血氣分析在臨床上的重要性與重癥采血的挑戰(zhàn)BDPAS丁迎春第一頁，共八十一頁。國內醫(yī)院面臨的四大問題結果不準確采血困難復雜報告分析難項目虧損第二頁，共八十一頁。內容動脈血氣分析入門動脈血氣分析為醫(yī)院及患者帶來的益處重癥采血的挑戰(zhàn)第三頁，共八十一頁。回顧1909年H-H公式1959年第一臺血氣分析儀問世1965年肯定了動脈血氣分析技術1967年動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析提出了ARDS概念80年代動脈血氣監(jiān)測在我國廣泛應用第四頁，共八十一頁。什么是血氣？所謂血液氣體（BloodGas)，嚴格來講，是指血液中所存在的氣體而言，在呼吸空氣的情況下，就含量或生理學的意義而論，主要有氧（O2）,氮（N2）,二氧化碳（CO2）三種氣體。此外，在血液中尚含有微量的氬（A）,一氧化碳（CO）及稀有氣體。血液氣體狹義來講，主要是指與氣體交換或呼吸現(xiàn)象有關的血液中的氧氣（O2）和二氧化碳（CO2）。第五頁，共八十一頁。什么是血氣分析?血氣分析是指對血液的酸堿度（pH）、氣體成分等物質進行分析，從而得到可評價患者酸堿平衡狀態(tài)、呼吸功能指標的一種臨床檢驗手段。主要參數(shù)有PH、PO2、PCO2、HCO3-四個基本參數(shù)，它可以幫助我們了解病人的內環(huán)境，判斷病人的呼吸功能，機體是否處于酸堿失衡的狀態(tài)，再結合病人的臨床癥狀和其它檢查結果，做出正確的診斷，給病人提供及時適合的治療方案。第六頁，共八十一頁。血氣分析:維持生命的指南針掌握氣體交換的能力診斷酸堿平衡通過血氣分析檢查可以了解肺功能、腎功能；對呼吸病理生理，尤其判斷有無呼吸衰竭，電解質紊亂和各種酸堿平衡失調有重要指導意義；也有助于對某些心血管、消化及內分泌疾病的診斷，作為監(jiān)護病情、指導治療、判斷療效和疾病預后的重要監(jiān)測措施！

血氣分析的意義第七頁，共八十一頁。為什么需要血氣分析？血氣不正常會導致腎臟或心臟衰竭氧供不足會導致腦損傷過少的二氧化碳也會導致腦損傷過低或過高的pH值會引起昏迷或死亡過多的氧會引起新生兒失明…………

第八頁，共八十一頁。為什么需要血氣分析？實踐表明諸多疾病，特別是急、重、危病人都會伴有體內酸堿的失衡。因此血氣、酸堿的分析已應用到臨床的各個方面，成為臨床救治的重要手段。在循證醫(yī)學理念中，準確的血氣分析數(shù)據無疑是指導臨床救治的科學依據。第九頁，共八十一頁。今天的“動脈血氣分析”意味了什么?包含以前的所有項目(pH,pO2,

pCO2),還有:電解質(Na+,K+,

iCa++)血糖乳酸尿素氮紅細胞壓積總血紅蛋白及血紅蛋白衍生物檢測第十頁，共八十一頁。重癥疾病類型與檢測項目血氣電解質（Na+、K+、Cl-）其他電解質（iCa,iMg）心臟病、手術、脫水心臟病、手術、腎病、外傷、癌癥、骨科疾病呼吸道疾病患者和腎病患者代謝產物（葡萄糖、乳酸）糖尿病、營養(yǎng)不良、外科、心臟病、呼吸道疾病血紅蛋白、血細胞比容貧血、脫水、外傷、失血尿素氮、肌氨酸酐腎病、脫水第十一頁，共八十一頁。正確評估血氧含量各項生理指標在全身是一致的顯示了機體四大方面的生理機能①肺換氣②腎代謝③肝代謝④血液緩沖系統(tǒng)的調節(jié)功能為什么要使用動脈血第十二頁，共八十一頁。臨床適應癥廣泛：麻醉、機械通氣、手術中、手術后、急診、外傷、心梗、藥物過量、肺病、肝病、腎病。對呼吸道疾病、酸堿失衡、代謝疾病及危重病人的治療用藥和診斷提供可靠的檢測依據。血量少、檢測項目多、結果快捷、準確度高。為什么要使用動脈血第十三頁，共八十一頁。重癥監(jiān)護檢測中血氣分析的發(fā)展60-70年代當前50年代第十四頁，共八十一頁。

什么病人需要作血氣檢查？

O2/CO2

失衡的病人，如呼吸困難或呼吸短促，表明是呼吸或代謝問題肺炎，哮喘SARS非典慢性肺病，肺纖維化，矽肺藥物引起的過度鎮(zhèn)靜（中毒）換氣過度(病理或醫(yī)源性的)與氧交換相關的其他肺部疾病，比如肺結核，腫瘤等

pH,pCO2,HCO3-失衡的病人糖尿病,酮癥酸中毒休克,循環(huán)衰竭腎衰竭、其他腎臟疾病腸瘺、劇烈腹瀉致使大量的HCO3-丟失碳酸氫鈉過量（多為醫(yī)源性）第十五頁，共八十一頁。輸氧的病人需要間隔地測量血氣來監(jiān)控治療效果

頭、頸、顱腦的外傷病人受到的傷害可能影響呼吸

長時間麻醉的病人

–

特別是心臟搭橋手術或腦手術–

在術中以及術后的一段時間內

有呼吸困難的新生兒

火災中的病人和傷員－一氧化碳中毒以了解中毒的程度昏迷或喪失意識的病人，了解原因指導救治（急診科多見）

什么病人需要作血氣檢查？第十六頁，共八十一頁。如何看血氣分析報告單：

第一步—評估血氣數(shù)值的內在一致性根據

Henderseon-Hasselbach

公式評估血氣數(shù)值的內在

一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-

]如果

pH

和

[H+

]

數(shù)值

不一致，該血氣結果可能是

錯誤的pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第十七頁，共八十一頁。

pH<7.35

酸血癥

pH>7.45

堿血癥記?。杭词筽H值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒你需要核對PaCO2，HCO3-

，和陰離子間隙第二步—是否存在酸血癥或堿血癥第十八頁，共八十一頁。第三步—是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關系如何？

（PCO2正常范圍34-45mmHg）在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同第十九頁，共八十一頁。pH值改變方向與PaCO2改變方向的關系酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑第二十頁，共八十一頁。第四步—針對原發(fā)異常是否產生適當?shù)拇鷥斖ǔＧ闆r，代償反應不能使pH恢復正常（7.35-7.45）如果觀察到的代償程度與預期代償反應不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。異常預期代償反應校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-

])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-

]=(PaCO2-40)/10+24±3慢性呼吸性酸中毒[HCO3-

]=(PaCO2-40)/3+24代謝性堿中毒PaCO2升高=0.6x(?HCO3-

)急性呼吸性堿中毒[HCO3-

]下降=2x(?PaCO2/10)慢性呼吸性堿中毒[HCO3-

]下降=5x(?PaCO2/10)至7x(?PaCO2/10)第二十一頁，共八十一頁。第五步—計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）AG=[Na+]-([Cl-]＋[HCO3-])=12±2正常的陰離子間隙約為12mEq/L如果陰離子間隙增加，在以下情況下應計算滲透壓間隙AG升高不能用明顯的原因（DKA,乳酸酸中毒,腎功能衰竭）解釋；

懷疑中毒；

OSM間隙=

測定OSM–(2x[Na+]–血糖/18–BUN/2.8)

OSM間隙應當<10第二十二頁，共八十一頁。

第六步—如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關系

計算陰離子間隙改變（?AG）與[HCO3-]改變。（?[HCO3-]）的比值：?AG/?[HCO3-]

如果?AG/?[HCO3-]<1.0,則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒如果?AG/?[HCO3-]>2.0,則可能并存代謝性堿中毒記住患者陰離子間隙的預期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據低白蛋白血癥情況進行校正（見第五步）第二十三頁，共八十一頁。表1：酸堿失衡的特征異常pH原發(fā)異常代償反應代謝性酸中毒↓HCO3-↓PaCO2↓代謝性堿中毒↑HCO3-↑PaCO2↑呼吸性酸中毒↓PaCO2↑HCO3-↑呼吸性堿中毒↑PaCO2↓HCO3-↓第二十四頁，共八十一頁。表2：呼吸性酸中毒部分病因氣道梗阻

上呼吸道

下呼吸道●COPD●哮喘●其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障礙（OSA或OHS）神經肌肉異常通氣受限CO2產量增加；

震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加錯誤的機械通氣設置第二十五頁，共八十一頁。表3：呼吸性堿中毒部分病因

CNS刺激：

發(fā)熱,疼痛,恐懼,焦慮,CVA,腦水腫,腦創(chuàng)傷,腦腫瘤,CNS感染低氧血癥或缺氧:肺疾病,嚴重貧血,低FiO2化學感受器刺激:肺水腫,胸腔積液,肺炎,氣胸,肺動脈栓塞藥物,激素:水楊酸,兒茶酚胺,安宮黃體酮,黃體激素妊娠,肝臟疾病,全身性感染,甲狀腺機能亢進錯誤的機械通氣設置第二十六頁，共八十一頁。表4：代謝性堿中毒部分病因低血容量伴Cl-缺乏GI丟失H+：

嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時丟失富含Cl的液體染腎臟丟失H+：

袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，CO2潴留后（尤其開始機械通氣后）

低血容量腎臟丟失H+：

水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征），

醛固酮增多癥，皮質醇增多癥，ACTH過量，外源性皮質激素，

高腎素血癥，嚴重低鉀血癥，腎動脈狹窄，碳酸鹽治療第二十七頁，共八十一頁。表5—1代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙升高甲醇中毒尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒三聚乙醛中毒異煙肼中毒尿毒癥甲醇中毒乳酸酸中毒a乙醇b或乙二醇b中毒水楊酸中毒備注

a陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因

b常伴隨滲透壓間隙升高第二十八頁，共八十一頁。表5—2：代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙正常：[CI-]升高

GI丟失HCO3-腹瀉，回腸造瘺術，近端結腸造瘺術，尿路改道腎臟丟失HCO3-近端RTA

碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）腎小管疾病ATN慢性腎臟疾病遠端RTA醛固酮抑制劑或缺乏，輸注NaCl，TPN，輸注NH4+第二十九頁，共八十一頁。表6：部分混合性和復雜性酸堿失衡

異常特點部分病因呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒

pH↓HCO3-↓PaCO2↑?心跳驟停

?中毒

?多器官功能衰竭呼吸性堿中毒伴代謝性堿中毒

pH↑HCO3-↑PaCO2↓?肝硬化應用利尿劑

?妊娠合并嘔吐

?COPD過度通氣呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒pH正常HCO3-↑PaCO2↑?COPD應用利尿劑,,嘔吐,NG吸引?嚴重低鉀血癥呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒pH正常HCO3-↓PaCO2↓?全身性感染

?水楊酸中毒

?腎功能衰竭伴CHF或肺炎

?晚期肝臟疾病代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒pH正常HCO3-正常?尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐，NG吸引,利尿劑等第三十頁，共八十一頁。病例一患者，男，22歲，既往有DM病史，現(xiàn)因嚴重的上呼吸道感染入院，急查動脈血氣值如下：Na=128，K=5.9，Cl=94，HCO3=6，PCO2=15，PO2=106，PH=7.19，BG=324mg/dl第一步：評估血氣數(shù)值的內在一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-

]=24×15／6=60,血氣數(shù)值是一致性。第二步—是否存在堿血癥或酸血癥？

pH<7.35，

酸血癥第三步—是否存在呼吸或代謝紊亂？pH<7.35，pH↓，PaCO2↓，所以該病人為代謝性酸中毒。第四步—針對原發(fā)異常是否產生適當?shù)拇鷥敚?/p>

PaCO2=(1.5x[HCO3-

])+8±2 =(1.5x6)+8±2=15，與PaCO2相符，說明該患者是原發(fā)性代謝性酸中毒

第三十一頁，共八十一頁。病例一第五步計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2AG=128-94-6=28，所以是高AG的代酸。?AG=28-12=16；?[HCO3-]=?AG+[HCO3-]=16+6=22，所以是高AG的代酸。 AG正常值12第三十二頁，共八十一頁。病例一第六步如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與

[HCO3-]降低的關系。計算陰離子間隙改變（?AG）與[HCO3-]改變（?[HCO3-]）的比值：

?AG/?[HCO3-]

?AG=16，?[HCO3-]=22如果?AG/?[HCO3-]<1.0，則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒如果?AG/?[HCO3-]>2.0，則可能并存代謝性堿中毒第三十三頁，共八十一頁。動脈血氣為臨床帶來的益處第三十四頁，共八十一頁。搶救病人的最有效的工具之一第一時間搶救病人?。。?/p>

快速得到結果

準確監(jiān)測病情變化臨床醫(yī)師過程中的基本技能第三十五頁，共八十一頁。監(jiān)測病情，調整治療方案避免術后病情惡化的有力保障

術后跟蹤治療指導用藥，避免術后內環(huán)境紊亂，病人猝死。及時監(jiān)測，調整治療方案對慢性疾病進行定量分析第三十六頁，共八十一頁。診治疑難雜癥，提高聲譽診治疑難雜癥復雜血氣分析，指導治療提高醫(yī)生、醫(yī)院聲譽提高學術地位，影響力第三十七頁，共八十一頁。減少病人負擔，提高醫(yī)院經濟效益及時治療病人，降低病人負擔加快醫(yī)院病床周轉率，提高經濟效益減少醫(yī)患矛盾第三十八頁，共八十一頁。重癥采血的挑戰(zhàn)第三十九頁，共八十一頁。影響CC檢測的全球醫(yī)學變化趨勢人口趨于老齡化ICU和CCU患者增多肥胖等風險因素逐步增高不斷降低安全風險第四十頁，共八十一頁。影響CC檢測的趨勢大型教學醫(yī)院擁有更多的ICU對于結果報告時間（TAT）的壓力不斷增加，更傾向于采用全血分析全血分析的項目數(shù)量不斷增加，可以進行更多CC檢測CC檢測已經超出ICU和CCU的范圍：手術室（OR）、急診室（ER）、和加強醫(yī)療區(qū)、呼吸監(jiān)護ICU監(jiān)護不斷提高（圖片到影像）第四十一頁，共八十一頁。不斷降低安全風險第四十二頁，共八十一頁。意外發(fā)生在別人身上，是故事意外發(fā)生在自己身上，就是事故第四十三頁，共八十一頁。BD動脈血氣分析解決方案（1）我們提供了專業(yè)的動脈采血器用于動脈血采集第四十四頁，共八十一頁。為什么要用專業(yè)的血氣針采血與先進的國際醫(yī)療水平接軌，規(guī)范化、標準化操作。對分析前的標本進行抗凝處理，防止血凝塊堵塞分析儀，降低抗凝劑對檢測結果準確性的干擾。避免分析前的誤差，提高檢測質量，減少檢測次數(shù)，降低患者費用。安全第四十五頁，共八十一頁?！皠用}血是臨床實驗室中最為敏感的樣本之一。錯誤的患者評估、檢測申請以及用于檢測血氣或pH的樣本采集或運輸中的問題會使血氣水平或pH或兩者均發(fā)生變化?！盢CCLSH11-A3動脈血-非常敏感的樣本第四十六頁，共八十一頁。傳統(tǒng)的需要現(xiàn)場配置抗凝劑：領取肝素鈉，稀釋選擇注射器（1、2、5ml）選擇2支針頭準備1瓶肝素，檢查效期肝素瓶膠塞消毒用注射器吸取足夠量的肝素（0.5ml）充分潤濕針筒內部將吸液針更換為用于動脈穿刺的插管持注射器使插管向上排空空氣然后顛倒注射器，從插管中排空液體保證注射器或插管內沒有殘留氣泡針頭外壁不得粘上抗凝劑溶液仔細將保護套管內穿刺針插管拔除穿刺……傳統(tǒng)血氣分析動脈采血過程（1）第四十七頁，共八十一頁。

拔掉針頭將樣品注入儀器內送樣至儀器針頭彎曲密封以防氣體擴散動脈穿刺，抽取血樣將液態(tài)肝素鈉沖入注射器

再推出液態(tài)肝素鈉12345傳統(tǒng)血氣分析動脈采血過程（2）第四十八頁，共八十一頁。血氣檢測結果質量決定與采樣和處理過程混勻氣泡稀釋氣體交換時間肝素的干擾凝集造成血氣分析不準確的主要因素第四十九頁，共八十一頁。傳統(tǒng)血氣分析導致的分析前變異第五十頁，共八十一頁。傳統(tǒng)動脈采血方式

造成這些問題不可避免的發(fā)生！第五十一頁，共八十一頁。錯誤的血氣分析結果遠比不檢測的后果更為嚴重美國臨床試驗室標準化委員會（NCCLS)第五十二頁，共八十一頁。避免分析前變異減少準備步驟和處理步驟減少凝集減少抗凝劑造成的分析偏倚監(jiān)控分析開始前的時間監(jiān)控保存和運輸增加護士對分析前變異的認識避免暴露于血液針刺傷害氣泡產生實驗室處理過程我們的需求第五十三頁，共八十一頁。螺口乳頭——

嚴格固定穿刺針頭安全針座帽——封閉標本更安全針塞——采樣后立即封閉針頭預設型采血器——

安全方便準確的進行動脈采血BD動脈采血器—幫您安全方便的動脈血采集第五十四頁，共八十一頁。噴霧干燥技術處理肝素易于溶解，抗凝均勻不稀釋標本，提高結果準確性BDABG：抗凝劑

——噴霧狀的鈣平衡肝素鋰Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++K+K+K+K+K+K+Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+樣品中的電解質Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Li+Li+Li+Li+Li+Li+Li+鈣平衡肝素鋰鈣平衡的肝素防止鈣離子螯合結果準確第五十五頁，共八十一頁。CO2CO2CO2CO2O2O2O2O2O2XXBD使用特殊高密度聚酯注射器

—專為血氣分析設計第五十六頁，共八十一頁。主要成分：CMC羧甲基纖維素鈉疏松多孔，可排出空氣遇濕后封閉，隔絕空氣成分包含在活塞內部，減少與血液接觸，避免對鈉離子、鈣離子檢測的影響B(tài)DABG：專利孔石結構第五十七頁，共八十一頁。

0.5ml1.6ml

0.5ml1.6ml預設式采血方式專利孔石結構預設式抗凝劑均勻涂布自動排氣，避免氣泡遇濕封閉，隔絕空氣避免影響Ca2+，Mg2+第五十八頁，共八十一頁。防止針頭脫落防泄漏和防漏氣保證醫(yī)護人員安全樣本質量和安全性封閉針頭防止針刺傷封閉樣本保證標本質量保證醫(yī)護人員安全第五十九頁，共八十一頁。Eclipse安全針頭整體安全裝置單手操作，激活安全裝置無操作技術改變采樣后立即激活不可逆的鎖死裝置第六十頁，共八十一頁。BD動脈采血器固態(tài)噴霧技術--避免對標本稀釋作用鈣平衡肝素鋰--離子檢測結果不受干擾高致密聚丙烯材質--減少氣體滲透性孔石設計--自動排氣功能預設型操作--減少氣泡產生，操作簡化

Eclipse安全型--全面保護醫(yī)護操作人員的安全第六十一頁，共八十一頁。動脈采血操作步驟向病人解釋采血目的緩解病人因為不熟悉醫(yī)院的操作程序而產生的緊張和不適讓病人知道，采取動脈血，會給他/她帶來生理上的疼痛感，病人可以因此有了心理準備根據采血單，查對病人的姓名和床號第六十二頁，共八十一頁。動脈采血部位第六十三頁，共八十一頁。動脈采血操作步驟選擇合適的動脈首選橈動脈

易固定，便于操作病人也容易接受唯一一條經過二次氧合的動脈血管通路肱動脈：不好固定，滾滑，而且不好操作股動脈：易固定，操作復雜病人不愿意配合因為股動脈解剖位置較深，易造成感染第六十四頁，共八十一頁?；颊咦藙莸诹屙摚舶耸豁?。操作者姿勢第六十六頁，共八十一頁。動脈采血操作步驟確定穿刺點

采血者將左手（或者右手）的食指沿血管的走向，放在準備采血的部位，通過“一按一提”仔細感覺動脈