壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程一、壓瘡風(fēng)險評估與報告制度（一）對壓瘡、難免壓瘡的風(fēng)險評估與報告實行三級監(jiān)控及管理。（二）各病房對臥床患者、危重患者、低蛋白水腫及手術(shù)時間超過4小時的患者，必須進行壓瘡篩查并登記。（三）對有可能發(fā)生難免壓瘡的高?；颊撸毶陥箅y免壓瘡。1:4Braden12分,患者高度水,申報難免壓瘡。2、申報程序：病房填寫難免壓瘡申報表，護士長審核并填寫意見后上報護理部登記在案。3,,查，定期檢查危重患者的基礎(chǔ)護理落實情況。(四）對已上報的難免壓瘡患者，病房要加強管理，加強健康宣教并積極采取有效措施，繼續(xù)監(jiān)控和評估，Braden評分>18分,可停止監(jiān)控,護理部不定期到各病房進行檢查。（五),24（六)發(fā)生患者皮膚壓瘡的科室應(yīng)主動上報,有意隱瞞不報,事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重給予嚴肅處理，并納入護士長及科室績效考核。(七）各病房設(shè)立壓瘡、難免壓瘡登記本，對壓瘡、難免壓瘡進行登記,護士長要定期組織科室人員認真討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),不斷改進護理質(zhì)量。二、報告流程1、壓瘡報告流程發(fā)生壓瘡發(fā)生壓瘡科室護士報告護士長，在上報護理部填寫壓瘡報告卡一式二份，隨病歷填寫壓瘡登記表24小時內(nèi)上報護理部患者出院由出院科室一份上交護理部，一份科室留存48小時到科室申報審核及質(zhì)控追蹤48小時內(nèi)到科室審核院內(nèi)壓瘡填寫不良壓瘡發(fā)生5-7天內(nèi)護理部到科室持續(xù)質(zhì)量追蹤事件與安全隱患報告單，小時內(nèi)書面上報護理部壓瘡發(fā)生變化時護理部隨時到科室1、 壓瘡風(fēng)險評估流程接收患者Braden接收患者Braden評分評分記錄在護理記錄單上評分≤18分18分告知壓瘡風(fēng)險評分≤12分建立壓瘡危險因素評估及護理措施表建立壓瘡危險因素評估及護理措施表觀察記錄察定期評估并選擇護理干預(yù)措施定期評估并選擇護理干預(yù)措施18分停止評估高危壓瘡評估上報登記表科室連續(xù)登記留存高危壓瘡評估24小時上報護士部護士部48小時內(nèi)到科室監(jiān)控18分停止評估（一)定義2007壓瘡的新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或符合有剪切力或/.手術(shù)壓瘡的定義：術(shù)后2小時到術(shù)后六天之內(nèi)的壓瘡。（一)好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處,并與臥位有密切的關(guān)系。平臥位：枕部、肩位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟(女性（男性側(cè)臥位：耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝截石位:肩胛、肋部、坐骨粗隆、腘窩、足跟（二)高?；颊?、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限,長期臥床，身體局部組織長時間受壓。2、老年人：＞70歲.3、肥胖者：加大了承受部位的壓力。4、身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護.5、水腫病人：降低了皮膚抵抗力。6、疼痛病人：處于強迫體位,活動減少。7、石膏固定病人：翻身活動受限。8、大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9、發(fā)熱病人：排汗過多。10、使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。11、強迫體位嚴格限制翻身。（三)分期、臨床表現(xiàn)及診療規(guī)范治療原則：局部治療為主,輔以全身治療。明確引起壓瘡的原因（2）.（3）根據(jù)整體病情或預(yù)后評估臨床目標(biāo)，確定治療方案。分期臨床表現(xiàn)局部處理綜合處理Ⅰ期1、在骨隆突處的皮膚完整，但透明膠、水膠體和泡1、經(jīng)常評估患伴有壓之不褪色的局限性沫敷料保護。換藥間者,向患者及家紅斑。隔:7—10天或敷料屬做健康教育2、受損部位與周圍相鄰組織自然脫落。及心理護理,使比較，有疼痛、硬塊、表面其主動參與護發(fā)軟、發(fā)熱或者冰涼。理。3、表明處于“危險狀態(tài)”。2、減壓護理Ⅱ期1、真皮部分缺失：表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍。伴有粉紅色（1）氣墊床、水墊、海綿墊、的傷口床（創(chuàng)面）;也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰2、無腐肉或瘀傷.藻酸鹽水膠體敷料、泡沫敷料外敷。軟枕頭、翻身墊等。（2）定時翻身,間歇解除身體換藥間隔:3—5天。水泡的處理：各部位的壓力，是預(yù)防及治療壓瘡最有效的措施。料。(3)掌握翻身技（2)巧，避免拖、拉、推等動作。3、加強營養(yǎng)，皰皮,用透明貼或潰瘍貼等水膠體敷料改善全身狀況。何時需更外敷。換治療方案？Ⅲ期1黑色期：機械清創(chuàng)或1創(chuàng)面加深或下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、外科清創(chuàng)或自溶清變大.肌肉未外露；可有腐肉存在,但創(chuàng)后充分引流(硅藻（2）創(chuàng)面上滲組織缺失的深度不明確。鹽、脂質(zhì)水膠體)+出液變多。2、因解剖部位不同，深淺表現(xiàn)高吸收性敷料外敷。(3)傷口在2—4也不同:換藥間隔：1—2天。周內(nèi)沒有明顯踝部因無皮下組織，可能是表黃色期：清創(chuàng),水凝（4）淺潰瘍;而脂肪較多的部位此階膠/水膠體糊劑+高傷口出現(xiàn)感染段壓瘡可能形成非常深的潰吸收性敷料或紗布跡象。瘍。外敷。Ⅳ期1,或肌肉外露，傷口床的某些部換藥間隔：2-3天。紅色期:水膠體糊劑位有腐肉或焦痂；常有潛行或+高吸收性敷料或水竇道。膠體敷料外敷。2、有可能造成骨髓炎；可以直接看見或觸及骨頭/肌腱。3、因解剖部位不同，深淺表現(xiàn)換藥間隔:3-5天。竇道（潛行)：（1滲出液多者用也不同；如鼻梁、耳朵、枕骨、硅藻鹽填充條+高吸踝部因無皮下組織,可能是表淺潰瘍；而脂肪較多的部位此階收性敷料或紗布外敷段壓瘡可能形成非常深的潰（2）滲出液多者少瘍。者用水膠體糊?？梢傻?、皮下軟組織受到壓力或剪（1）謹慎處理，不深部組切力的損害，局部皮膚完整但能被表象所迷惑.織損傷可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t（2）取得患者及家色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較,這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷.2床進展可能更快。3、足跟部是常見的部位.4給予積極的處理。病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。需要謹慎處理。1,不明確部有腐肉覆蓋，或者傷口床有分期焦痂附著.2、只有去除足夠的腐肉或焦痂,暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期。3（黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅

屬的同意。速的清創(chuàng).體敷料，使表皮軟化。清創(chuàng)是基本的處理干痂予保留.或者波動感）可以作為人體自或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除。2、可用生理鹽水渦流式?jīng)_洗創(chuàng)面（不主張創(chuàng)面過多使用消毒液，干燥后用敷料封閉傷口。3、如懷疑傷口有感染，不能用密閉性濕性愈合敷料。（四）壓瘡的評估和預(yù)防措施1、評估(Braden評分評分2315-1813—14分提示中度危險；評分在10—12分提示高度危險；評分在9分以下提示極度危險.Braden評分≤18采取預(yù)防壓瘡的Braden評分≤12分,受壓情況。2、預(yù)防措施預(yù)防壓瘡主要是通過緩解壓力對局部組織作用的時間來防止壓瘡的發(fā)生。具體措施如下：,變換體位可防病人同一部位受到長時間的持續(xù)壓力。一般交替的應(yīng)用仰臥位、俯臥位。體位變換的間隔時間不應(yīng)超過兩小時，必要時每30分鐘翻身一次，翻身動作輕柔，不可拖、拉、拽。床鋪應(yīng)保持清潔、干燥、平整、無碎屑.對排泄物污染的褥單，要及時更換清洗,保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)駜?nèi)衣，對皮膚易出汗的部位,如腋窩、腘窩、腹股溝等可使用爽身粉。在骨突部位墊好軟枕，減少壓力過于集中。.滿，不可充氣過度，也可用氣墊床等。椅上的異物，還應(yīng)及時修剪指（趾.,防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。:附：壓瘡傷口的評估和測量一、傷口的大小及深度1、表面的測量測量表面最寬、最長處,以頭為坐標(biāo)，縱向為長，橫向為寬。2、深度的測量是傷口的深度。3、傷口的范圍：測量尺描摹。4、傷口潛行的測量：(1）測量方法:同傷口深度測量方法.沿傷口四周邊緣逐一測量.（2）記錄方法:用順時針方向記錄，如6—7點間3厘米潛行5、竇道的測量：周圍皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙。6、傷口容量的測量：先用消毒透明薄膜把傷口粘緊，用注射器將生理鹽水注入傷口腔，然后用無菌注射器吸出和記錄，就是傷口的容量.二、傷口滲出液1、量的評估干燥:傷口床干；沒有可見的濕潤，第一層敷料沒有明確的浸漬濕潤：第一層敷料有微量浸漬；敷料更換頻密程度適合于這種敷料潮濕：敷料更換可見少量液體；第一層敷料浸漬明顯，但沒有出現(xiàn)殘留物。飽和：第一層敷料濕潤，有殘留物出現(xiàn)；需要更頻密的更換這種敷料；周圍皮膚可能有浸漬滲漏：全層敷料已濕透，滲液從第一和第二層敷料溢出至衣服和其它地方.2、滲液顏色淡黃的：表淺壓瘡，無感染黃白色的混濁、粘稠滲液;炎癥和感染膿性：有白細胞或感染綠色：綠膿桿菌感染粉紅或紅色：出血或毛細血管損傷3、滲液氣味.三、傷口基底顏色的評估：常用黃色、黑色或紅/粉紅色等幾種色澤描25%75％、100%、、、描述。1、肉芽：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮2、腐肉：松散,呈黃色，失去活力3、壞死：棕色或黑色，失去活力4、上皮化，出現(xiàn)上皮細胞，呈粉紅色5、感染:四、不同時期壓瘡的處理Ⅰ期壓瘡護理目標(biāo):護理措施護理措施①祛除局部受壓，加強翻身與檢測皮膚情況，局部可以不用任何敷料.要避免再受壓,觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退情況，對于深色的皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周圍的皮膚顏色的差異變化,避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚侵潤，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩，有效改善受壓部位的微循環(huán).②保持皮膚清潔，完整③營養(yǎng)不良時導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因之一，鼓勵患者加強營養(yǎng)。④及早對患者及家屬進行宣教,取得患者及家屬對壓瘡預(yù)防措施的了解和配合，是預(yù)防壓瘡成功的重要因素.Ⅱ期壓瘡護理措施：①.5體，用無菌敷料包扎。敷料3—7動脫落，及時更換敷料。如果水皰破潰，暴露出紅色創(chuàng)面，按淺層潰瘍原則處理傷口。淺層潰瘍用生理鹽水清洗傷口，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織;使用碘伏消毒周圍皮膚，待干；創(chuàng)面可涂濕潤燒傷膏，保持創(chuàng)面濕潤,5液減少后再用紅油膏摻九一丹外敷。Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡護理目標(biāo):清除腐肉，減少死腔，促進肉芽組織生長或保護暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡護理措施協(xié)助臨床醫(yī)生完成①:首先進行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理。評估患者的全身和局部情況后,用何種清穿方法。②控制感染：當(dāng)傷口存在感染癥狀時，全身或局部使用抗生素前進行傷口分泌物或組織的細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素治療。感染性傷口選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔.③傷口滲液處理：根據(jù)傷口愈合不同時期滲液的特點，選擇恰當(dāng)?shù)闹委?，也可使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的負壓治療，主要目的達到傷口液體平衡,細胞不發(fā)生脫水，也不會腫脹.④對大面積深達骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清楚壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦.可疑深部組織損傷期護理目標(biāo):保護皮膚，觀察發(fā)展趨勢護理措施①完全減壓、解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力，同時密切觀察局部皮膚的顏色變化,有無水皰、焦痂形成②傷口處理：局部皮膚完整時可給予紅花油外涂，不可按摩，減少摩擦。如出現(xiàn)水皰可按Ⅱ期壓瘡處理③密切觀察發(fā)展趨勢，惡化者按3-4期治療原則處理。如果局部形成薄的焦痂,可按焦痂傷口處理，如發(fā)生較多壞死組織，則進行傷口清創(chuàng)，如Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理。不能分期:護理目標(biāo)：清除焦痂和腐肉護理措施:協(xié)助臨床醫(yī)生完成①完全減壓。②生理鹽水清洗傷口③外科清創(chuàng)清創(chuàng)后可外涂紫草油或20%的新鮮白蛋白原液五、傷口換藥流程評估,.知識：對傷口愈合的認知。傷口評估：評估傷口類型、部位、大小、傷口基底顏色、滲液量，傷口周圍皮膚情況。實施1、再次核對，確認患者。2、檢查用物有無過期。3、清除敷料:取合適體位，充分暴露傷口,鋪治療巾，揭開外層敷料，內(nèi)層敷料用鑷子揭開。4口，根據(jù)傷口情況，可采用外科清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)等方法清除壞死組織后，用生理鹽水清洗干凈，再用無菌方紗抹干（由內(nèi)向外。5、評估傷口情況,選擇