支氣管造影或肺切除術(shù)前檢查難治性肺炎及反復(fù)持續(xù)慢性哮喘外科手術(shù)后有痰液阻塞，咳嗽無力，導(dǎo)致呼吸困難或肺不張兒科支氣管鏡術(shù)適應(yīng)癥70新生兒的喉、氣管畸形或氣管軟化癥（喉喘鳴）、新生兒窒息兒科支禁忌癥

一般情況較差，不能接受檢查者高熱出、凝血疾病者心肺功能衰竭者或肺功能嚴(yán)重?fù)p害、呼吸困難者，缺氧，哮喘發(fā)作期正在大咯血者（最近一周內(nèi)）頸椎疾病喉結(jié)核嚴(yán)重營養(yǎng)不良71禁忌癥一般情況較差，不能接受檢查者12術(shù)前準(zhǔn)備

詳細(xì)了解病史和體檢，做好各種必要的化驗檢查（血小板，出凝血時間，心電圖，胸片，必要時做血氣和肺功能測定）。明確做支氣管鏡的檢查的目的，同時要對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況準(zhǔn)備好應(yīng)付良策。纖支鏡室應(yīng)有搶救設(shè)備，宜在心肺監(jiān)護(hù)測氧儀監(jiān)護(hù)下進(jìn)行檢查。術(shù)前禁食4-6小時，以防術(shù)中，術(shù)后嘔吐窒息。

72術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)了解病史和體檢，做好各種必要的化驗檢

術(shù)中必備技能73

操作標(biāo)準(zhǔn)

在小兒纖維支氣管鏡術(shù)新技術(shù)、操作標(biāo)準(zhǔn)、洗消標(biāo)準(zhǔn)等方面與國內(nèi)最新標(biāo)準(zhǔn)接軌

2009年出臺的全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

2009版小兒纖維支氣管鏡術(shù)指南

中華醫(yī)學(xué)會小兒呼吸學(xué)會小兒纖維支氣管鏡術(shù)指南2009,（2）：345-346

74操作標(biāo)準(zhǔn)在小兒纖維支氣管鏡術(shù)新技術(shù)、操作標(biāo)準(zhǔn)、洗消標(biāo)氣管鏡麻醉方式方法1（邊進(jìn)邊麻）：術(shù)前用2%利多卡因和0.5%麻黃堿交替噴鼻，進(jìn)行表面麻醉，使血管收縮。術(shù)中對患兒用被單加約束。纖支鏡通過聲門前，2%利多卡因0.5-1ml經(jīng)活檢孔滴入喉及周圍，稍后，在下行到總氣管。方法2局部麻醉+深度靜脈麻醉（我科室目前是在鼻咽管吸氧下，采用“咪達(dá)唑侖+氯胺酮”，2%利多卡因經(jīng)皮氣管穿刺給藥。重慶兒童醫(yī)院給予“丙泊酚+咪達(dá)唑侖”）75氣管鏡麻醉方式方法1（邊進(jìn)邊麻）：術(shù)前用2%利多卡因和0.5局部麻醉（邊麻邊進(jìn)）76局部麻醉（邊麻邊進(jìn)）17TrachealPunctureTrachealPuncture心跳驟停010203040506藥物反應(yīng)喉水腫喉痙攣粘膜出血縱隔氣腫或氣胸并發(fā)癥及防治青紫78心跳驟停010203040506藥物反應(yīng)喉水腫喉痙攣粘膜出血風(fēng)險及處理預(yù)案

存在風(fēng)險：麻醉風(fēng)險，氣道管理問題、出血問題及心律失常。處置：熟練掌握兒科急救技術(shù)、麻醉中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，術(shù)前完善出凝血、心電圖等各項檢查。79風(fēng)險及處理預(yù)案存在風(fēng)險：麻醉風(fēng)險，氣道管理問題、出血問題及病例1患兒，男，4月，體重4kg，SPO282%,喉部痰鳴、呼吸困難3月余，患兒有明顯吸氣性喉鳴音，三凹征（+），吸氣性呼吸困難明顯，精神差，腹部皮下脂肪菲薄，體重生長緩慢，喂奶時易嗆咳。診斷：1.喉軟化癥；2.營養(yǎng)不良；3.精神運(yùn)動發(fā)育遲緩內(nèi)鏡診斷：喉軟化癥（III型，重度）80病例1患兒，男，4月，體重4kg，SPO282%,喉部痰患兒入院后積極完善相關(guān)檢查，在全麻下，鼻咽管吸氧（40%）下，經(jīng)支氣管鏡行激光聲門上成形術(shù)治療。術(shù)后患兒轉(zhuǎn)入PICU予以CPAP輔助呼吸，3天后撤掉CPAP,患兒吸氣性喉鳴、呼吸困難明顯改善，SPO2>95%,喂奶嗆咳仍明顯，予以鼻飼管喂養(yǎng)，吞咽呼吸功能訓(xùn)練2周后脫離胃管喂養(yǎng)，體重增長良好81患兒入院后積極完善相關(guān)檢查，在全麻下，鼻咽管吸氧（40%）下術(shù)前-------術(shù)后82術(shù)前-------術(shù)后23喉軟化癥分型83喉軟化癥分型24

激光鐳射治療前后效果圖

W.-J.Soong,etal.,Comparisonbetweenrigidandflexiblelasersupraglottoplastyinthetreatmentofseverelaryngomalaciaininfants,Int.J.Pediatr.Otorhinolaryngol.(2011),5(10)1016-102284激光鐳射治為什么要選擇Laser？Becausetheseverityanddurationofsymptomsisinfluencedbytheirpresenceandsurgicaloutcomesareworse由于共存病的存在影響癥狀的嚴(yán)重度及持續(xù)時間且使得外科手術(shù)的效果很糟糕ChristensenP,ThomsenSF,RasmussenN,BackerV.Exercise-inducedlaryngealobstructionsobjectivelyassessedusingEILOMEA.EurArchOtoOtorhinolaryngol2012;267:401–407.85為什么要選擇Laser？Becausetheseveri病例2患兒，男，1歲1月，反復(fù)肺部感染8月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療2周效果欠佳入院診斷：難治性肺炎支氣管鏡、氣道三維重建：左主支氣管局部狹窄心臟B超：未見明顯異?；純喝朐汉笙群笥枰灾夤茜R引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張3次，目前隨訪2年，效果較好86病例2患兒，男，1歲1月，反復(fù)肺部感染8月27球囊擴(kuò)張術(shù)87球囊擴(kuò)張術(shù)28支氣管肺泡灌洗術(shù)（bronchoalveolarlavage,BAL）纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)用于肺部感染性疾病，特別是難治性肺部感染性疾病，有良好的治療效果，已得到廣泛公認(rèn)。故對于臨床診斷為肺炎，而抗感染治療后吸收緩慢或無效的患者，應(yīng)盡早行纖支鏡檢查，既可達(dá)到病原學(xué)診斷，又具有很好的治療作用。88支氣管肺泡灌洗術(shù)（bronchoalveolarlavag8930病例3大氣道痰栓90病例3大氣道痰栓31病例4----特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥

患兒，臨夏和政縣人，2歲，咳嗽3天，低熱1天，血紅蛋白69g/L，紅細(xì)胞壓積24.3%，小細(xì)胞低色素性貧血，血清鐵蛋白14.3ng/ml。支氣管鏡肺泡灌洗液未見異常91病例4----特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥

患兒，臨病例5

患兒，女，4歲，主因“咳嗽﹑發(fā)熱1周”以“重癥肺炎”收入我院。經(jīng)抗感染﹑肺泡灌洗﹑支持等綜合治療10天，患兒持續(xù)高熱40度以上，一般狀況較差。入院后兩次行胸部CT提示：雙肺大范圍片狀﹑團(tuán)塊狀影，持續(xù)進(jìn)