冠狀動(dòng)脈造影及支架植入

基礎(chǔ)知識(shí)蒲鵬

重慶醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第1頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)發(fā)展史第一階段：非選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)用豬尾導(dǎo)管采取主動(dòng)脈根部造影，使左、右冠狀動(dòng)脈同時(shí)顯影；當(dāng)前在特殊情況下臨床上依然應(yīng)用；其局限是造影劑不能充分充盈整個(gè)冠狀動(dòng)脈血管樹使之清楚顯影；

冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第2頁(yè)第二階段：半選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)改進(jìn)為主動(dòng)脈竇（Valsalva）內(nèi)造影,分別顯示左、右冠狀動(dòng)脈；造影結(jié)果優(yōu)于非選擇性造影，當(dāng)前臨床上依然應(yīng)用；該方法輕易損傷到主動(dòng)脈根部及瓣膜結(jié)構(gòu)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第3頁(yè)第三階段：選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

1959年Sones利用特制尖端呈弧形造影導(dǎo)管，經(jīng)肱動(dòng)脈逆行送入主動(dòng)脈根部進(jìn)行主動(dòng)脈造影，無意中將造影劑直接注入右冠狀動(dòng)脈內(nèi)使其清楚顯影；這一偶然事件開創(chuàng)了冠脈介入技術(shù)新紀(jì)元。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第4頁(yè)1966年Amplatz、1967年Judkins深入改進(jìn)了導(dǎo)管頂端形狀、弧度和導(dǎo)管插入技術(shù)，結(jié)合經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺技術(shù)（Seldinger法，1953年），使選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)得到廣泛應(yīng)用。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第5頁(yè)國(guó)際介入心臟病學(xué)發(fā)展史第一次選擇性冠脈造影：1959年，Sones

第一次成功PTCA：1977年，Gruentzig等；第一次支架植入術(shù)：1986年3月Puels等；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第6頁(yè)冠心病介入治療3個(gè)主要發(fā)展階段階段一：?jiǎn)渭兦蚰覕U(kuò)張術(shù)單純球囊擴(kuò)張取得良好臨床效果同時(shí)，也存在許多還未處理問題。

1992年以前，冠心病介入治療僅局限于單純球囊擴(kuò)張尚待處理問題：球囊擴(kuò)張后急性血管閉塞，術(shù)后靶血管再狹窄率高達(dá)30%-50%，彌漫性血管病變、慢性完全閉塞病變、纖維化、鈣化病變手術(shù)成功率低。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第7頁(yè)

階段二：冠狀動(dòng)脈支架術(shù)支架置入術(shù)拓寬了冠心病介入治療適應(yīng)證，但不能從根本上防治再狹窄。使靶血管中遠(yuǎn)期再狹窄率比單純球囊擴(kuò)張術(shù)下降了15%階段三：藥品洗脫支架（DES）臨床應(yīng)用

DES臨床應(yīng)用成為冠心病介入治療新里程碑。藥品洗脫支架臨床應(yīng)用取得了顯著效果冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第8頁(yè)

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是利用造影導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈解剖即左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支進(jìn)行放射性影像學(xué)檢驗(yàn)，屬介入性診療技術(shù)定義冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第9頁(yè)

當(dāng)前，診療性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)已成為心導(dǎo)管檢驗(yàn)術(shù)中一個(gè)既慣用又安全臨床檢驗(yàn)方法，是冠狀動(dòng)脈疾患明確診療金標(biāo)準(zhǔn)！然而，診療性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)也有其嚴(yán)格適應(yīng)證和禁忌證；在評(píng)定冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)主要！冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第10頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)癥和禁忌癥冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第11頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)癥以確立冠狀動(dòng)脈疾患診療為目標(biāo)以治療冠狀動(dòng)脈疾病或評(píng)價(jià)治療效果為目標(biāo)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第12頁(yè)1、不經(jīng)典胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀包含胃、食道癥狀，臨床上難以與心絞痛進(jìn)行判別，為明確診療者；2、有經(jīng)典缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性檢驗(yàn)如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素顯像等提醒心肌缺血改變者；3、無創(chuàng)性檢驗(yàn)如動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)及心肌核素顯像等提醒有心肌缺血改變，而無臨床癥狀者；確立冠狀動(dòng)脈疾患診療為目標(biāo)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第13頁(yè)4、不明原因心律失常，如頑固性室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯；5、不明原因左心功效不全，主要見于擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病，進(jìn)行判別；6、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG術(shù)后重復(fù)發(fā)作難以控制心絞痛；7、無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員及消防隊(duì)員等或醫(yī)保需要；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第14頁(yè)

8、非冠狀動(dòng)脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀動(dòng)脈畸形或動(dòng)脈粥樣硬化，能夠在手術(shù)同時(shí)進(jìn)行干預(yù)：

1）風(fēng)濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術(shù)前，且年紀(jì)

>40歲或有胸痛癥狀者；

2）老年性心瓣膜病換瓣手術(shù)前；

3）心室壁瘤手術(shù)前；

4）特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄術(shù)前；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第15頁(yè)

5）先天性心臟病行矯正手術(shù)前，尤其法洛氏四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位等可能合并先天性冠狀動(dòng)脈畸形者；

6）其它非心血管疾病、腫瘤或胸腹部大手術(shù)前須排外冠狀動(dòng)脈病變，了解冠狀動(dòng)脈病變情況以及評(píng)價(jià)左心室功效。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第16頁(yè)以治療冠狀動(dòng)脈疾病或評(píng)價(jià)治療效果為目標(biāo)1、穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活2、不穩(wěn)定型心絞痛3、原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病變或前降支近端病變可能性較大，屬高危組，需冠脈評(píng)價(jià)，盡早干預(yù)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第17頁(yè)4、急性心肌梗死：1）發(fā)作12小時(shí)以內(nèi)急性心肌梗死或發(fā)病在12小時(shí)以上仍有連續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)2）急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，造成心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)主動(dòng)內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)，需行急診手術(shù)治療3）梗死后心絞痛，經(jīng)主動(dòng)內(nèi)科治療不能控制冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第18頁(yè)4）冠脈內(nèi)溶栓治療者5）靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀連續(xù)不緩解6）溶栓治療有禁忌癥者7）靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內(nèi)）癥狀復(fù)發(fā)者。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第19頁(yè)5、陳舊性心肌梗死（OMI）OMI伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥品保守治療無效者OMI伴心功效不全，臨床和輔助檢驗(yàn)如心電圖、心臟彩超等提醒室壁瘤形成者冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第20頁(yè)OMI伴乳頭肌功效障礙者OMI無創(chuàng)檢驗(yàn)提醒與原梗死部位無關(guān)缺血改變者OMI為深入明確冠狀動(dòng)脈病變性質(zhì)如范圍、部位及程度冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第21頁(yè)6、其它高齡患者如原發(fā)性心肌病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及糖尿病等等，為明確是否合并冠狀動(dòng)脈疾患及選擇治療方案時(shí)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第22頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影禁忌癥嚴(yán)重碘過敏或造影劑過敏有嚴(yán)重心肺功效不全，不能耐受手術(shù)者嚴(yán)重肝腎功效不全者嚴(yán)重出血性疾病如出血和凝血功效障礙患者病人身體情況不能接收和耐受該項(xiàng)檢驗(yàn)者發(fā)燒及重度感染性疾病其它原因冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第23頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前必需設(shè)備放射性影像系統(tǒng)心電和壓力監(jiān)護(hù)系統(tǒng)造影劑注射系統(tǒng)和加壓系統(tǒng)

冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第24頁(yè)搶救設(shè)備除顫器術(shù)前接通電源處于工作狀態(tài)呼吸復(fù)蘇設(shè)備供氧系統(tǒng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置和導(dǎo)管

冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第25頁(yè)

暫時(shí)人工心臟起搏器尤其術(shù)前有顯著遲緩型心律失常，如顯著竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、左心功效減退及急性下壁心梗，需準(zhǔn)備心臟暫時(shí)起搏器。

各種搶救藥品和輸液泵冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第26頁(yè)2、工作人員最少4名工作人員即術(shù)者和助手各1名、護(hù)士1名、放射線技術(shù)員1名3、完善術(shù)前各種輔助檢驗(yàn)血、尿常規(guī)檢驗(yàn)和血型；血生化全項(xiàng)了解肝功效、腎功效、血糖及電解質(zhì)測(cè)定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第27頁(yè)4、術(shù)前討論

依據(jù)病人臨床和輔助檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)冠脈病變作出評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)造影劑選擇、用量、術(shù)中可能出現(xiàn)問題及術(shù)前藥品準(zhǔn)備等給予評(píng)定和落實(shí)5、術(shù)前應(yīng)認(rèn)真問詢病人過敏史

包含食物、藥品，尤其是碘和造影劑過敏史、皮膚過敏及支氣管哮喘等病史6、術(shù)前行碘過敏試驗(yàn)7、備齊術(shù)前和術(shù)中用藥冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第28頁(yè)8、術(shù)前一日行雙側(cè)手腕、腹股溝和會(huì)陰部備皮9、經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者行ALLEN試驗(yàn)10、術(shù)前檢驗(yàn)股動(dòng)脈、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以助手術(shù)并與術(shù)后對(duì)照11、術(shù)前應(yīng)糾正病人電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)12、穩(wěn)定血壓、控制血糖等冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第29頁(yè)13、對(duì)既往有過敏史者、碘過敏試驗(yàn)陽(yáng)性、心功效差及腎功效受損等病人選取非離子型造影劑術(shù)前給予地塞米松5-10mg或氫化可松100mgiv盡可能降低造影劑用量14、疑有冠狀動(dòng)脈痙攣者，術(shù)前服用鈣拮抗劑冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第30頁(yè)15、對(duì)于精神擔(dān)心者，術(shù)前給予少許鎮(zhèn)靜劑如安定等16、向病人介紹冠脈造影檢驗(yàn)大致過程、有可能出現(xiàn)情況及處理方法，消除其顧慮，以配合手術(shù)17、詳細(xì)了解病人病情，術(shù)前初步預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變情況，以幫助術(shù)中選擇投照體位18、術(shù)前囑病人行平臥位排尿訓(xùn)練19、訓(xùn)練病人深吸氣、憋氣和咳嗽動(dòng)作20、簽署術(shù)前協(xié)議書冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第31頁(yè)小結(jié)

詳細(xì)問詢病情，認(rèn)真篩選，嚴(yán)格把握冠狀動(dòng)脈造影術(shù)適應(yīng)證和禁忌證結(jié)合病情和輔助檢驗(yàn)，認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論初步評(píng)定冠狀動(dòng)脈病變情況評(píng)價(jià)術(shù)中可能出現(xiàn)問題，落實(shí)造影劑選擇和用量、及術(shù)前術(shù)中藥品準(zhǔn)備等

冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第32頁(yè)完善術(shù)前檢驗(yàn)和準(zhǔn)備，能夠降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥充分術(shù)前準(zhǔn)備是冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)成功關(guān)鍵和前提冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第33頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)操作技

巧及一些注意問題冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第34頁(yè)目1診療：檢驗(yàn)冠狀動(dòng)脈血管樹全部分支，了解其解剖詳細(xì)情況－即使有一定局限，不過依然是當(dāng)前診療冠心病金標(biāo)準(zhǔn)

2確定下一步怎樣治療：為介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)方案選擇奠定科學(xué)依據(jù)

冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第35頁(yè)穿刺路徑橈動(dòng)脈穿刺（最慣用，逐步增多）股動(dòng)脈穿刺（傳統(tǒng)方法）冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第36頁(yè)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第37頁(yè)穿刺方法穿刺點(diǎn)選擇

穿刺點(diǎn)多項(xiàng)選擇在股橫紋下方約1－2厘米，股動(dòng)脈搏動(dòng)正下方；穿刺點(diǎn)過于靠近股橫紋可能使穿刺針越過腹股溝韌帶，術(shù)后無法止血。穿刺點(diǎn)過低，則因股動(dòng)脈位置較深，且有動(dòng)脈分支，不易成功；另有股靜脈走行于股動(dòng)脈下方，易造成動(dòng)靜脈瘺冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第38頁(yè)股動(dòng)脈穿刺

充分局麻后，以左手三個(gè)手指（注意：三個(gè)手指應(yīng)在一條直線上）在穿刺點(diǎn)上方尋找股動(dòng)脈搏動(dòng)最顯著處，穿刺針與皮膚成30～45角，穿刺針斜面向上進(jìn)針，當(dāng)針尖有顯著動(dòng)脈搏動(dòng)感時(shí)，即可刺破血管，見線狀鮮紅血流噴出，遲緩送入導(dǎo)引鋼絲，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入鋼絲，適當(dāng)調(diào)整穿刺針多可成功。導(dǎo)絲到位后，即可退出穿刺針冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第39頁(yè)置入動(dòng)脈鞘

輸送動(dòng)脈鞘管時(shí)應(yīng)遲緩、輕柔，若遇阻力可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)輸送以減輕皮下組織阻力，尤其是對(duì)已經(jīng)進(jìn)行過冠脈介入檢驗(yàn)或治療患者，穿刺部位形成硬結(jié)往往增加送入動(dòng)脈鞘管阻力，此時(shí)切忌粗暴操作，防止使動(dòng)脈鞘管打折、斷裂冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第40頁(yè)改良Seldinger’s穿刺法冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第41頁(yè)穿刺鞘管一些知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)穿刺鞘：11cm套管長(zhǎng)度；(中等長(zhǎng)CSI:23cm)用于小兒，肱動(dòng)脈短鞘：5.5cm和7.5cm4F-11Fsize；可使用is.035”

和.038”導(dǎo)絲6F直徑為2mm冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第42頁(yè)穿刺注意事項(xiàng)和關(guān)鍵點(diǎn)術(shù)前一定要看病人，了解股動(dòng)脈搏動(dòng)切口前一定要仔細(xì)尋找動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，力爭(zhēng)做到一針見血腹股溝韌帶不是腹股溝皮紋，切忌過低過高穿刺到靜脈不要著急拔針沖水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一針禁止穿刺不順利時(shí)候穿刺針在真皮下作扇面運(yùn)動(dòng)尋找動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第43頁(yè)針尖一定斜面向上鋼絲盡可能向遠(yuǎn)端送假如不能確定是否為動(dòng)脈，提議用長(zhǎng)鋼絲一直送到升主動(dòng)脈，明確位置鋼絲上行不順利，并可見顯著外周動(dòng)脈硬化，應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲假如近段血管極度扭曲，可在長(zhǎng)鋼絲引導(dǎo)下更換長(zhǎng)鞘，假如髂動(dòng)脈水平上扭曲，提議穿刺對(duì)側(cè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第44頁(yè)穿刺時(shí)保持心態(tài)穩(wěn)定，多（提議三針）針穿刺不到動(dòng)脈，有比較熟練助手，可換手，沒有助手可試穿刺對(duì)側(cè)穿刺回血時(shí)候防止任何不能確定原因（如回血不暢，血液顏色比較深等等）假如不能確實(shí)確定在動(dòng)脈內(nèi)則重新穿刺靜脈動(dòng)脈瘺多能壓迫閉合，不過增加栓塞機(jī)會(huì)，動(dòng)脈靜脈瘺普通需外科手術(shù)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第45頁(yè)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺

1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影；

1992年荷蘭醫(yī)生Kiemenij首次經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行PCI治療。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第46頁(yè)橈動(dòng)脈造影優(yōu)點(diǎn)1.引入了一條介入治療新路徑2.橈動(dòng)脈表淺，易壓迫止血3.局部無靜脈和神經(jīng)，并發(fā)癥少；防止了出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，防止了輸血和外科修復(fù)外周血管4.無需強(qiáng)制性臥床，降低了病人痛苦；防止了血栓、栓塞并發(fā)癥5.術(shù)后護(hù)理觀察任務(wù)減輕6.抗凝劑和抗血小板藥品可連續(xù)應(yīng)用7.縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第47頁(yè)橈動(dòng)脈穿刺適應(yīng)癥橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，Allen試驗(yàn)陽(yáng)性腹主動(dòng)脈以下血管病變（髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈），如高度狹窄或閉塞、血管扭曲、夾層等，使經(jīng)股動(dòng)脈法困難或根本不可能服用華法林等抗凝藥品，經(jīng)橈動(dòng)脈法可降低出血并發(fā)癥患者不能平臥，或不能很好配合者在門診行冠脈造影或PCI手術(shù)，患者當(dāng)日出院而無需臥床

患者強(qiáng)烈要求冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第48頁(yè)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥

：無橈動(dòng)脈搏動(dòng)；腎透析動(dòng)靜脈短路

相對(duì)禁忌癥

：

Allen試驗(yàn)陰性，提醒掌弓側(cè)枝循環(huán)不好；橈動(dòng)脈搏動(dòng)差或細(xì)小，尤其小個(gè)老年婦女；

既往有大血管異常病史（主動(dòng)脈根部異?；蜴i骨下動(dòng)脈異常等）；

用6F/7F鞘管不能完成治療（如旋磨治療或其它需8F鞘管完成技術(shù)）；不能用右橈動(dòng)脈行左內(nèi)乳動(dòng)脈介入治療，也不能用左橈動(dòng)脈行右內(nèi)乳動(dòng)脈介入治療

冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第49頁(yè)穿刺方法Allen試驗(yàn)全部患者于術(shù)前均應(yīng)做Allen試驗(yàn)穿刺點(diǎn)取腕橫紋近端3厘米左右為穿刺點(diǎn)，橈動(dòng)脈表淺易觸及麻醉在穿刺點(diǎn)上方用1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，麻藥不可過多，不然局部脹起不易摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第50頁(yè)慣用器械冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第51頁(yè)橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)術(shù)前仔細(xì)看病人，觸摸撓動(dòng)脈搏動(dòng)情況穿刺時(shí)回血一定要順利壓力要足夠送鋼絲不能有較大阻力，假如阻力大提議重新穿刺痙攣后不用慌張，可稍等并再注入抗痙攣藥品假如導(dǎo)管在體內(nèi)而痙攣連續(xù)不緩解，則經(jīng)過鞘管注入生理鹽水同時(shí)撤出鞘管冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第52頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第53頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第54頁(yè)冠脈解剖和造影慣用投照體位冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第55頁(yè)冠狀動(dòng)脈慣用縮寫左冠狀動(dòng)脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）對(duì)角支（Diagonal,D）間隔支（Septal,S）左盤旋支（LeftCircumflex,LCX）鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）右冠狀動(dòng)脈（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第56頁(yè)冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第57頁(yè)左冠脈解剖冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第58頁(yè)右冠脈解剖冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第59頁(yè)1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動(dòng)脈近段3.前降支中段14.右冠狀動(dòng)脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段5.第一對(duì)角支16.房室結(jié)動(dòng)脈6.第二對(duì)角支17.后降支7.盤旋支近段18.左心室支8.盤旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動(dòng)脈22.左心房支冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第60頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影慣用投照體位

冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，投照體位以圖象增強(qiáng)器位置而定，即從圖象增強(qiáng)器位置來觀察心臟，而不是依據(jù)X線束方位來定位。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第61頁(yè)正位(AP)：圖象增強(qiáng)器直接對(duì)著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀察心臟；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第62頁(yè)頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀察心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀察心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀察心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀察心臟；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第63頁(yè)左冠慣用體位LCALAO45°冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第64頁(yè)LCARAO30°冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第65頁(yè)

右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）：觀察LAD、LCX起始部、LCX全程、鈍緣支（OM）全程冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第66頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第67頁(yè)LAO45o+Cau20o（脾位、蜘蛛位）：觀察LM、LAD、LCX開口病變（三分叉），LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第68頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第69頁(yè)正位（AP）+頭位（Cra）觀察LAD近、中段，LAD與對(duì)角支分叉處觀察LM開口用于支架定位冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第70頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第71頁(yè)左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o

觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對(duì)角支開口和全程冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第72頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第73頁(yè)右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）觀察LAD中、遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第74頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第75頁(yè)后前位（AP）+足位（Cau）20o

觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第76頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第77頁(yè)左側(cè)位

LAD，LCX近、中段冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第78頁(yè)左冠狀動(dòng)脈慣用投照體位冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第79頁(yè)右冠慣用體位RCALAO45°冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第80頁(yè)左前斜（LAO）45o

右冠狀動(dòng)脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第81頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第82頁(yè)后前位（AP）+頭位（Cra）20o

右冠狀動(dòng)脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口情況冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第83頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第84頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分析

血管及病變部位確實(shí)定狹窄程度測(cè)定冠脈病變形態(tài)學(xué)分類冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第85頁(yè)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第86頁(yè)P(yáng)TCA創(chuàng)史人德國(guó)醫(yī)生AndreasGrüntzig,于1977年9月15日在瑞士蘇黎士，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，采取自制球囊導(dǎo)管成功擴(kuò)張了一例冠狀動(dòng)脈狹窄病變．由此，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)得到發(fā)展，當(dāng)代介入心臟病學(xué)由此開始！冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第87頁(yè)球囊導(dǎo)管結(jié)構(gòu)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第88頁(yè)球囊尖端與球囊連接結(jié)構(gòu)錐形設(shè)計(jì)球囊與尖端連接球囊中心桿導(dǎo)絲經(jīng)過腔球囊冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第89頁(yè)P(yáng)TCA球囊用于機(jī)械性打開阻塞病變

＊為患者提供一個(gè)新治療方式

＊

15～17年來，再狹窄率居高不下達(dá)30％～50％冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第90頁(yè)支架問世之前無法超越PTCA療效再狹窄率技術(shù)PTCA 32-57%定向旋切導(dǎo)管 47%Excimer激光+球囊 55%Rotoblator球囊 55%抽吸導(dǎo)管 51%冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第91頁(yè)冠狀動(dòng)脈支架◆1993～1994

美國(guó)開創(chuàng)冠狀動(dòng)脈支架介入治療●提供永久治療可能性●再狹窄率降低至13%～21％冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第92頁(yè)1991199719791985199419881982PTCADebulking

設(shè)備支架藥品釋放支架及放射治療回顧介入治療歷史冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第93頁(yè)為何需要支架？★突破PTCA局限●急性閉塞●再狹窄率高★可預(yù)測(cè)操作結(jié)果●降低復(fù)雜病變并發(fā)癥發(fā)生率冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第94頁(yè)支架怎樣預(yù)防再狹窄★防止血管管腔回縮“血管重建”★取得LAG(LargeAcuteGain)包含增生可能性然而支架不能預(yù)防內(nèi)皮增生冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第95頁(yè)第一代球囊擴(kuò)張支架Giunturco-Roubin(Cook)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第96頁(yè)－靈活性－可視性差－支撐力差－完全開放結(jié)構(gòu)－再狹窄率高，較單純球囊擴(kuò)張沒區(qū)分纏繞型支架冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第97頁(yè)第一代球囊擴(kuò)張支架＊穩(wěn)固支撐力與擴(kuò)張范圍＊除了連接部分，總體架構(gòu)很好＊較單純球擴(kuò)顯著降低再狹窄率＊推送性差＊外徑大且靈活性差＊支架支撐部分扭曲＊連接部分易產(chǎn)生血栓脫落冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第98頁(yè)第一代球囊擴(kuò)張支架開放式連接部分設(shè)計(jì)易產(chǎn)生血栓脫落支撐部分扭曲造成邊緣效應(yīng)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第99頁(yè)第二代支架設(shè)計(jì)特征－支撐部分均采取之字形結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)－均采取支撐部分連接結(jié)構(gòu)－支架柔順性取決于支撐部分之間連接方式－柔順性取得同時(shí)限制支撐部分間連接數(shù)目－都有開放性設(shè)計(jì)部分－大多一步到位冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第100頁(yè)第二代支架支撐部分設(shè)計(jì)Palmaz-SchatzAVE,MultilinkNIRSINUSOIDSQUAREZIG-ZAG置入前形態(tài)置入后形態(tài)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第101頁(yè)第二代支架連接部分

支架置入前

支架置入后為了增加設(shè)計(jì)上柔順性連接點(diǎn)降低從而增加了單元尺寸。這種稱開放式單元設(shè)計(jì)。

開放式單元冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第102頁(yè)環(huán)面積開環(huán)支架，環(huán)面積大對(duì)斑塊覆蓋受限，對(duì)邊支有益閉環(huán)支架最大程度到達(dá)完全覆蓋斑塊，不利于保護(hù)邊支Openvs.ClosedCellStentDeployedonaBend冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第103頁(yè)第二代支架當(dāng)支架置于迂曲血管時(shí)，開放式單元設(shè)計(jì)無法提供足夠金屬覆蓋率（架構(gòu)上缺點(diǎn)），但對(duì)邊支血管有益

OpenCell

冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第104頁(yè)第三代支架特征★支撐部分均采取之字形結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)★均采取支撐部分連接結(jié)構(gòu)★支架柔順性取決于支撐部分之間連接方式★柔順性取得同時(shí)限制支撐部分間連接數(shù)目★采取封閉性結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第105頁(yè)第三代支架支撐部分間連接處設(shè)計(jì)

支架置入前

支架置入后支撐部分波浪式連接單元冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第106頁(yè)第三代支架設(shè)計(jì)BeIrisPSJPura-VarioVflexSaint-Come全部連接部分波浪式設(shè)計(jì)決定了輸送系統(tǒng)總體柔順性冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第107頁(yè)第三代支架設(shè)計(jì)波浪式設(shè)計(jì)增強(qiáng)了柔順性，最大減小魚嘴現(xiàn)象。這種設(shè)計(jì)稱為封閉式單元設(shè)計(jì)閉合環(huán)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第108頁(yè)第三代支架封閉式設(shè)計(jì)提供了完整單元預(yù)防血栓，組織等脫落然而這種設(shè)計(jì)不能提供足夠柔順性以確保經(jīng)過性閉環(huán)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第109頁(yè)支架邊緣翹起，常見于支架支撐部分與波浪性連接設(shè)計(jì)造成柔順性欠缺邊緣翹起引發(fā)支架附著力弱，影響支架經(jīng)過病變及導(dǎo)引導(dǎo)管能力遠(yuǎn)端翹起第三代支架冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第110頁(yè)第三代支架封閉單元與波浪連接設(shè)計(jì)，影響了支架柔順性從而經(jīng)過性能稍差。在經(jīng)過一特定彎曲時(shí)造成支架扭曲NIRStandardNIRElite冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第111頁(yè)第三代支架鑲嵌處為多波浪連接設(shè)計(jì)以增加柔順性。這種設(shè)計(jì)傾向?yàn)殚_放式單元，易產(chǎn)生魚嘴現(xiàn)象ACSPenta冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第112頁(yè)P(yáng)CI適應(yīng)癥穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（UAP)急性心肌梗死（AMI）（STMI\NSTMI）單支病變多支病變分叉病變左主干病變冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG)術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第113頁(yè)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊成型術(shù)、支架術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理圍手術(shù)期抗血栓治療主要器械：指導(dǎo)導(dǎo)管，指導(dǎo)導(dǎo)絲，球囊導(dǎo)管，支架基本操作技術(shù)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第114頁(yè)基本操作技術(shù)插指導(dǎo)導(dǎo)管（GC）入冠脈沿指導(dǎo)導(dǎo)管插指導(dǎo)導(dǎo)絲（GW）入冠脈，經(jīng)過病變至遠(yuǎn)端沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管（BC）至病變處，準(zhǔn)確定位后加壓擴(kuò)張沿導(dǎo)絲送入載支架（Stent）球囊導(dǎo)管至病變處，準(zhǔn)確定位后加壓擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第115頁(yè)冠脈支架介入手術(shù)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第116頁(yè)1．消毒、局部麻醉冠脈支架植入路徑多是選擇右手橈動(dòng)脈，手術(shù)前需要對(duì)手臂進(jìn)行全方面消毒處理，然后鋪巾，確保手術(shù)臺(tái)面處于無菌狀態(tài)；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第117頁(yè)注入適量麻醉劑，進(jìn)行局部麻醉冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第118頁(yè)2．穿刺找準(zhǔn)穿刺位置，先用破皮刀開個(gè)小口，然后使用穿刺針穿刺冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第119頁(yè)

見回血后，穿刺成功，送入穿刺導(dǎo)絲。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第120頁(yè)3．建立通道拔出穿刺針，沿著穿刺導(dǎo)絲，置入鞘管（包含內(nèi)鞘與外鞘）；之后拔出穿刺導(dǎo)絲及內(nèi)鞘，留外鞘在血管，為后續(xù)導(dǎo)絲及導(dǎo)管進(jìn)入建立通道冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第121頁(yè)4．開始造影將造影導(dǎo)絲及造影導(dǎo)管經(jīng)過外鞘送進(jìn)血管，這里導(dǎo)絲不是普通金屬絲，而是能夠由醫(yī)生操作進(jìn)行靈活彎曲和轉(zhuǎn)向?qū)Ыz，穿越復(fù)雜血管路徑，從橈動(dòng)脈逆行到大血管。導(dǎo)管則能順著導(dǎo)絲路徑在血管中蜿蜒穿梭，直到冠脈口冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第122頁(yè)造影導(dǎo)管抵達(dá)冠脈口后，連接造影導(dǎo)管與三聯(lián)三通，三聯(lián)三通分別連接壓力傳感器、肝素鹽水（用于抗凝）及造影劑（用于造影）冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第123頁(yè)使用環(huán)柄注射器推入造影劑，經(jīng)過X光透視可在電腦屏幕上顯示血管形狀；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第124頁(yè)在一路抵達(dá)目標(biāo)地過程中，醫(yī)生需要經(jīng)過X光透視來掌握情況，經(jīng)過導(dǎo)管推入造影劑，這種特殊液體能夠在X光下清楚顯示血管粗細(xì)及走向，從而找到閉塞病變部位，也就是常說造成血管堵塞“罪犯血管”冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第125頁(yè)5．球囊擴(kuò)張?jiān)煊巴瓿?，確定罪犯血管后，拔出造影導(dǎo)絲及造影導(dǎo)管，送入導(dǎo)引導(dǎo)管及導(dǎo)引導(dǎo)絲。導(dǎo)引導(dǎo)管與造影導(dǎo)管主要區(qū)分是腔大，便于球囊與支架進(jìn)入冠狀動(dòng)脈造影及支架植