妊娠相關(guān)乙肝病毒感染的母嬰阻斷與抗病毒策略演示文稿當前1頁，總共47頁。（優(yōu)選）妊娠相關(guān)乙肝病毒感染的母嬰阻斷與抗病毒策略當前2頁，總共47頁。母嬰傳播與阻斷當前3頁，總共47頁。乙型肝炎的傳播途徑當前4頁，總共47頁?！澳笅雮鞑ァ备拍钪敢倚透窝妆砻婵乖栃缘哪赣H；尤其是表面抗原、e抗原雙陽性的母親；在妊娠和分娩的過程中，將乙肝病毒傳播給胎兒或新生兒，引起嬰兒HBV感染的過程。當前5頁，總共47頁。

母嬰傳播相關(guān)統(tǒng)計學(xué)研究HBsAg、HBeAg雙陽性產(chǎn)婦分娩的新生兒HBV感染率為80%～95%,

有25%可能死于肝硬化和肝癌。AsC的發(fā)生取決于HBV感染時間

{宮內(nèi)感染高達100%,新生兒期為90%,<2歲為75%～80%,3～5歲為35%～45%,6～14歲為25%,成人為3%(為免疫抑制病人)}。母嬰傳播在乙型肝炎流行中有十分重要的地位。當前6頁，總共47頁。母嬰傳播途徑當前7頁，總共47頁。

產(chǎn)前傳播（宮內(nèi)感染）概念新生兒出生時從其外周靜脈采血測到HBV復(fù)制標志物存在,且持續(xù)陽性3個月以上,盡管同樣采用主被動聯(lián)合免疫,但近期無免疫效果。宮內(nèi)傳播發(fā)生率較低僅為5%～15%也有研究顯示宮內(nèi)感染率血清學(xué)診斷為20%～34.67%,胎肝組織感染率達44.4%～61.25%宮內(nèi)感染已引起高度關(guān)注當前8頁，總共47頁。

引起宮內(nèi)感染的途徑：血源性———先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)等導(dǎo)致胎盤屏障破壞、胎盤裂隙形成,使胎盤血管破損,母血混入胎血而感染。細胞源性———絨毛毛細血管內(nèi)皮細胞HBV感染與宮內(nèi)感染有關(guān),并且HBV在胎盤組織內(nèi)的感染有隨孕期延長而增加的趨勢,從而證明存在HBV經(jīng)胎盤各層細胞轉(zhuǎn)運至胎兒血循環(huán)的細胞轉(zhuǎn)運傳播。當前9頁，總共47頁。

宮內(nèi)感染當前10頁，總共47頁。宮內(nèi)傳播影響因素母親孕期外周血HBsAg水平

HBeAg陽性

HBVDNA水平當前11頁，總共47頁。母親HBV-DNA水平與母嬰傳播ChinexeJournalofPediatrics,2002,40(2):84-87.在沒有疫苗預(yù)防的情況下當前12頁，總共47頁。母親HBV-DNA水平與母嬰傳播ChinexeJournalofPediatrics,2002,40(2):84-87.如果將血清HBVDNA水平降低到≤6log10，母嬰傳播率將下降大約30%。在沒有疫苗預(yù)防的情況下當前13頁，總共47頁。

產(chǎn)時傳播概念：產(chǎn)時胎兒通過產(chǎn)道過程中吞咽含乙肝病毒的母血、羊水和陰道分泌物等以及分娩過程中因子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂,少量母血滲入胎兒血循環(huán)中而造成的感染。產(chǎn)時傳播是母嬰傳播最主要的途徑。當前14頁，總共47頁。

產(chǎn)后傳播即通過接觸母親唾液、母乳喂養(yǎng)和其他生活上的密切接觸而傳播。目前有關(guān)專家認為嬰兒出生后只要接受免疫,不勸阻AsC母親哺乳對于血清學(xué)標志物HBsAg、HBeAg及HBcAg陽性母親喂奶需慎重考慮。當前15頁，總共47頁。

產(chǎn)后傳播母乳在母嬰傳播中的作用尚有爭議，主要有以下觀點:

1、HBeAg陽性母親母乳中DNA含量較高,與其血清中DNA有關(guān);

2、初乳中HBVDNA較高,而24h后多數(shù)母乳未檢測到HBV;

3、聯(lián)合免疫后是否母乳喂養(yǎng)對嬰兒HBV感染發(fā)生并無明顯差別。當前16頁，總共47頁。產(chǎn)時和產(chǎn)后傳播被認為是母嬰傳播主要方式。

——嬰兒分娩過程及產(chǎn)后與母親的密切接觸被認為是高危新生兒感染HBV的主要方式,同時也表現(xiàn)在HBV感染有家族聚集性。當前17頁，總共47頁。

母嬰傳播阻斷

廣泛宣傳

向HBsAg陽性的育齡婦女廣泛宣傳有關(guān)防止HBV母嬰傳播的知識,應(yīng)將HBV血清學(xué)標志物檢測列入產(chǎn)前常規(guī)檢查項目。當前18頁，總共47頁。

母嬰傳播阻斷免疫阻斷

乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗聯(lián)合免疫。當前19頁，總共47頁。

免疫阻斷--聯(lián)合免疫的優(yōu)勢乙肝疫苗免疫,完成3針免疫后1～2月才能產(chǎn)生足夠的保護性抗體,有6月免疫空白時間,增加了母嬰傳播的機會。乙肝免疫球蛋白屬被動抗體,在血液、細胞外液或粘膜表面與侵入體內(nèi)的病毒起中和作用,并能使感染細胞釋放出的HBV在進入未感染細胞之前被清除。當前20頁，總共47頁。具體方案如下：

對于HBsAg(+)、HBeAg(-)或HBeAg(+)孕婦所生嬰兒,應(yīng)用聯(lián)合主動被動免疫即HBIG+乙肝疫苗乙肝疫苗每次10μg,按0、第1月、第6月程序接種。第1次生后或12h內(nèi)。HBIG生后或12h內(nèi)給予,劑量100～200IU,乙肝疫苗24h內(nèi)、在不同部位給予,2周后再予HBIG100～200IU),保護率92%～95%;當前21頁，總共47頁。阻斷效果HBsAg(+)、HBeAg(+)孕婦所生嬰兒若單用乙肝疫苗,保護率僅為70%當前22頁，總共47頁。乙肝后代疫苗免疫的失敗率

疫苗預(yù)防失敗率各家報道不一當前23頁，總共47頁。HBVDNA陽性母親所生的新生兒，單用乙肝疫苗時免疫失敗率＞20%聯(lián)合高效價乙肝免疫球蛋白(HBIG)，仍有10%左右的嬰兒阻斷失敗阻斷失敗的嬰兒大部分是產(chǎn)前宮內(nèi)感染引起的阻斷效果

當前24頁，總共47頁。母親HBV-DNA水平與母嬰傳播ChinexeJournalofPediatrics,2002,40(2):84-87.如果將血清HBVDNA水平降低到≤6log10，母嬰傳播率將下降大約30%。在沒有疫苗預(yù)防的情況下當前25頁，總共47頁。如何進一步減少母嬰傳播？北京地壇醫(yī)院南京二院南方醫(yī)科大學(xué)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院.............當前26頁，總共47頁。如何進一步減少母嬰傳播？對象妊娠母親HBVDNA>6log10IU/ml方法聯(lián)合免疫阻斷孕期28周加用核苷（酸）類抗病毒藥可選擇藥物：拉米夫定、替比夫定、替諾福韋當前27頁，總共47頁。如何進一步減少母嬰傳播？阻斷效果幾乎100%?。?！

問題？1可否提前至孕期4月后？2安全性如何？3停藥時機？當前28頁，總共47頁。實例南京二院婦產(chǎn)科北京佑安醫(yī)院婦31當前29頁，總共47頁。臨床研究。入選標準：（1）乙肝孕婦HBsAg、HBeAg雙陽性，HBV-DNA水平≥107拷貝/ml年齡18-45歲（3）簽署知情同意書，依從性好，能按照知情同意書的要求，配合相應(yīng)的干預(yù)措施、隨訪和檢測。當前30頁，總共47頁。孕期用藥拉米夫定組：孕28周起服用拉米夫定100mg/日至產(chǎn)后1月。替比夫定組：孕28周起服用替比夫定600mg/日至產(chǎn)后1月。對照組不用藥物干預(yù)。其他入選標準、孕期監(jiān)測、分娩期處理、新生兒聯(lián)合免疫等都一樣，比較兩種藥物的療效優(yōu)勢、藥物副反應(yīng)、胎兒安全性影響等。當前31頁，總共47頁。聯(lián)合免疫新生兒聯(lián)合免疫被動免疫：出生24小時內(nèi)、1月分別注射高效價乙肝免疫球蛋白200單位；主動免疫：重組酵母乙肝疫苗10μg于0、1、6月齡分別注射。嬰兒于出生24小時內(nèi)、7月、12月齡時抽股靜脈血查乙肝五項，采用進口雅培試劑檢測，如乙肝五項中HBsAg陽性，加查HBV-DNA定量，判斷比較評價兩組母嬰阻斷的效果。當前32頁，總共47頁。

結(jié)果孕28周開始服藥4W：HBV-DNA下降2-3個對數(shù)；8W：HBV-DNA下降3-4個對數(shù)；12W：HBV-DNA下降至103-4或轉(zhuǎn)陰。替比夫定的降病毒效果優(yōu)于拉米夫定（快而持久）拉米夫定將病毒速度慢且易反跳不穩(wěn)定。母嬰配對檢測乙肝五項：宮內(nèi)感染率低于對照組。當前33頁，總共47頁。母嬰阻斷效果評價母嬰阻斷成功標準：新生兒出生后12個月隨訪期內(nèi)HBsAg陰性，同時HBsAb陽性且滴度≥10IU/L。母嬰阻斷失敗標準：新生兒出生后12個月隨訪期內(nèi)HBsAg和HBcAb均為陽性，伴有或不伴有HBeAg陽性。當前34頁，總共47頁。如何進一步減少母嬰傳播？阻斷效果幾乎100%?。?！

問題？1可否提前至孕期4月后？2安全性如何？3停藥時機？當前35頁，總共47頁。拉米夫定：妊娠期安全性B類在艾滋病的治療中，拉米夫定被歸為妊娠期間安全程度的B類藥物，用于艾滋病的母嬰阻斷。2007年，在美國的一次肝病專家研討會上拉米夫定和替比夫定、恩曲他濱和替諾福韋被歸入乙肝妊娠期的B類藥物。當前36頁，總共47頁。拉米夫定：妊娠期安全性B類Hepatology,2007,45:1056-1075

當前37頁，總共47頁。孕期慢性乙型肝炎的治療當前38頁，總共47頁。慢性乙肝女性妊娠期的治療妊娠過程中出現(xiàn)肝臟炎癥活動需要治療大約1/3的女性乙肝患者在妊娠前即出現(xiàn)肝病活動，需要治療當前39頁，總共47頁。慢性乙肝女性妊娠期的治療如果中斷治療，有可能發(fā)生肝病加重，威協(xié)母嬰的安全核苷(酸)類似物療程長，僅有12%的患者經(jīng)短期治療可以停藥這就意味著大部分接受治療的乙肝女性有可能需要在治療過程中受孕當前40頁，總共47頁。慢性乙肝女性妊娠期的治療大部分接受治療的乙肝女性有可能需要在治療過程中受孕怎么辦？

干擾素治療中：x核苷類似物治療中：拉米夫定、替比夫定、替諾福韋：√阿德福韋酯、恩替卡韋：？x當前41頁，總共47頁。拉米夫定在妊娠早期的安全性在HIV感染女性中的研究：在希望生育前需要服用拉米夫定和齊多夫定預(yù)防HIV的性傳播妊娠后繼續(xù)抗病毒治療，預(yù)防HIV的母嬰傳播所以，HIV感染的女性妊娠均需要全程服用拉米夫定和齊多夫定治療。JInfectDis,1998,178(5):1327-33Lancet,1999,354(9184):1084-9

當前42頁，總共47頁。拉米夫定在妊娠早期的安全性美國抗逆轉(zhuǎn)錄酶藥物妊娠登記處在2003年7月已經(jīng)監(jiān)測到3583例使用了抗逆轉(zhuǎn)錄酶藥物(拉米夫定、那非那韋、奈韋拉平、司他夫定和齊多夫定)的母親所生嬰兒，其中1391例在妊娠早期即使用藥物治療。結(jié)論：新生兒異常率沒有高于CDC提供的群體監(jiān)測數(shù)據(jù)3.1%

AmJObstetGynecol,2004,191(3):985-92

當前43頁，總共47頁。替比夫定在妊娠期的應(yīng)用替比夫定屬于妊娠期安全程度的B類藥物，其優(yōu)勢在于：抗病毒作用比拉米夫定強而快第1年的病毒耐藥率低在妊娠晚期有可能更快地達到抑制病毒復(fù)制的目的，降低病毒載量，減少母嬰傳播阻斷的失敗率。當前44頁，總共47頁。替諾福