tj大鼠靜脈重復(fù)給藥天毒性試驗胡金芳第1頁/共20頁試驗背景基本原則：成分清晰純凈度高療效有充分證據(jù)毒副作用明確中藥注射劑特點：成分復(fù)雜未知水中不穩(wěn)定和不溶性微粒問題：局部栓塞性損傷和壞死，如肉芽腫、微血管阻塞、炎癥反應(yīng)等臨床使用環(huán)節(jié)問題多：發(fā)燒用清開靈，感冒用雙黃連，心血管疾病用香丹針過敏原多療效不確切不良反應(yīng)事件多注射劑第2頁/共20頁9月CFDA要求召回喜炎平、紅花注射液，全國停用。10月8日，中辦、國辦印發(fā)《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》，其中第十一條，第二十五條，讓中藥注射液的安全性問題再次成為熱議焦點。

（十一）嚴格藥品注射劑審評審批。嚴格控制口服制劑改注射制劑，口服制劑能夠滿足臨床需求的，不批準注射制劑上市。嚴格控制肌肉注射制劑改靜脈注射制劑，肌肉注射制劑能夠滿足臨床需求的，不批準靜脈注射制劑上市。大容量注射劑、小容量注射劑、注射用無菌粉針之間互改劑型的申請，無明顯臨床優(yōu)勢的不予批準。（二十五）開展藥品注射劑再評價。根據(jù)藥品科學(xué)進步情況，對已上市藥品注射劑進行再評價，力爭用5至10年左右時間基本完成。上市許可持有人須將批準上市時的研究情況、上市后持續(xù)研究情況等進行綜合分析，開展產(chǎn)品成份、作用機理和臨床療效研究，評估其安全性、有效性和質(zhì)量可控性。通過再評價的，享受仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的相關(guān)鼓勵政策。第3頁/共20頁試驗背景---中藥注射劑1不管是西藥還是中藥，都會有毒副作用和不良反應(yīng)，國內(nèi)外均如此。2中藥注射劑的不良反應(yīng)之所以爭議大，主要在于大多數(shù)中藥注射劑不良反應(yīng)類型的不確定性以及不良反應(yīng)發(fā)生率的數(shù)據(jù)缺乏，前者會造成搶救的復(fù)雜性以及結(jié)果的不可控，后者會增加臨床應(yīng)用的風(fēng)險。第4頁/共20頁中藥注射劑-----臨床前再評價安全性有效性中藥注射劑突破了傳統(tǒng)劑型，直接進入體循環(huán)，較傳統(tǒng)劑型，風(fēng)險明顯加大；傳統(tǒng)用藥經(jīng)驗對注射劑處方組成配伍及配比的指導(dǎo)作用有限，需要通過充分研究闡明其安全性、有效性，保證其質(zhì)量可控性。第5頁/共20頁背景信息---中藥注射劑TJ1528成分：紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸等中藥材的提取物成方依據(jù)：以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)，在“菌毒炎并治”的理論指導(dǎo)下，根據(jù)“三證三法”辨證原則研制。功效：活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)、潰散毒邪臨床適應(yīng)癥：膿毒癥/因感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）臨床療效：大樣本量多中心臨床研究和Meta分析結(jié)果表明，在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用TJ1528，能夠降低膿毒癥患者28天病死率、并發(fā)癥發(fā)生率及平均住院天數(shù)，有效改善患者全身炎癥反應(yīng)、凝血功能以及APACHEII評分等臨床指標，保護器官功能，顯著提高臨床治療有效率。臨床不良反應(yīng)：偶見皮膚紅癢感，停藥后消失；未見嚴重不良反應(yīng)第6頁/共20頁中藥注射劑-----臨床前再評價安全性評價研究項目1、安全藥理試驗，合并于非嚙齒動物重復(fù)給藥毒性試驗中2、單次給藥毒性試驗3、重復(fù)給藥毒性試驗4、過敏、刺激和溶血試驗：過敏試驗應(yīng)進行全身主動、被動過敏試驗，刺激試驗結(jié)合在長毒試驗中進行。均應(yīng)采用嚙齒類、非嚙齒類兩種動物第7頁/共20頁TJ1528非臨床安全性評價指標的設(shè)計關(guān)注點實驗動物大鼠猴（由于該制劑中含有吐溫80）劑量選擇給藥速度關(guān)注臨床濃度、給藥體積緩慢推注給藥周期指標選擇臨床用藥期限根據(jù)臨床適應(yīng)癥特點、臨床不良反應(yīng)風(fēng)險點、中藥注射劑注意事項進行設(shè)計。第8頁/共20頁大鼠重復(fù)給藥毒性試驗--試驗方法實驗動物:SD大鼠，SPF級，雌雄各半，4-5周齡

。給藥途徑:靜脈緩慢推注給藥體積：6ml/kg給藥周期:每天給藥1次，連續(xù)靜脈注射給藥3個月，停藥恢復(fù)觀察30天。試驗劑量設(shè)計組別劑量（g生藥/kg）濃度臨床擬用倍數(shù)動物數(shù)對照組00016♂/16♀低劑量3臨床用濃度4.216♂/16♀中劑量9臨床3倍濃縮12.716♂/16♀高劑量30臨床10倍濃縮42.316♂/16♀第9頁/共20頁大鼠重復(fù)給藥毒性試驗--試驗方法檢查指標：臨床觀察：除外觀體征、行為活動、腺體分泌、呼吸等，同時觀察供試品對大鼠的刺激和過敏癥狀；體重、進食量檢查；尿液生化檢查；血液學(xué)、凝血功能檢查：根據(jù)藥物具有活血化瘀的特點，增加TT、FIB-C檢查；血清生化、血清電解質(zhì)檢查；大體剖檢、臟器重量及系數(shù)檢查；組織病理學(xué)檢查。第10頁/共20頁大鼠重復(fù)給藥毒性試驗---試驗結(jié)果一般觀察：

給藥期間尿液色黃，停藥后尿液顏色即恢復(fù)正常，從藥物性狀和臨床表現(xiàn)推測，黃色尿液為供試品排泄的結(jié)果，非藥物毒性。

其余大鼠精神狀態(tài)、外觀體征、給藥部位、行為活動、腺體分泌、呼吸等無異常表現(xiàn)。

但由于該藥物具有明顯的活血化瘀作用，所以在給藥后按壓止血時間要有所延長。

第11頁/共20頁大鼠重復(fù)給藥毒性試驗---試驗結(jié)果刺激反應(yīng)檢查結(jié)果：給藥部位未見紅、腫、潰爛、硬痂等刺激癥狀；組織病理學(xué)檢查未見明顯異常體重、進食量檢查：均未見與藥物相關(guān)性異常變化。尿液生化檢查：均未見與藥物相關(guān)性異常變化。血液生化、電解質(zhì)檢查：均未見與藥物相關(guān)性異常變化。血液學(xué)、凝血功能檢查：

白系：WBC↓，N%↑、M%↑，L%↓紅系：RBC↓、HGB↓、HCT↓、MCV↓、MCH↓、MCHC↓；Ret%↑凝血功能：PLT↓第12頁/共20頁大鼠重復(fù)給藥毒性試驗---試驗結(jié)果大體剖檢、臟器重量及系數(shù)檢查：

脾臟重量及系數(shù)↑，存在量效關(guān)系；

停藥后能基本恢復(fù)正常。給藥期結(jié)束及恢復(fù)期結(jié)束肝臟、脾臟腦系數(shù)變化表（g/g腦重）時間性別項目空白對照低劑量中劑量高劑量給藥期結(jié)束雄肝5.371±0.2764.995±0.597

5.334±0.427

5.951±0.756

脾0.491±0.1160.421±0.053

0.621±0.078**0.790±0.047**雌肝3.723±0.2853.440±0.288*3.703±0.317

4.156±0.491*脾0.372±0.0790.356±0.081

0.444±0.062*0.520±0.082**恢復(fù)期結(jié)束雄肝5.987±0.6455.988±1.267

6.787±1.204

6.301±0.568

脾0.422±0.1010.409±0.051

0.526±0.060

0.569±0.099*雌肝4.531±0.6063.869±0.737

4.032±0.255

3.751±0.275*脾0.275±0.0520.272±0.032

0.315±0.024

0.283±0.034

第13頁/共20頁大鼠重復(fù)給藥毒性試驗---試驗結(jié)果組織病理學(xué)檢查：肝、脾、淋巴結(jié)中的巨噬細胞吞噬棕黃色物質(zhì)，高、中劑量組，具有劑量相關(guān)性；恢復(fù)期結(jié)束檢查時病變有所減輕甚至消失；低劑量組脾、淋巴結(jié)中的巨噬細胞吞噬棕黃色物質(zhì)；停藥恢復(fù)1個月檢查，上述病變有所減輕甚至消失

腎小管上皮細胞內(nèi)有棕黃色物質(zhì)沉積停藥恢復(fù)1個月檢查，上述病變有所減輕甚至消失供試品為棕黃色澄明液體巨噬細胞強大的吞噬能力，可以直接識別和黏附異物，并將其吞噬上述癥狀為：機體免疫系統(tǒng)防御功能的體現(xiàn)腎臟代謝后在腎小管上沉積所致第14頁/共20頁大鼠重復(fù)給藥毒性試驗---試驗結(jié)果組織病理學(xué)檢查：肝：肝血竇中枯否氏細胞吞噬棕黃色物質(zhì)脾：紅髓中部分巨噬細胞輕度增大并吞噬棕黃色物質(zhì)第15頁/共20頁大鼠重復(fù)給藥毒性試驗---試驗結(jié)果組織病理學(xué)檢查：淋巴結(jié)：巨噬細胞輕度增生，少量吞噬棕黃色物質(zhì)腎：部分腎小管上皮細胞內(nèi)有棕黃色物質(zhì)沉積第16頁/共20頁大鼠重復(fù)給藥90天毒性試驗---實驗結(jié)論除大鼠尿液色黃外，大鼠精神狀態(tài)、外觀體征、行為活動、腺體分泌、呼吸等無異常表現(xiàn)；過敏、刺激檢查結(jié)果陰性；高劑量組Ret%升高，RBC、HGB、HCT、MCV、MCH、MCHC、PLT指標降低，均可能與本品自身具有活血化瘀藥理作用有關(guān)。高劑量組N%、M%指標升高，WBC、L%指標降低，脾臟重量或系數(shù)升高，肝、脾、淋巴結(jié)中見巨噬細胞吞噬棕黃色物質(zhì)，可能與本品自身具有免疫調(diào)節(jié)藥理作用有關(guān)；上述癥狀可能是藥物自身藥理作用所致；活血化瘀和免疫調(diào)節(jié)是膿毒癥治療的基本原則。結(jié)合多年臨床用藥的ADR報道情況，綜合考慮該藥物臨床風(fēng)險較低、可接受。NOVEL為中劑量（9g生藥/kg），為臨床擬用劑量（0.71g生藥/kg）的12.7倍，本實驗結(jié)果提示TJ1528臨床大劑量長期使用中應(yīng)監(jiān)控血液學(xué)指標。第17頁/共20頁毒性研究結(jié)果討論食蟹猴重復(fù)給藥毒性1）血液學(xué)檢查給藥組動物RBC、HGB、HCT輕微降低，變化幅度輕微且未低于正常值下限，給藥29、60天高劑量組動物N比例與數(shù)量升高、L比例降低，N、L比例倒置，給藥90天其N、L比例及數(shù)量恢復(fù)正常2）臟器重量檢查給藥結(jié)束高劑量組動物肝臟濕重及系數(shù)偏高，中、高劑量組脾臟濕重及系數(shù)偏高3）中、高劑量組肝