胃癌青島梁軍詳解演示文稿當前第1頁\共有64頁\編于星期四\8點（優(yōu)選）胃癌青島梁軍當前第2頁\共有64頁\編于星期四\8點全球每年:934000新患者，700000死亡，5年生存率20%

胃癌流行病學：亞太地區(qū)發(fā)病率高

ParkinDMetal.CACancerJClin2005;55:74–108YangL.WorldJGastroenterol.2006;12;17–2020/100000<10/1000001020/100000

胃癌發(fā)病率Themajorityofgastriccancercases(42%)occurinChina當前第3頁\共有64頁\編于星期四\8點中國胃癌的發(fā)病率及死亡率

Incidence&MortalityofGCinChinaYangL.WorldJGastroenterol,2006當前第4頁\共有64頁\編于星期四\8點東西方胃癌的差異發(fā)生率

高低東亞西方食管胃結合部癌少多早期胃癌常見少見標準術式D2D0-1術后5年生存率50-70%<30%標準的輔助治療術后化療(S-1)術后放化療圍手術期化療ECF晚期胃癌的標準治療S-1+CDDPCape+CDDPECFDCF，EOX5當前第5頁\共有64頁\編于星期四\8點胃癌診治現(xiàn)狀手術：手術是胃癌最確切的治愈手段

手術率83.9%，切除率50.9%，根治性切除23.6%放療:放療可提高局部控制單純放療多用以姑息性治療，止血，緩解疼痛等。輔助放化療對于高危的II-IIIB期有生存率的提高，化療：可以提高生存，改善生活質量生物靶向治療：新的希望當前第6頁\共有64頁\編于星期四\8點PatientreferralEndoscopicandpathologicaldiagnosisSURGERY目前中國胃癌治療的主要模式CurrentschemaofgastriccancermanagementItissolate,unresectable,gotochemotherapyHurry,takeittotheoperatingtableimmediately！當前第7頁\共有64頁\編于星期四\8點胃癌的流行病學氟尿嘧啶類藥物在胃癌中應用胃癌的多學科綜合治療當前第8頁\共有64頁\編于星期四\8點RR

15%

20-30%23~72%

40%±1960’s1970-80’s1990’s20005-fu基礎ECF,LFEP5-FU+/-LV/PFAMTXEAP,FAPFUPFAMELFUFTM卡陪他濱,S-1紫杉烷奧沙利鉑CPT-11,靶向治療OS4-5m6-7m6m8±m(xù)

1991年，JCO報道了一項EORTC的III期臨床試驗研究結果，顯示FAMTX方案比FAM具有更高的有效率和生存優(yōu)勢，因此，F(xiàn)AMTX被許多學者推薦為當時的標準方案。DDP1993年ECF和FAMTX方案比較，中位生存時間、客觀有效率更佳。在歐洲，ECF方案被認為是進展期胃癌化療的標準方案。但是，該方案中因為表阿霉素有心臟毒性，其應用有很多爭議。1997年CF與FAM及5-FU比較，CF方案的結果并不亞于ECF方案，且沒有阿霉素帶來的毒副反應。許多亞洲和美國學者更傾向于選擇CF作為推薦方案。胃癌的化療歷程1980年JohnSMacdonald博士最先證實了FAM方案的有效性：可以使進展期胃癌患者的中位生存期達到5.5個月，且耐受性好,一度成為金標準當前第9頁\共有64頁\編于星期四\8點氟尿嘧啶類藥物的發(fā)展歷程1950196019701980199020005-FUHeidelberger1957TegafurSynthesizedin1967UFTFirstApprovedinJapan1983S-1Developed’90CapecitabineApprovedbyFDA1998FurtulonSynthesizedin19765-FUIVRoche,1962FurtulonApprovedinJapan1987腫瘤選擇性,口服腫瘤內激活/口服靜脈非腫瘤選擇性,口服當前第10頁\共有64頁\編于星期四\8點卡陪他濱S-1CPT-11紫杉烷奧沙利鉑靶向治療當前第11頁\共有64頁\編于星期四\8點熱點問題：希羅達是否能替代5-FU當前第12頁\共有64頁\編于星期四\8點REAL-2:首個食管-胃的III期

藥物臨床研究Cunninghametal.NewEngJMed2008Epirubicin50mg/m2day1Cisplatin60mg/m2vsoxaliplatin130mg/m2

day15-FU200mg/m2/daycontinuousinfusionvsCapecitabine500–625mg/m2

twicedailycontinuousFor24weeks:eightcyclesevery3weeks

Epirubicin

Cisplatin5-FU

Epirubicin

Oxaliplatin5-FUEpirubicinCisplatinXelodaEpirubicinOxaliplatinXelodaR主要研究目的:OS2X2組研究設計

，

ECF作為標準對照組一線治療進展期胃癌及食道胃接合部癌當前第13頁\共有64頁\編于星期四\8點12Months2430.20.01.00REAL-2:EOX組的總生存明顯高于ECF組HR=0.80(95%CI:0.66–0.97)

Log-rankp=0.0211.29.9EOX (n=244)ECF (n=263)概率ITTpopulationCunninghametal.NEJM2008當前第14頁\共有64頁\編于星期四\8點ML17032治療直至進展主要終點:PFS非劣效既往未治療的進展期胃癌n=316隨機卡培他濱(1000mg/m2bdD1-14)/順鉑(80mg/m2D1)(XP)q3w5-FU(800mg/m2/dayD1-5)/順鉑(80mg/m2D1)(FP)q3wEstimatedprobabilityHR=0.81(95%CI:0.63–1.05)HRupperlimit<1.250PFS/Months24681012141618202224261.00.20.0XP(n=139)FP(n=137)Kangetal.AnnOncol2009當前第15頁\共有64頁\編于星期四\8點卡培他濱為基礎的方案較5-FU為基礎的方案均具有生存優(yōu)勢，死亡風險下降13％PS0-1PS1Age<60Age≥60局部進展期組轉移組Overalleffect0.400.500.600.700.800.901.0001.40CapecitabinebetterHazardRatio5FUbetterOkines,etal.annalsofoncology2009MayMeta-analysisoftheREAL2andML17032當前第16頁\共有64頁\編于星期四\8點

卡培他濱成為胃癌治療的新標準：

MarkusMoehler,Multidisciplinarymanagementofgastricandgastroesophagealcancers；WorldJGastroenterol2008June28;14(24):3773-3780各種抗體及信號傳導抑制劑藥物以卡培他濱作為基礎化療當前第17頁\共有64頁\編于星期四\8點胃癌的流行病學氟尿嘧啶類藥物在胃癌中應用胃癌的多學科綜合治療當前第18頁\共有64頁\編于星期四\8點Surgery-orientedTreatmentModelSurgicalexplorationfirstGenerallytotalorsubtotalgastrectomywithorwithoutsystemiclymphnodedissectionAdjuvantchemotherapyforallSupportivecareformetastaticdiseases當前第19頁\共有64頁\編于星期四\8點SurgicalExplorationBeijingCancerHospital(1995-2005):n=2312ExplorationGastrostomyorileostomyOthersTotal3644686當前第20頁\共有64頁\編于星期四\8點Whatcanwedonow?Lookingbackwardtofindwhatisnotsoperfect……當前第21頁\共有64頁\編于星期四\8點胃癌不同分期外科治療的地位不同GCMetastasisandTreatmentNEMRSN,WedgeD2gastrectomyD2+ChemoHPAnysurgeoncancureNosurgeoncancureSurgeon-dependent當前第22頁\共有64頁\編于星期四\8點SurgeonOncologistSurgeonOncologistRadiationoncologistSurgeonOncologistRadiationoncologistPathologistsRadiologistsNursing……目前推崇而且很活躍的治療模式-MDTActiveInvolvement當前第23頁\共有64頁\編于星期四\8點PatientReferralConfirmatoryDiagnosisStagingDiagnosisDataCollectionMDTDecisionMaking當前第24頁\共有64頁\編于星期四\8點多學科的綜合治療較單純手術治療可明顯改善患者的生存預后！當前第25頁\共有64頁\編于星期四\8點WecanfindthatCombinedmodalitytherapyiseffectiveforpatientswithlocalizedgastriccancer.MDTforgastriccancermanagementworldwideiswarranted.當前第26頁\共有64頁\編于星期四\8點SurgeryremainsthemostimportanttreatmentforGCAdequatemarginofcompleteresectionhasbecomethebasicprinciplesofradicalgastrectomyLymphadenectomyPrimarytumorresection當前第27頁\共有64頁\編于星期四\8點Portalsystem-LiverFromSanoT.2007當前第28頁\共有64頁\編于星期四\8點PeritonealseedingFromSanoT.2007當前第29頁\共有64頁\編于星期四\8點Lymphaticsystem–SystemiccirculationFromSanoT.2007當前第30頁\共有64頁\編于星期四\8點D0/D1D2RegionalnodemetastasisFromSanoT.2007當前第31頁\共有64頁\編于星期四\8點LymphadenectomyforGastricCancerD0D1D2當前第32頁\共有64頁\編于星期四\8點TheMRCRandomizedSurgicalTrial.研究病例: StageI-III胃癌

(UICCTNMCancerStage)總生存情況（胃癌相關死亡）CuschieriAetal.BrJCancer79:1522-1530,1999兩組間并未看到明顯的生存差異當前第33頁\共有64頁\編于星期四\8點DutchD1D2trial共1078例患者入組，其中711例（D1組381例；D2組331例）納入研究D1=standardizedlimitedlymphadenectomy.D2=standardizedextendedlymphadenectomy.IlfetSongun,etal.LancetOncol2010;11:439–4915-YEAROVERALLSURVIVALD1:21%(85of380,95%CI17–26);D2:29%(98of331,24–34)(P=0.34).15years’Overallsurvival當前第34頁\共有64頁\編于星期四\8點死亡原因胃癌相關死亡D1組的胃癌相關死亡率顯著高于D2組（P=0.01）DutchD1D2trialIlfetSongun,etal.LancetOncol2010;11:439–49當前第35頁\共有64頁\編于星期四\8點患者復發(fā)、轉移情況D2組的局部復發(fā)及區(qū)域復發(fā)率均顯著低于D1組，而兩組從隨訪2.5年開始體現(xiàn)出這種趨勢（40of330[12%]vs82of380[22%]；37of330[11%]vs65of380[17%]）DutchD1D2trialIlfetSongun,etal.LancetOncol2010;11:439–49當前第36頁\共有64頁\編于星期四\8點胃癌的根治性淋巴結清掃D0D1D2淋巴結清掃范圍在國際上仍有爭論但已開始逐步達成共識胃癌根治術應在大規(guī)模的腫瘤中心由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生完成，同時需包括區(qū)域淋巴結——胃周淋巴結清掃（D1），以及伴隨腹腔干具名血管的淋巴結（D2）?！狽CCN胃癌指南v2010.2當前第37頁\共有64頁\編于星期四\8點PerioperativechemothrapyNEnglJMed(2006)355(1):11–20PFSOS當前第38頁\共有64頁\編于星期四\8點MAGICtrial

CurrentControlledTrialsnumberISRCTN93793971

RandomlyAssignedPatientsWithResectableAdenocarcinomaStomachEsophagogastricJunctionLowerEsophagusTherapyPerioperativeChemotherapy&Surgery(250Patients)SurgeryAlone(253Patients).ChemotherapyThree

PreoperativeCyclesofECFThreePostoperativeCyclesofECFMedianFollow-up

of4YearsThePrimaryEndPointWasOverallSurvival當前第39頁\共有64頁\編于星期四\8點MAGICtrial

CurrentControlledTrialsnumberISRCTN93793971

ThePerioperative-chemotherapyGrouphad

aHigherlikelihoodofOverallSurvival&Progression-free

SurvivalOverallSurvival(OS)HazardRatioForDeath,

0.7595%ConfidenceInterval,0.60To0.93;P=0.009Five-yearSurvivalRate,36PercentVs.23PercentProgression-free

Survival(PFS)HazardRatioForProgression,0.6695%Confidence

Interval,0.53To0.81;P<0.001當前第40頁\共有64頁\編于星期四\8點5-FU/LVfor5daysRadiation45Gy+5-FU/LV5-FU/LVfor5daysX2SurgeryaloneStageIB~IVM0R0resectionn=556進展期胃癌術后輔助放化療研究（美國）IntergroupStudyINT-0116Macdonaldetal.NEnglJMed2001;345:731-8當前第41頁\共有64頁\編于星期四\8點AdjuvantChemoradiation:INT0116當前第42頁\共有64頁\編于星期四\8點TheimportanceofcurativesurgerynecessitatesneoadjuvantchemotherapyforadvancedgastriccancerSurvivalcurveofdifferentsurgeryofgastriccancerpatients(Kaplan-meiermethod)0:curativeresection;1:palliativeresection(p<0.05)當前第43頁\共有64頁\編于星期四\8點FromAugust2005toDecember2007,193eligiblepatientswererecruited,NACT105casesMulticenterClinicaltrialsonNeoadjuvantChemotherapyinBeijing,ChinaPI:ProfessorJiafuJi,M.D.OrganizedbyChineseSurgicalAssociation&ChineseAnticancerAssociation8largehospitalsenrolledinthisstudyStudygroup:Oxaliplatin/CF/5-FuTime:2005-2007Oxaliplatinand5-flurouracil/leucovorin(FOLFOX7)asPerioperativeTreatmentversusAdjuvantAloneinLocallyAdvancedResectableGastricCancer:BJSA-01StudyDesignandInteriumResults.JiJF,LiZY,WuAW,LiuYH,ZhangZT,WangS,YeYJ,LiR,LiZXASCOGImeeting2007當前第44頁\共有64頁\編于星期四\8點新輔助化療的優(yōu)勢

AdvantageofNeoadjuvantchemotherapyNACincreasestheR0resectionratebyshrinkageofthemetastaticnodesandprimarytumor.PostAdjuvantChemo(PACx)showsusuallylowercomplianceduetohighmorbidity,mainlycausedbycombinedresectionofpancreasforadvancedcases,andweaknessandchangeofdigestiveorganfunctionaftergastrectomywhichoftencausedifficultyoforalintakeandappetiteloss. NACshowshighcompliance.Earlytreatmentofmicrometastasisindistantsitemayimprovesurvival.當前第45頁\共有64頁\編于星期四\8點

多學科綜合治療當前第46頁\共有64頁\編于星期四\8點術后化療多學科治療胃癌術前化療手術術前放化療手術食管-胃交界腫瘤術前化療手術術后化療手術術后放化療手術當前第47頁\共有64頁\編于星期四\8點多學科治療胃癌術前化療手術食管-胃交界腫瘤當前第48頁\共有64頁\編于星期四\8點病變局限的食管癌和食管-胃交界腫瘤的術前化療OEO2手術術前化療5-FU/Cisplatin兩個周期，然后手術n=400n=402USIntergroup113手術術前化療5-FU/Cisplatin三個周期，然后手術，再續(xù)以兩個周期術后化療n=216n=227MRCLancet2002AllumetalJClinOncol2009KelsenetalNEJM1996JCO2007當前第49頁\共有64頁\編于星期四\8點長期總生存p=NSOEO2USIntergroup113AllumetalJCO2009;KelsenetalJCO2007中位隨訪:6years中位隨訪:8.8yearsp=0.03當前第50頁\共有64頁\編于星期四\8點基于個體患者資料的術前化療meta分析ThirionetalASCO2007當前第51頁\共有64頁\編于星期四\8點多學科治療胃癌術前化療手術術前放化療手術食管-胃交界當前第52頁\共有64頁\編于星期四\8點食管-胃交界處腺癌

術前化療

vs.術前放化療：

德國POET研究

術前化療 術前放化療病例數(shù) 64 62pCR 2% 15.6%總生存中位 21.1months 33.1months3-year 27.7% 47.4%局部腫瘤無進展率3-year 59% 76.5%住院期間死亡率

3.8% 10.2%StahletalJClinOncol2009當前第53頁\共有64頁\編于星期四\8點StahletalJClinOncol2009HR:0.67;95%CI:0.41,1.07;p=0.1食管-胃交界處腺癌

術前化療

vs.術前放化療：

德國POET研究當前第54頁\共有64頁\編于星期四\8點多學科治療胃癌術前化療手術術前放化療手術食管-胃交界腫瘤手術術后化療當前第55頁\共有64頁\編于星期四\8點胃癌術后輔助治療的Meta分析作者 雜志 納入

病例數(shù)

死亡的Oddsratio

研究數(shù)

(95%CI)Hermans(1993) JClinOncology 11 2,096 0.88(0.78-1.08)Earle(1999) EurJCancer 13 1,990 0.80(0.66-0.97)Mari(2000) AnnOncology 20 3,658 0.82(0.75-0.89)Janunger(2002) EurJSurg 21 3,962 0.84(0.74-0.96)Panzini(2002) Tumori 17 3,118 0.72(0.62-0.84)Zhao(2008) CancerInvest 15 3,212 0.90(0.84-0.96)當前第56頁\共有64頁\編于星期四\8點SunetalBrJSurg2009胃癌術后輔助治療的Meta分析當前第57頁\共有64頁\編于星期四\8點胃癌術后S1單藥輔助化療—III期臨床隨機對照研究（ACTS-GC，日本）1059例(stageII/III，D2)隨訪3年S-1單藥組529casesOS:80.1%OS:70.1%單純手術組530cases備注：S-1治療12個月，80mg/m2/dx4周,休息2周；78%的病例完成了6個月治療，71%完成了12個月

3/4度毒性反應少見(惡心、腹瀉3-4