胰腺癌當前第1頁\共有38頁\編于星期四\9點定義：胰腺癌：

主要起源于胰管上皮細胞，少數(shù)起源于胰腺腺泡細胞，分布于胰頭、胰體及胰尾，

胰腺外分泌腺的一種惡性程度較高的腫瘤當前第2頁\共有38頁\編于星期四\9點代表人物當前第3頁\共有38頁\編于星期四\9點85%最難發(fā)現(xiàn)：85%患者發(fā)現(xiàn)時已屬晚期6個月3%擴散最快：大多數(shù)患者在確證后生存期不超過6個月最致命：1年生存率為8%5年生存率為3%癌癥之王當前第4頁\共有38頁\編于星期四\9點誘發(fā)因素吸煙：頭號危險因素高油脂食物精神壓力大相關遺傳因素胰腺炎作息不正常飲酒當前第5頁\共有38頁\編于星期四\9點危險人群40歲以上；短期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性上腹隱痛或悶脹；食欲明顯減退和消瘦；經(jīng)一般檢查排除胃腸肝疾病當前第6頁\共有38頁\編于星期四\9點早期癥狀消瘦高血糖神經(jīng)焦慮脂肪瀉黃疸腹痛當前第7頁\共有38頁\編于星期四\9點實驗室檢查：肝功能：膽紅素代謝，酶譜；胰腺內(nèi)分泌功能：血糖，尿糖，糖耐量，血清胰島素，血清C肽；胰腺外分泌功能：血尿淀粉酶，胰泌素刺激試驗；腫瘤標志物：CEA，CA-19-9，CA-19-5，CA-50，CA-125，POA，PACC，PaA，LAIT當前第8頁\共有38頁\編于星期四\9點功能影像學診斷

收集胰液，刷取脫落細胞進行細胞學檢查、癌基因突變和腫瘤標記物檢測ERCP胰管鏡近年來早期診斷的一項重要進展，能顯著提高早期胰腺癌的檢出率當前第9頁\共有38頁\編于星期四\9點功能影像學診斷

內(nèi)鏡超聲動態(tài)螺旋CT+三維重建PET/CT當前第10頁\共有38頁\編于星期四\9點發(fā)病機制：胰頭癌→壓迫、侵犯膽總管與壺腹→膽道梗阻胰體尾癌→破壞胰島組織→DM當前第11頁\共有38頁\編于星期四\9點臨床類型胰頭癌；胰體尾癌；全胰癌；當前第12頁\共有38頁\編于星期四\9點鑒別診斷壺腹癌；十二指腸乳頭癌；膽總管下端癌；黃疸型肝炎；慢性胰腺炎；膽石癥；胃癌；肝癌；腹膜后腫瘤；當前第13頁\共有38頁\編于星期四\9點非手術治療PTCD，PTBD或內(nèi)支架管；ERCP+鼻膽管引流或內(nèi)支架管；當前第14頁\共有38頁\編于星期四\9點手術指征剖腹探查：出現(xiàn)上消化道癥狀的中老年人，任何一種影像學檢查發(fā)現(xiàn)胰腺有不明腫塊時；根治性手術：具有上消化道癥狀，已疑為胰腺癌，任何一種影像學已能肯定胰腺腫塊是惡性時；姑息性手術：各種檢查已證實為胰腺癌，并已發(fā)現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移時；當前第15頁\共有38頁\編于星期四\9點手術治療（一）胰十二指腸切除術（Whipple手術）仍為胰頭癌的標準術式

切除范圍：胰頭，遠端胃，十二指腸，膽囊，膽總管，部分空腸為了保證切除的徹底性，需同時清除相關的淋巴結(jié)，防止腫瘤殘留。切除后再將胰、膽和胃與空腸重建,重建的術式有多種。

當前第16頁\共有38頁\編于星期四\9點胰十二指腸切除術是腹部外科手術最復雜手術之一，適合于治療胰頭部的惡性腫瘤及較大的良性腫瘤、壺腹周圍的腫瘤、嚴重的胰頭慢性局限性胰腺炎及胰外傷。手術范圍廣、創(chuàng)傷大、時間長、吻合口多、引流管多、出血多，極易出現(xiàn)并發(fā)癥。手術病死率高達１５％左右，給護理增加了一定的難度。熟練掌握圍術期的護理要點，對手術成功和患者康復起著重要作用。手術治療（二）胰十二指腸切除術（Whipple手術）

當前第17頁\共有38頁\編于星期四\9點保留幽門的胰頭十二指腸切除術(PPPD)病人餐后促胃液素和促胰液素分泌水平接近正常人，術后生存期并不低于傳統(tǒng)胰頭十二指腸切除術。因此在幽門上下淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣腫瘤細胞陰性者可行PPPD；PPPD近年來在國外得到推廣。手術治療（二）當前第18頁\共有38頁\編于星期四\9點手術治療（三）全胰切除術；胰體尾部癌根治性切除術；區(qū)域性擴大切除術；姑息性手術：膽道內(nèi)引流術；膽道外引流術；胃腸吻合術；輔助手術：空腸營養(yǎng)性造瘺；胃造瘺；腹腔引流；當前第19頁\共有38頁\編于星期四\9點術前護理心理護理胰十二指腸切除術手術切除范圍大,持續(xù)時間長,出血多,吻合口多,引流管多,對病人造成的損傷大,術后引起的病理生理改變復雜,易出現(xiàn)多種嚴重的并發(fā)癥,因此,患者的心理壓力很大,常擔心手術能否成功以及愈后能否自理等，針對患者的心理特點,實施有效的心理護理,建立良好的護患關系向患者及家屬介紹術前檢查的目的、配合方法、治療過程、手術大體過程、麻醉方式及手術室的環(huán)境,對術后可能出現(xiàn)的問題做好解釋,以解除患者思想顧慮,鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心當前第20頁\共有38頁\編于星期四\9點營養(yǎng)支持及對癥治療補充能量是手術成功的關鍵之一,90%以上患者都有不同程度的黃疸、凝血功能差、營養(yǎng)缺乏、低蛋白血癥及肝功能損害,鼓勵患者進食高蛋白,高維生素,低脂肪飲食,少量多餐,對不能進食者給予靜脈輸液,糾正貧血和低蛋白血癥,必要時,行腸內(nèi)營養(yǎng),給予護肝治療及補充維生素K1，糾正凝血機制障礙,以使患者的生理狀況能承受手術當前第21頁\共有38頁\編于星期四\9點CompanyLogo

術前準備準備術前各項檢查,要求重要器官功能(心、肝、肺、腎)基本正常,且不能有明顯的營養(yǎng)不良;腸道準備,術前1天改流質(zhì),術前晚,術晨各清潔灌腸;備血,因手術大可能會大量出血;術前腹部皮膚清潔以減少術后切口感染機會預防性應用抗生素;呼吸道準備,采取預防措施,嚴格戒煙2周以上教會患者進行胸式呼吸鍛煉,有助于防止術后膈萎陷,肺部感染當前第22頁\共有38頁\編于星期四\9點CompanyLogo術前準備練習有效咳嗽方法,掌握排痰技巧:指導病人取坐姿或半坐臥位,上身微向前傾,兩手指交叉連接,將手掌橫置傷口部位,咳嗽時以手支托傷口,以防切口疼痛;指導病人翻身和起床的方法,利用床欄桿翻身和由床上坐起來,減輕傷口受牽拉;指導病人練習在床上大小便的方法;講解術后早期活動與預防并發(fā)癥的關系;介紹各種引流管的作用與保護措施當前第23頁\共有38頁\編于星期四\9點CompanyLogo術后護理

基礎護理(1)切口按時換藥。(2)口腔護理,2次d。(3)導尿管護理,每日清潔尿道口,拔管前應夾管訓練膀胱功能。(4)按時翻身,按摩受壓部位皮膚。(5)準確記錄出入量,包括胃液、膽汁、胰液、傷口滲液、尿量、大便含水量等。(6)加強營養(yǎng),術后1周內(nèi)給予全胃腸道外營養(yǎng),必要時輸血漿或白蛋白。(7)心理護理,多與患者及家屬交流,給予心理疏導,介紹成功的病例,增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。當前第24頁\共有38頁\編于星期四\9點CompanyLogo呼吸道的管理術后持續(xù)鼻導管或面罩吸氧48~72h;監(jiān)測血氣結(jié)果,調(diào)整氧流量;保持呼吸道通暢,及時清除呼吸道分泌物;對于呼吸道分泌物黏稠不易咳出者,給予超聲霧化吸入;定時翻身拍背,每兩小時一次,鼓勵患者做深呼吸,進行有效咳嗽,利于呼吸道分泌物的排除當前第25頁\共有38頁\編于星期四\9點CompanyLogo腹腔內(nèi)出血的觀察及處理胰十二指腸根治術,手術范圍大,吻合口多,最易出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，早期應密觀察腹腔引流液的性質(zhì)和量,應注意腹腔內(nèi)出血往往不能通過腹腔引流表現(xiàn)出來,也就是說不能完全依賴腹腔引流必須結(jié)合患者全身情況進行分析,一旦患者在術后出現(xiàn)煩躁,口渴,脈快,低血壓,失血休克表現(xiàn)時,首先應考慮腹腔出血的可能，一旦明確診斷,予以止血藥物,補充血容量,輸血等抗休克治療并密切觀察生命體征,必要時立即手術探察,止血當前第26頁\共有38頁\編于星期四\9點CompanyLogo

應急性潰瘍觀察及處理胰十二指腸根治術后5~7天,最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是應激性潰瘍，應激性潰瘍的出現(xiàn)與手術創(chuàng)傷較大,患者應激程度較低,體內(nèi)激素分泌增加有關,因此,為減少應激性潰瘍的發(fā)生,在手術前應使患者做好充分準備,以減少精神應激,術中盡量縮短時間,術后予以營養(yǎng)支持和必要的代謝調(diào)理,以降低應激程度和增加組織修復能力,并給予抑制胃腸道,胰膽等激素分泌和對胃腸道黏膜有保護作用的生長抑素當前第27頁\共有38頁\編于星期四\9點CompanyLogo

應急性潰瘍觀察及處理胰十二指腸根治術后5~7天,最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是應激性潰瘍，應激性潰瘍的出現(xiàn)與手術創(chuàng)傷較大,患者應激程度較低,體內(nèi)激素分泌增加有關,因此,為減少應激性潰瘍的發(fā)生,在手術前應使患者做好充分準備,以減少精神應激,術中盡量縮短時間,術后予以營養(yǎng)支持和必要的代謝調(diào)理,以降低應激程度和增加組織修復能力,并給予抑制胃腸道,胰膽等激素分泌和對胃腸道黏膜有保護作用的生長抑素當前第28頁\共有38頁\編于星期四\9點CompanyLogo(3)營養(yǎng)支持:患者全身營養(yǎng)狀況差將影響胰腺斷端或吻合口的愈合,因此需重視營養(yǎng)支持。方法包括術后早期TPN,從中心靜脈輸入營養(yǎng)支持。待患者肛門排氣后,可從空腸營養(yǎng)管中注入營養(yǎng)液行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對已形成的胰漏,在2周后可考慮經(jīng)口進食(4)必要時使用腹腔雙套管灌洗引流,觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量,觀察胰液的顏色,如沖洗的液體多而持續(xù)吸引的少,查找原因,及時處理;(5)如發(fā)生胰瘺,胰液的大量外滲,可用氧化鋅軟膏涂抹瘺口周圍皮膚。當前第29頁\共有38頁\編于星期四\9點CompanyLogo膽瘺的觀察與護理術后注意保持T管引流的通暢,避免引流管受壓、扭曲、折疊。密切觀察膽汁的顏色性質(zhì)、量及患者全身情況等。若觀察到膽汁量減少、腹腔引流液增多且含有膽汁樣液體,伴腹痛、腹脹、惡心、發(fā)熱及明顯腹膜刺激征,則提示發(fā)生膽瘺。一旦發(fā)生膽瘺應特別注意保持引流管通暢,并注意保持吻合口附近皮膚的無菌狀態(tài),防止逆行感染。當前第30頁\共有38頁\編于星期四\9點CompanyLogo胃腸吻合口瘺多發(fā)生于術后3~7,與吻合技巧、吻合口張力、營養(yǎng)狀況有關,表現(xiàn)為上腹痛、發(fā)熱、腹膜炎體征術后要注意觀察體溫、腹部體征變化,保證持續(xù)有效的胃腸減壓,早期鼓勵床上運動,病情許可要早日下床,促進腸功能恢復當前第31頁\共有38頁\編于星期四\9點CompanyLogo肺部感染的預防及護理由于手術采用氣管插管全麻,術后臥床時間長,切口疼痛,不敢深呼吸和咳嗽,痰液不易咳出,易造成阻塞性肺不張及肺部感染。由此護理上應:(1)及時吸痰,清除口腔、呼吸道內(nèi)分泌物,保持呼吸道通暢;(2)禁食患者每天口腔護理兩次;(3)鼓勵患者咳嗽、咳痰、深呼吸、早期床上活動,定時翻身、拍背;(4)使用足量抗生素。當前第32頁\共有38頁\編于星期四\9點CompanyLogo胃排空延遲指術后10d以后仍不能規(guī)律進食,或需胃腸減壓者。處理原則是去除病因、應用動力藥物及營養(yǎng)支持。護理方面需注意觀察記錄胃腸減壓引流液的性質(zhì)及量,行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時注意控制營養(yǎng)液的濃度、溫度和輸注速度。觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應。當前第33頁\共有38頁\編于星期四\9點CompanyLogo腹腔引流管腹腔引流管接無菌引流袋,須妥善固定,觀察腹腔引流情況,如術后1h內(nèi)引流出鮮血200mL,提示腹腔內(nèi)有活動性出血,應通知醫(yī)生采取止血措施,要保持引流管通暢,定時擠壓引流液,防止凝血塊堵塞管腔,影響病情觀察,當引流量小于60mL/24h,可拔除引流管當前第34頁\共有38頁\編于星期四\9點CompanyLogoT型管一般術后2d內(nèi)引流出的膽汁較少,第3天開始引流量逐漸增多(400mL/d)T型管術后一般放置時間較