高血壓：以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)心血管綜合癥。是多種心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。（全國高校教材內(nèi)科學(xué)第8版2013）高血壓：以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點(diǎn)

的全身性疾病。（衛(wèi)生部規(guī)劃教材8年制臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)2010）第一頁，共35頁。高血壓：是由多種復(fù)雜和相關(guān)因素導(dǎo)致漸進(jìn)發(fā)展的一個心血管綜合癥。疾病的發(fā)展過程與心腦和血管功能及結(jié)構(gòu)的異常密切相關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)靶器官的損害，（美國高血壓學(xué)會2005）第二頁，共35頁。血壓水平定義與分類——表略人群血壓呈連續(xù)正態(tài)分布理想血壓：＜120/80mmHg高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO）：SBP≥140和/或DBP≥90mmHg血壓水平從＞110/75mmHg起與CVD危險(xiǎn)呈連續(xù)相關(guān)SBP每增加20或DBP每增加10mmHgCVD危險(xiǎn)相應(yīng)增加2倍。第三頁，共35頁。降壓效果:有效降低血壓,更多減少事件收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg

腦卒中35–40%心肌梗死20–25%心力衰竭

50%

NealB,MacMahonS,ChapmanN.Lancet2000;355:1955–64.第四頁，共35頁。中國高血壓患病率逐年上升，高血壓患者

人數(shù)已逾2億調(diào)查范圍全國性全國性全國性14省市樣本量400多萬90多萬27萬29076年齡>15歲>15歲≥18歲35-85歲診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓≥141mmHg及/或舒張壓≥91mmHg收縮壓≥140mmHg及/或舒張壓≥90mmHg或兩周內(nèi)服降壓藥者收縮壓≥140mmHg及/或舒張壓≥90mmHg或兩周內(nèi)服降壓藥者收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg；或者既往有高血壓史，目前正在服抗高血壓藥物者中國總?cè)丝?gt;13億高血壓患者>2億第五頁，共35頁。老年高血壓患者的血壓控制率不到50%回歸分析了來自1999-2004年NHANES調(diào)查中年齡≥65歲受訪者（n=3810）的數(shù)據(jù)，調(diào)查在≥65歲的人群中高血壓、血脂異常和糖尿病的患病率、知曉率、治療率及控制率。*血壓<140/90mmHg第六頁，共35頁。老年高血壓患者以SBP升高為主AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506第七頁，共35頁。老年高血壓患者的心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加年齡、收縮壓和卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性120130140150160170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風(fēng)險(xiǎn)率年齡≥70歲60-69歲<60歲AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JHypertens.2003;21(4):707–716.年齡、收縮壓和缺血性心臟病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性120130140150160170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風(fēng)險(xiǎn)率年齡≥70歲60-69歲<60歲亞太隊(duì)列研究（n=425,325）第八頁，共35頁。2011版NICE指南對老年和高齡老年患者的治療推薦第九頁，共35頁。ACCF/AHA老年高血壓專家共識

老年高血壓的降壓目標(biāo)AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506無并發(fā)癥的老年高血壓患者靶目標(biāo)血壓：<140/90

mmHg，目前尚不清楚這一血壓值是否適用于80歲以上老年人群伴并發(fā)癥的老年高血壓患者伴心衰：<130/80mmHg伴糖尿病：<130/80mmHg伴代謝綜合征：<140/90mmHg伴慢性腎臟?。?lt;130/80mmHg第十頁，共35頁。ACCF/AHA老年高血壓專家共識

老年高血壓治療流程AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506改善生活方式血壓未達(dá)標(biāo)初始藥物治療無強(qiáng)制性適應(yīng)證伴強(qiáng)制性適應(yīng)證1期高血壓SBP：140-159mmHgDBP：90-99mmHgACEI、ARB、CCB、利尿劑或聯(lián)合治療2期高血壓SBP：≥160mmHgDBP：≥100mmHg如果血壓較目標(biāo)血壓高≥20mmHg，則大部分患者需要至少2種藥物治療以達(dá)標(biāo)。應(yīng)考慮初始聯(lián)合治療。CCB與一個RAS阻斷劑聯(lián)合優(yōu)于利尿劑聯(lián)合，盡管兩者均可接受強(qiáng)制性適應(yīng)證心力衰竭心梗后冠心病或CVD高危患者心絞痛主動脈病/主動脈瘤糖尿病慢性腎病卒中復(fù)發(fā)預(yù)防早期癡呆初始的治療選擇*THIAZ,BB,ACEI,ARB,CCB,ALDOANTBB,ACEI,ALDOANT,ARBTHIAZ,BB,ACEI,CCBBB,CCBBB,ARB,ACEI,THIAZ,CCBACEI,ARB,CCB,THIAZ,BBACI,ARBTHIAZ,ACEI,ARB,CCB控制血壓*聯(lián)合治療目標(biāo)SBP:55-79歲：≤140mmHg80+歲：≤140mmHg對于≤79歲者達(dá)到≤140mmHg是理想的，但對于≥80歲，140-145mmHg如能耐受也可接受。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ALDOANT：醛固酮拮抗劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；BB：?受體阻滯劑；CCB：鈣拮抗劑。血壓未達(dá)標(biāo)優(yōu)化劑量或增加藥物直至達(dá)到目標(biāo)血壓。若仍未達(dá)標(biāo)則請臨床高血壓專家會診。第十一頁，共35頁。老年高血壓的臨床特點(diǎn)收縮壓增高為主脈壓增大血壓波動大易發(fā)生體位性低血壓常見血壓晝夜節(jié)律異常常與多種疾病并存，并發(fā)癥多繼發(fā)性高血壓容易漏診AdaptedfromGWICC2011.第十二頁，共35頁。共識推薦的常用降壓藥物老年人使用利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少，推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和/或心血管危險(xiǎn)因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。臨床常用的5類降壓藥物AdaptedfromGWICC2011.第十三頁，共35頁。老年高血壓合并其他疾病時(shí)的

降壓目標(biāo)及藥物選擇(一)老年高血壓合并疾病種類推薦用藥腦卒中急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，一般先處理焦慮、惡心嘔吐等情況。若血壓≥200/110mmHg可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時(shí)降壓幅度<15%）并嚴(yán)密觀察血壓變化。溶栓治療者血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下。急性腦出血SBP≥180/100mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。有高血壓病史且正在服用降壓藥病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24小時(shí)后開始恢復(fù)使用降壓藥物。缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)評估腦血管病變情況，血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動脈狹窄時(shí)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，收縮壓一般不應(yīng)<150mmHg。AdaptedfromGWICC2011.第十四頁，共35頁。老年高血壓合并其他疾病時(shí)的

降壓目標(biāo)及藥物選擇(二)老年高血壓合并疾病種類推薦用藥冠心病血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。如無禁忌癥，首選β-受體阻滯劑，對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用CCB。心力衰竭血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。若無禁忌證，首選ACEI、β-受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。ACEI不能耐受時(shí)可用ARB替代。若血壓不能達(dá)標(biāo)，可加用非洛地平緩釋劑或氨氯地平。AdaptedfromGWICC2011.第十五頁，共35頁。老年高血壓合并其他疾病時(shí)的

降壓目標(biāo)及藥物選擇(三)老年高血壓合并疾病種類推薦用藥糖尿病血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg，若能耐受可進(jìn)一步降低。首選ACEI或ARB，不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)可選用或加用長效CCB。腎功能不全血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。若無禁忌證首選ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。嚴(yán)重腎功能不全

時(shí)選用袢利尿劑。AdaptedfromGWICC2011.第十六頁，共35頁。總結(jié)中國老年人群高血壓患病率高，但控制率低2010版中國高血壓防治指南、2011版NICE指南和2011年ACCF/AHA老年高血壓對于我國老年高血壓的治療具有參考和借鑒的價(jià)值2011版老年高血壓的診斷與治療中國專家共識的發(fā)表將推動我國老年高血壓治療的發(fā)展鈣拮抗劑符合中國老年高血壓患者疾病特點(diǎn)，并具有中國循證證據(jù)，是適合中國老年高血壓患者的降壓藥物第十七頁，共35頁。優(yōu)化聯(lián)合降壓治療第十八頁，共35頁。聯(lián)合降壓：發(fā)揮協(xié)同治療作用，減少或抵消不良反應(yīng)1、2級（中度）以上高血壓：≥160/100mmHg2、心血管危險(xiǎn)因素≥3個3、合并糖尿病或代謝綜合癥4、已有靶器官損害：如左室肥厚、動脈斑塊、血清肌酐升高、微量白蛋白尿等5、明確診斷的心腦血管病或腎臟疾病損害：冠心病、心功能不全、腎功能損害等。6、頑固性高血壓第十九頁，共35頁。聯(lián)合降壓藥物選擇——遵循個體化原則1、藥物作用機(jī)制和相互作用關(guān)系。2、藥物的藥代動力學(xué)（PK）和藥效動力學(xué)（PD）特點(diǎn)。3、藥物的可能不良反應(yīng)和副作用。4、病人基礎(chǔ)疾病和個體情況。5、循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。第二十頁，共35頁。降壓治療選擇單藥低劑量治療兩藥低劑量聯(lián)合治療輕度血壓升高低/中度心血管危險(xiǎn)傳統(tǒng)目標(biāo)血壓顯著血壓升高高/很高心血管危險(xiǎn)更低的目標(biāo)血壓如果沒有達(dá)到目標(biāo)血壓先前的藥物全劑量轉(zhuǎn)換低劑量的不同藥物先前聯(lián)合藥物全劑量增加低劑量的第3個藥物如果沒有達(dá)到目標(biāo)血壓全劑量的2-3個藥物聯(lián)合治療全劑量的單藥治療全劑量的2-3個藥物聯(lián)合治療指南推薦的降壓治療模式第二十一頁，共35頁。循證醫(yī)學(xué)依據(jù)：INSIGHT研究：證實(shí)了CCB＋β阻滯優(yōu)于利尿劑＋β阻滯劑，降壓進(jìn)一步達(dá)標(biāo)，減少新發(fā)糖尿病和周圍血管病。第二十二頁，共35頁。ACCOMPLISH研究：

CCB（氨氯地平）＋ACEI（貝那普利）優(yōu)于貝那普利＋氫氯噻嗪，降壓進(jìn)一步達(dá)標(biāo)（80%），主要終點(diǎn)事件（心血管病死亡、腦卒中、心梗發(fā)生率）減低20%（P＝0.007）第二十三頁，共35頁。ASCOT研究：

CCB（氨氯地平）＋ACEI（培哚普利）優(yōu)于利尿劑＋β阻滯劑，血壓進(jìn)一步控制，減少CVD，總死亡率和新發(fā)糖尿病。第二十四頁，共35頁。VALUE研究：

CCB（氨氯地平）＋利尿劑優(yōu)于ARB（纈沙坦）＋利尿劑，血壓及早控制，減少致死性和非致死性心梗發(fā)生率19%（P=0.02），減少率中15%。但新發(fā)糖尿病在纈沙坦組較少。第二十五頁，共35頁。聯(lián)合方案比較分析：1、β阻滯劑＋利尿劑：增加糖、脂代謝異常削弱降壓獲益。2、CCB＋利尿劑：降壓獲益具有優(yōu)勢，但代謝保護(hù)（新發(fā)糖尿?。┤?。第二十六頁，共35頁。3、CCB＋ACEI/ARB：是目前較好的優(yōu)化方案

CCB＋ACEI優(yōu)于ACEI＋利尿劑。4、ACEI＋ARB：目前僅證實(shí)在腎病有大量蛋白尿合并有高血壓患者中獲益。在心衰患者證據(jù)強(qiáng)度不足。第二十七頁，共35頁。常見并存臨床情況的聯(lián)合用藥：冠心?。盒慕g痛：長效CCB＋β阻滯劑心梗后：ACEI/ARB＋β阻滯劑心功能不全：ACEI/ARB＋β阻滯劑＋利尿劑第二十八頁，共35頁。糖尿?。篈CEI/ARB＋CCB腎損害：腎功能不全：CCB＋ACEI/ARB＋噻呋米（ACEI在Cr＞350mmol/L慎用）蛋白尿：ACEI/ARB＋CCB第二十九頁，共35頁。腦卒中：CCB＋ACEI/ARB頑固性高血壓：足量聯(lián)合CCB＋ACEI/ARB＋利尿劑，基礎(chǔ)上加用其它控制晨峰高血壓：長效CCB（氨氯地平）＋長效ARB

（替米沙坦、厄貝沙坦）第三十頁，共35頁。我國常用固定復(fù)方制