危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及流程兒一科xx2021年11月3日目錄CATALOG危重患者護(hù)理相關(guān)概述010203相關(guān)應(yīng)急預(yù)案及流程分類重點(diǎn)應(yīng)急預(yù)案及流程講解03病情觀察01

危重患者護(hù)理相關(guān)概述危重患者定義危重患者的定義生命體征不穩(wěn)定病情變化快器官功能減退或衰竭隨時(shí)危及生命生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命。病情重、身體虛弱多有不同程度的意識(shí)障礙一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化病情變化快、有時(shí)在幾分鐘內(nèi)死亡一般都是臥床病人多有食欲不振或不能進(jìn)食危重患者特點(diǎn)危重患者存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)存在或潛在風(fēng)險(xiǎn)

病情危重、復(fù)雜，變化快

護(hù)理業(yè)務(wù)水平、病情觀察不到位

醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善

服務(wù)態(tài)度與溝通不良

制度不健全或有章不循

醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)或不準(zhǔn)確危重病人判斷標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)瞳孔呼吸總體情況心跳根據(jù)意識(shí)、瞳孔、呼吸、心跳及總體情況等進(jìn)行判斷。

意識(shí)：意識(shí)喪失。

瞳孔：瞳孔逐漸放大、固定不動(dòng)、對(duì)光反射遲緩、消失。

呼吸：呼吸多變快、變淺、不規(guī)則。

心跳：嚴(yán)重的心律失常、大失血等心臟跳動(dòng)多不規(guī)則。

總體情況：面色蒼白，冷汗淋漓，嘴唇、指甲有紫紺等。危重病人判斷標(biāo)準(zhǔn)危重病人判斷標(biāo)準(zhǔn)嗜睡－最輕的意識(shí)障礙；昏睡－強(qiáng)烈刺激后可喚醒，答非所問(wèn)；輕度昏迷－疼痛刺激有肢體收縮，淺反射存在；中度昏迷－介于兩者之間；深度昏迷－全身肌肉松弛，深淺反射均消失。1.意識(shí)狀態(tài)－醒著或昏迷？危重病人判斷標(biāo)準(zhǔn)2.一般生命體征體溫：發(fā)熱的分度、熱型（定期監(jiān)測(cè)）；脈搏(30s)：注意脈搏的節(jié)律是否規(guī)整、強(qiáng)弱；呼吸(30s)：呼吸的節(jié)律、強(qiáng)弱、有無(wú)周期變化；血壓：無(wú)創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓。注意點(diǎn)：正常人右上肢血壓較左上肢高5～10mmHg；下肢血壓較上肢高20～40mmHg。危重病人判斷標(biāo)準(zhǔn)3.頭、頸的檢查眼瞼有無(wú)青紫腫脹，眼球有無(wú)突出、凹陷，結(jié)膜有無(wú)充血？直接對(duì)光反射、間接對(duì)光反射檢查瞳孔；頸部甲狀腺、氣管、淋巴結(jié)的檢查。平臥位時(shí)如無(wú)頸靜脈充盈：低血容量。半臥位（45度）頸靜脈充盈：右心衰竭（全心衰）、心包壓塞等。觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)：收縮壓在60mmHg。危重病人判斷標(biāo)準(zhǔn)4.胸部的檢查胸壁：觀察有無(wú)皮下氣腫、有無(wú)瘀斑青紫、肋間隙有無(wú)增寬。胸廓外形：桶狀胸、局部的變形（外傷）。乳房：外形、乳頭、觸診乳房及腋窩淋巴結(jié)。呼吸運(yùn)動(dòng)：腹式呼吸或胸式呼吸呼吸困難：三凹征特殊的呼吸節(jié)律Kussmaul呼吸、潮式呼吸、Biots呼吸。三凹征02

相關(guān)應(yīng)急預(yù)案分類應(yīng)急預(yù)案定期更新醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案定期更新應(yīng)急預(yù)案分類第一章住院患者緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理流程第一節(jié)

生命支持類及急救儀器設(shè)備故障的應(yīng)急預(yù)案與流程第二節(jié)

臨床護(hù)理日常使用設(shè)備設(shè)施故障的應(yīng)急預(yù)案與處理流程第三節(jié)

其他突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與處理流程第三章意外事故緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理流程第四章專科護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理流程第一節(jié)

內(nèi)科護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理流程第二節(jié)

急診護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理流程第三節(jié)ICU護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理流程第四節(jié)

供應(yīng)室護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理流程第二章靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作意外事件的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理流程03

重點(diǎn)應(yīng)急預(yù)案及流程講解重點(diǎn)應(yīng)急預(yù)案及流程講解患者發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生猝死立即實(shí)行心肺復(fù)蘇呼救醫(yī)生，配合其搶救搶救成功進(jìn)行病情監(jiān)護(hù)如搶救無(wú)效死亡，做好尸體料理通知總務(wù)科將尸體帶走安撫好其他患者，保障病房?jī)?nèi)正常的醫(yī)療護(hù)理秩序做好病情及搶救記錄通知家屬，交代病情患者發(fā)生誤吸應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生誤吸使患者取俯臥位，頭低腳高位迅速準(zhǔn)備好搶救儀器和物品，及時(shí)清理口鼻內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢密切監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度扣拍背部，盡可能將吸入物排出立即通知醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)做好相關(guān)記錄通知家屬并向家屬交代病情患者病情發(fā)生變化時(shí)應(yīng)急預(yù)案發(fā)生病情變化時(shí)迅速準(zhǔn)備好搶救藥品及物品重大搶救或重要人物搶救，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或院行政總值班及時(shí)做好搶救記錄積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救立即通知醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)通知家屬重點(diǎn)應(yīng)急預(yù)案及流程講解心跳驟停應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生心跳驟停立即就地?fù)尵群艟刃赝庑呐K按壓開(kāi)放氣道，人工呼吸心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通道觀察生命體征腦復(fù)蘇記錄搶救過(guò)程危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)發(fā)生意外的應(yīng)急預(yù)案危重患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)備有氧氣袋、簡(jiǎn)易呼吸器及便攜式SpO2儀發(fā)生意外，就地?fù)尵冗M(jìn)行心肺膚色求助、呼叫醫(yī)生轉(zhuǎn)至就近病房搶救病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至相應(yīng)病房使用呼吸機(jī)搶救過(guò)程中突然斷電時(shí)應(yīng)急預(yù)案使用呼吸機(jī)時(shí)突然斷電一人呼叫醫(yī)生一人連接氧氣一人聯(lián)系供電斷開(kāi)呼吸機(jī)調(diào)整流量查找斷電原因并與總務(wù)科聯(lián)系維修連接簡(jiǎn)易呼吸器通電后調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)人工呼吸16-20次/分連接呼吸機(jī)重點(diǎn)應(yīng)急預(yù)案及流程講解急性心肌梗死應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生急性心肌梗死囑患者絕對(duì)臥床，通知醫(yī)生吸氧、建立靜脈通道遵醫(yī)囑給予緩解疼痛的藥物持續(xù)心電監(jiān)測(cè)觀察生命體征對(duì)癥處理及搶救記錄搶救過(guò)程惡性室性心律失常應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生惡性室性心律失常立即通知醫(yī)生電復(fù)律或心肺復(fù)蘇遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物做好護(hù)理記錄暈厥應(yīng)急處理應(yīng)急預(yù)案發(fā)生暈厥解開(kāi)患者衣領(lǐng)，取平臥或頭低腳高位，通知醫(yī)生密切觀察生命體征配合醫(yī)生搶救做好相關(guān)記錄檢查有無(wú)外傷重點(diǎn)應(yīng)急預(yù)案及流程講解發(fā)生腦疝應(yīng)急預(yù)案患者出現(xiàn)腦疝立即通知醫(yī)生建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予脫水藥保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入給予物理降溫，頭置冰袋或冰帽嚴(yán)密觀察病情，必要時(shí)做好腦室引流準(zhǔn)備記錄搶救過(guò)程驚厥應(yīng)急處理應(yīng)急預(yù)案發(fā)生驚厥取平臥位，防止墜床解開(kāi)衣領(lǐng)、衣扣，頭偏向一側(cè)清理呼吸道，保持通暢觀察病情，做好記錄建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予抗驚厥和對(duì)癥治療突發(fā)上消化道大出血應(yīng)急預(yù)案患者突發(fā)上消化道大出血立即通知醫(yī)生、吸氧準(zhǔn)備搶救用物及時(shí)清理口腔分泌物，保持呼吸道通暢，防止窒息抽血、交叉配血，迅速建立靜脈通道遵醫(yī)囑給藥準(zhǔn)確記錄出入量密切觀察生命體征及病情變化做好心理護(hù)理做好護(hù)理記錄防止舌咬傷04

病情觀察病情觀察病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備常用搶救技術(shù)危重病人的護(hù)理病情觀察的意義護(hù)理人員應(yīng)具備的條件病情觀察的意義病情觀察護(hù)理是指對(duì)病人的病史和現(xiàn)狀進(jìn)行全面系統(tǒng)了解，對(duì)病情作出綜合判斷的過(guò)程。病史方面，包括病人患病前后的精神體質(zhì)狀況、環(huán)境及可能引起疾病的有關(guān)因素等情況；現(xiàn)狀是指病人對(duì)當(dāng)前病狀的訴述。護(hù)理人員運(yùn)用望、聞、問(wèn)、切四種診法，對(duì)病人的精神、音容、舉止、言談等情況進(jìn)行細(xì)致觀察，為診斷、治療和護(hù)理提供可靠的依據(jù)。觀察病人是對(duì)病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量。要求護(hù)士：具備廣博的知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、高度責(zé)任心、訓(xùn)練有素的觀察力。“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄通過(guò)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。護(hù)理人員應(yīng)具備的條件

對(duì)病人的病情進(jìn)行觀察時(shí)，護(hù)士可以運(yùn)用各種感覺(jué)器官，以達(dá)到全面準(zhǔn)確收集病人資料的目的。此外，護(hù)士還可以利用相應(yīng)的輔助儀器，監(jiān)測(cè)病人病情變化的指標(biāo)。是最基本的檢查方法之一，即用視覺(jué)來(lái)觀察病人全身和局部狀態(tài)的檢查方法。視診可以觀察到病人全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況等；1.視診（inspection）是利用耳直接或借助聽(tīng)診器或其他儀器昕取病人身體各個(gè)部分發(fā)出的聲音，分析判斷聲音所代表的不同含義。2.聽(tīng)診（auscultation）病情觀察的方法

3.觸診（palpation）是通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知病人身體某部位有無(wú)異常的檢查方法。例如用觸診來(lái)了解所觸及體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器的外形、大小、軟硬度、移動(dòng)度和波動(dòng)感等。4.叩診（percussion）5.嗅診（smelling）是指通過(guò)于指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)所感到的震動(dòng)和所聽(tīng)到的音響特點(diǎn)來(lái)了解被檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度，如確定肺下界、心界大小、有無(wú)腹水及腹水的量等。是指利用嗅覺(jué)來(lái)辨別病人的各種氣味，判斷與其健康狀況關(guān)系的一種檢查方法。病人的氣味可以來(lái)自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道以及分泌物、嘔吐物、排泄物等。病情觀察的方法一般情況的觀察01發(fā)育與體形成人發(fā)育正常的判斷指標(biāo)一般為：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度約等于身高。02飲食與營(yíng)養(yǎng)03面容與表情某些疾病發(fā)展到一定程度時(shí)，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。病情觀察的方法1急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。2慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見(jiàn)于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。3病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。4二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。5貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類型血病人。常見(jiàn)的典型面容立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組制定搶救方案制定搶救護(hù)理計(jì)劃做好查對(duì)工作和搶救記錄安排護(hù)士每次參加醫(yī)生組織的查房、會(huì)診、病例討論搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥品搶救用物使用后，要及時(shí)清理，歸還原處和補(bǔ)充，并保持整齊清潔做好交接班工作保證搶救和護(hù)理措施的落實(shí)1．2．3．4．5．6．7．8．搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備搶救室急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室搶救床急救器械(1)氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧(2)設(shè)備、電動(dòng)吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置、電除顫儀、心臟起搏器、心電監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、電動(dòng)洗胃機(jī)等搶救車(1)急救藥品(2)各種無(wú)菌急救包：氣管插管包、氣管切開(kāi)包、靜脈切開(kāi)包、開(kāi)胸包、導(dǎo)尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫合包等。(3)其它用物搶救設(shè)備基礎(chǔ)生命支持BLS：又稱為現(xiàn)場(chǎng)急救，是心肺腦復(fù)蘇（CPR）中的初始急救技術(shù)。01BLS內(nèi)容02如何判斷呼吸、心跳停止03BLS實(shí)施步驟04BLS有效指征05復(fù)蘇過(guò)程中的并發(fā)癥常用搶救技術(shù)

洗胃法(gastriclavage)是將洗胃管由口腔或鼻腔插人胃內(nèi)，反復(fù)灌入洗胃溶液，沖洗胃腔的方法。1.目的2.適應(yīng)癥3.禁忌癥解毒；減輕胃粘膜水腫；為某些手術(shù)活檢查作準(zhǔn)備非腐蝕性毒物中毒，如有機(jī)磷、安眠藥、重金屬類與生物堿等及食物中毒強(qiáng)腐蝕性毒物(如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿)中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、胸主動(dòng)脈瘤、近期內(nèi)有上消化道出血及胃穿孔病人禁忌洗胃；上消化道潰瘍、癌癥病人不宜洗胃常用搶救技術(shù)1．有誤吸的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。3、禁忌癥：強(qiáng)腐蝕性毒物(如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿)中毒、肝硬化伴食管