T管引流的見習李寧波第1頁/共47頁講授內(nèi)容：一什么是T管以及放置T管適應(yīng)癥二放置T管引流的目的三T管的護理四T管留置后的弊端第2頁/共47頁T一端通向肝管，一端通向十二指腸，腹壁戳口穿出體外一、T管第3頁/共47頁放置T管適應(yīng)癥1.一般為膽道手術(shù)病人：開腹或腹腔鏡膽總管切開探查、膽道成形或重建手術(shù)，手術(shù)結(jié)束時，多數(shù)要在膽總管內(nèi)放一根T型橡皮管，引流膽汁，目的是減輕術(shù)后膽道壓力,降低因反復(fù)探查乳頭開口水腫,膽汁引流不暢而致的膽道壓力增高,降低膽瘺發(fā)生率。2.支架作用,可防術(shù)后膽道狹窄。3.為后續(xù)的膽道鏡取石治療建立出入口。

第4頁/共47頁1.引流膽汁，降低膽道壓力，防止膽汁滲漏、感染。2.支撐膽道。3.術(shù)后可經(jīng)T管進行膽道造影，了解膽道是否有殘余結(jié)石等情況。4.術(shù)后可通過局部竇道處理殘余結(jié)石。二、T管引流的目的

第5頁/共47頁1.T管的固定2.嚴格無菌操作3.保持T管引流通暢4.保持傷口敷料干燥5.嚴密觀察引流液6.T管一般放置時間及拔管指證7.拔管后觀察三、T管的護理

第6頁/共47頁1.T管固定1）引流的整個裝置需銜接緊密，避免滲漏。2）T管出腹壁處用縫線固定在皮膚上，另外，在腹帶和床單上再加固定。3）對病人進行各項操作時勿拉緊引流管，固定時給病人活動、翻身留有余地，以免將引流管拉脫。第7頁/共47頁2.嚴格無菌操作1）引流袋必須無菌，一般24h更換一次，或根據(jù)引流量隨時更換。2）定時做膽汁常規(guī)和細菌培養(yǎng)。3）平時注意引流袋的位置，勿高于引流口，以防止膽汁倒流增加感染機會。第8頁/共47頁3.保持T管引流通暢1）隨時調(diào)整引流管道的位置，以免發(fā)生折疊、扭曲等現(xiàn)象。2）一般取半坐臥位，以利于分泌物的引流。3）若管道內(nèi)部堵塞，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，進行相應(yīng)的處理。第9頁/共47頁4.保持傷口敷料干燥1）保持傷口敷料干燥，每日更換。2）若有膽汁滲漏，應(yīng)及時更換敷料，局部皮膚涂抹氧化鋅軟膏，減少膽鹽對皮膚的刺激。第10頁/共47頁5.嚴密觀察引流液1）正常膽汁每日量約800-1200ml，色澤為黃綠色，稠厚、色清、無渣，若顏色過淡、過稀，提示膽功能不良。2）術(shù)后24h內(nèi)引流量為300-500ml。3）恢復(fù)進食后每日引流量為600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。4）術(shù)后1~2天膽汁顏色可呈黃色渾濁狀，以后逐漸加深、清亮。第11頁/共47頁5）若膽汁突然減少甚至無膽汁引流，提示引流管阻塞或脫出，發(fā)生在早期時原因分析：T管扭曲、壓迫T管情況、皮膚出口狹窄、殘余結(jié)石或者血凝塊堵塞等。6）若引出膽汁過多，每天大于1500-2000mL，常提示膽管下端梗阻，應(yīng)進一步檢查，并采取相應(yīng)的處理措施，還有注意復(fù)查電解質(zhì)和肝功能，膽汁內(nèi)有雜質(zhì)，可能為腸液（渾濁）、胰液（澄清顏色淡）反流，膽道出血（褐黑色）。第12頁/共47頁6.T管一般放置時間T管放置時間為10~14天然后拔出，為什么？

第13頁/共47頁原因竇道形成，膽總管下端水腫消退，膽汁引流逐漸恢復(fù)通暢。第14頁/共47頁影響T管竇道形成的相關(guān)因素：影響創(chuàng)傷愈合的一般因素(年齡,營養(yǎng)狀態(tài),全身性疾病,藥物的應(yīng)用)；腹水；時間(2W)：T管的材質(zhì)（橡膠管、硅膠管）和光滑度,腹腔內(nèi)長度：腹腔防止粘連的藥物應(yīng)用等。目前很多醫(yī)院T管拔出已經(jīng)延長至術(shù)后2-3個月。

第15頁/共47頁7.拔管指征1）T管留置強調(diào)個體化，一般2周，我們醫(yī)院多在2-3個月不等，使T管周圍形成一堅實竇道，拔管后膽汁不會滲入腹腔引起膽汁性腹膜炎。

2）引流量出現(xiàn)減少，色清，體溫下降，黃疸消退，全身情況改善，食欲增進，大便色澤加深。

第16頁/共47頁拔管指征

3）膽汁培養(yǎng)隱性。

4）夾管試驗陰性：試行夾閉1~2天，夾管時間觀察病人如無腹痛、發(fā)熱、黃疸。

5）T管造影正常。第17頁/共47頁拔管方法拔管前常規(guī)行T管造影：顯示膽道通暢，無殘留結(jié)石后，開放2-3天，排除造影劑，再夾管2-3天，無任何不適癥狀拔管。第18頁/共47頁操作：開放T管，使膽汁自然流出，約在10分后拔管，用力均勻，中途不停頓，離體后檢查T管完整度，膽汁流出不要堵塞，不流膽汁后再覆蓋，臥床1小時以上。囑咐病人注意腹部癥狀。拔管多選擇在空腹時更安全。

第19頁/共47頁8.拔管后觀察拔管后：凡士林紗布堵塞皮膚引流口。多數(shù)2天內(nèi)自行封閉，拔管24小時內(nèi)減少活動，一周內(nèi)觀察有無發(fā)熱、腹痛、黃疸發(fā)生，了解病人食欲，大便色,等情況。第20頁/共47頁9.T管引流袋的更換用物：換藥碗（內(nèi)置活力碘棉球數(shù)個），鑷子2個，膠布1卷，引流袋1個，屏風1個。第21頁/共47頁操作方法：

1）洗手后攜用物至病人床旁。

2）和對病人，相病人解釋。3）圍起屏風，助病人采取舒適臥位。4）露出傷口敷料部位，輕輕拆去原來的敷料。5）一手固定引流管，另一手一鑷子夾有活力碘棉球輕試引流管周圍皮膚。

第22頁/共47頁6）更換引流袋時，先分離引流袋與引流管的接頭處，再以活力碘擦拭，然后將另一無菌引流袋接上，使引流袋自然垂于床邊，低于傷口，引流管長短適當，避免妨礙病人翻身。

7）隨時注意引流管有沒有扭擇、脫落、確定到崗?fù)〞场?/p>

第23頁/共47頁8）鼓勵病人翻身，以促進引流液的流出。

9）隨時記錄引流液的顏色、質(zhì)地、量。

10）整理用物，護士洗手。第24頁/共47頁帶T管出院注意事項1.引流管定期醫(yī)院換藥更換引流袋，檢查T管有無脫出或固定線斷裂；2.避免提重物或者翻身導(dǎo)致T管脫出；3.低脂飲食，少量多餐，多飲水，高維生素，少油膩飲食，烹飪方式以蒸煮為宜，少吃油炸類的食物；第25頁/共47頁4.適當?shù)捏w育鍛煉，提高機體抵抗力；5.指導(dǎo)病人對異常的觀察，若存在或有腹痛、惡心、嘔吐、黃疸、白陶土大便、茶色尿液等不適，或傷口紅腫熱痛應(yīng)及時就診。第26頁/共47頁T管造影術(shù)后經(jīng)引流管膽管造影（T形管造影）是膽道手術(shù)后，放置T形引流管病人的常規(guī)檢查方法。該檢查可以了解術(shù)后膽道內(nèi)有無殘留結(jié)石、蛔蟲、膽道狹窄及Oddi括約肌的暢通情況，從而決定是否終止引流或再次手術(shù)的醫(yī)療方案。

第27頁/共47頁適應(yīng)癥：1、凡帶有T形管引流的病人，1~2周內(nèi)均可進行。

2、無嚴重膽系感染，出血或膽汁清亮不混濁者。T管造影第28頁/共47頁T管造影禁忌癥1、嚴重的膽系感染和出血者，造影可引起炎癥擴散或引起再次大出血。

2、碘過敏者。

3、心、腎功能嚴重損害者

4、甲狀腺功能亢進者。

5、有胰腺炎病史者。

第29頁/共47頁T管造影操作要點

1、

做碘過敏試驗：陰性用一般造影劑，過敏者選擇非離子型造影劑。

2、

在胃腸造影機或DSA機進行，附帶抗過敏急救藥物，消毒物品。

3、

造影前最好開放T管一段時間，使膽道內(nèi)壓力下降，T管內(nèi)膽汁留出。第30頁/共47頁

4、

造影劑為用生理鹽水原液稀釋一倍后，先用力抽出膽管內(nèi)或T館內(nèi)殘余氣泡，緩慢注射使病人無痛脹感覺，一般推注壓力小于20cm水柱，透視下觀看造影劑分布，流出，在不同時間留片。結(jié)果滿意后科開放引流。不滿意的重復(fù)1次?；夭》坷^續(xù)開放T管1-2天后，待造影報告發(fā)出后，方可閉管。第31頁/共47頁T管造影第32頁/共47頁第33頁/共47頁四T管留置后的弊端1.病人活動不便，痛苦大2.術(shù)后住院時間長，一般在2-3周3.膽汁大量丟失，導(dǎo)致患者水電解質(zhì)代謝和消化功能出現(xiàn)異常，影響病人康復(fù)4.術(shù)中(尤腹腔鏡下)置管操作困難5.T管相關(guān)并發(fā)癥第34頁/共47頁T管并發(fā)癥1）膽瘺/膽汁性腹膜炎:(占并發(fā)癥報道文章數(shù)的80%以上)可發(fā)生于帶管和拔管時。原因①拔除Ｔ管時：拔除過早/瘺道形成不牢(T管材質(zhì)和透明質(zhì)酸鈉)／操作粗暴／放置不當（縫合／雙臂過長）/導(dǎo)致膽管壁缺血②帶管時：活動時不慎拖出／腹脹／咳嗽/縫合固定不仔細；第35頁/共47頁2）十二指腸瘺：一般T管短臂，上部修剪后長約2cm,下部1.5cm，下部過長可以壓迫十二指腸導(dǎo)致瘺的形成，短臂周徑保留周徑的1/3，另外剪去短臂上下部對折形成的耳朵，避免拔T管時損傷膽管壁，T管長臂過長壓迫十二指腸可以導(dǎo)致腸瘺；第36頁/共47頁3）膽道感染和T管周圍感染；4）T管斷裂殘留于膽管內(nèi)—成石核心/梗阻/感染/肝硬化；5）T管滑脫；6）膽道梗阻；第37頁/共47頁膽瘺處置：病人拔T管后立即或起床后出現(xiàn)右上腹劇烈絞痛,首先考慮膽漏的發(fā)生。立即用細導(dǎo)尿管從原竇道輕輕置入,約一半的病人通過此方法膽汁得到充分引流(13/27)。第38頁/共47頁如果漏口發(fā)生在竇道與腹壁交界處,拔T管后腹壁竇道口與竇道發(fā)生移位,導(dǎo)管不易順利放入竇道或?qū)Ч芤髁枯^少,不要因病人劇烈地腹痛而倉促決定再手術(shù),此時,腹腔內(nèi)的膽汁不一定很多,如果漏口很小,完全可以自行閉合。通過右側(cè)臥位,局部加壓包扎,同時抗感染、解痙、補液等治療。第39頁/共47頁實踐證明,大多數(shù)病人癥狀可以緩解(8/14)。保守過程中,密切注意腹痛變化,如果疼痛加劇,范圍擴大,B超提示腹腔大量積液,應(yīng)盡早手術(shù),以策安全。手術(shù)中,找到竇道放入細導(dǎo)管,如發(fā)現(xiàn)漏口在竇道與膽管交界處,應(yīng)重新放置T管第40頁/共47頁膽瘺原因其原因是多方面的:(1)病人因素:年老體弱、營養(yǎng)狀況不佳,合并糖尿病、肝硬化、低蛋白血癥,長期服用或大量使用激素的患者機體組織愈合組織差。上腹部做過手術(shù)的病人,大網(wǎng)膜再包裹的能力較差,可發(fā)生竇道缺失或形成不全第41頁/共47頁(2)醫(yī)源性因素:術(shù)中解剖膽總管過長、影響血供。選取T管過粗,T管橫臂過長?？p合膽總管過密,縫線過粗,誤縫T管。(3)T管材質(zhì)因素：橡膠T管與硅膠管(4)拔管原因:拔管方法不當,用力過大撕裂竇道。第42頁/共47頁膽瘺重在預(yù)防:

(1)放管前先拋毛T管表面,以增加組織粘連機會。采用合適口徑的橡膠T管,橫臂盡量短小,兩端剪成斜面。縫合膽管不能過緊也不能稀疏,謹防縫到T管。用大網(wǎng)膜固定于膽管壁,并將大網(wǎng)膜包繞T管周圍促使竇道形成。第43頁/共47頁(2)對年老體弱,合并影響愈合的基礎(chǔ)病以及腹部有手術(shù)史的病人需延遲拔管時間。但是,一味延長拔管時間并不能杜絕膽漏的發(fā)生。