第四章酸堿平衡失常的診治

DiagnosisandTreatmentofAcid-BaseDisorders蘭州大學(xué)第二醫(yī)院外科ICU董晨明前言酸堿平衡是人體維持正常代謝和生理功能所必需。在代謝過(guò)程中不斷產(chǎn)生的酸性物質(zhì)等需要經(jīng)過(guò)體內(nèi)酸堿平衡緩沖系統(tǒng)及肺、腎等來(lái)調(diào)節(jié)，使之保持在正常范圍酸堿平衡失常臨床非常多見(jiàn)圍術(shù)期、重癥監(jiān)護(hù)、心肺腦復(fù)蘇等過(guò)程中酸堿平衡的診治尤為重要第一節(jié)酸堿平衡的基本概念

一、酸堿的概念Bronsted-Lowry酸堿定義：可釋放氫離子（H+）的物質(zhì)是酸可結(jié)合氫離子的物質(zhì)是堿體液酸堿平衡實(shí)際上就是體液[H+]的平衡酸堿總是同時(shí)存在的成對(duì)存在的酸堿第一節(jié)酸堿平衡的基本概念

二、酸堿平衡呼吸酸（肺）：H2CO3

CO2

+H2O代謝酸（腎臟）：一般來(lái)自氨基酸、脂肪和碳水化合物的中間代謝產(chǎn)物。第一節(jié)酸堿平衡的基本概念

三、酸堿平衡理論Henderson-Hassebalch方程式：pH=pk+log[H2CO3

]/α﹒pCO2

換算后：

[HCO3-]/[H2CO3

]=20/1

[HCO3-]：代謝分量（腎臟）

pCO2：呼吸分量（肺臟）酸堿平衡指標(biāo)：符號(hào)名稱(chēng)單位[H+]氫離子濃度nmol/LpH氫離子濃度負(fù)對(duì)數(shù)無(wú)單位PCO2二氧化碳酸氫鹽mmHgAB實(shí)際碳酸氫鹽Mmol/LSB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽Mmol/LBB緩沖堿Mmol/LBBp血漿緩沖堿Mmol/LBBb全血緩沖堿Mmol/LBEp血漿堿超Mmol/LBE全血堿超Mmol/LBE5細(xì)胞外液堿剩余（SBE、即標(biāo)準(zhǔn)BE）Mmol/LBD堿缺（即一BE）Mmol/L血液酸堿分析的參數(shù)及臨床意義pH：正常值7.35~7.45判斷酸堿失常時(shí)取7.40PCO2：正常值35~45mmHg是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)動(dòng)脈血PCO2肺泡氣PCO2[HCO3-]：以SB和AB表示，正常值24(22~27mmol/L),正常時(shí)SB=AB呼吸性酸中毒SB<AB呼吸性堿中毒SB>AB受呼吸和代謝雙重影響血液酸堿分析的參數(shù)及臨床意義TCO2：正常值28mmol/L(24~32mmol/L)①受呼吸和代謝兩種因素的影響，主要是代謝因素。②TCO2：CO2潴留或HCO3-③TCO2：CO2減少或HCO3-④呼酸伴代酸時(shí)，pH，但TCO2正常BB(緩沖堿)：正常值41mmol/L主要為[HCO3-]和血漿蛋白[Pr-]，是酸堿平衡失常進(jìn)行緩沖的重要物質(zhì)基礎(chǔ)血液抱酸堿藍(lán)分析凡的參拔數(shù)及朵臨床比意義BE軌(堿超剩余粒)：刷正常鮮值3m物mo止l/唯L①代酸、遙代堿渠②是反質(zhì)映代撤謝性亞酸堿視平衡濃及其壁失常獅的重夏要指輔標(biāo)AG徹:正幸常值啞12遠(yuǎn)mm顆ol孕/L騙(8桶~1漆6m趁mo貓l/騰L)①AG胞(權(quán)mm絕ol艦/L卵)立=邊Na+-(爛Cl-+H燥CO3-)②是代集謝性照酸堿苦失調(diào)戰(zhàn)的重骨要指未標(biāo)第一榆節(jié)供酸壘堿平街衡的板基本衫概念四、酸堿平衡賺的調(diào)竹節(jié)（一棉）體內(nèi)戚緩沖刃系統(tǒng)1、碳酸喪氫鹽夠系統(tǒng)答：N漠a(chǎn)H檔CO3/H2CO3細(xì)胞篇外液撇最重拴要的鉛緩沖凈對(duì)Na島HC螞O3+強(qiáng)給酸→藍(lán)H2CO3→C殃O2→肺H2CO3+強(qiáng)怎堿→癥HC單O3-→腎2、血紅濫蛋白倚系統(tǒng)鹿及血太漿蛋心白系陜統(tǒng)：循環(huán)昂血液子經(jīng)組流織H更Hb甜O2供氧事→緩麥沖H2CO3能力漿強(qiáng)的余HH躍b/糕BH近b3、磷酸哈鹽系銀統(tǒng)：坦Na境H2PO4/N蔬a2HP少O4存在驕于細(xì)書(shū)胞內(nèi)4、不可拆揮發(fā)夾性酸嗎緩沖（二沸）肺對(duì)質(zhì)酸堿漠平衡古的調(diào)亂節(jié)PC宣O2↑或繡pH醫(yī)↓→用呼吸斬深快愧→C嬸O2排出紙↑PC幅O2↓或蛛pH來(lái)↑→戴呼吸風(fēng)淺慢響→C蔑O2排出殊↓（三疑）腎臟紹對(duì)酸慰堿平浮衡的辜調(diào)節(jié)1、腎小舊管分余泌H+和重吩吸收稀HC弱O3-2、腎小撲管制俊造N功H3并排姻泄N宵H43、調(diào)節(jié)厭尿中池磷酸糾鹽UNA硬E=UNH株4V+弊UTAV-關(guān)UHC驚O3膜-V（四貢）離子語(yǔ)交換阻的酸稿堿平晃衡調(diào)猴節(jié)第一酸節(jié)揀酸累堿平蔥衡的么基本突概念四、酸堿平衡擾的調(diào)廉節(jié)第二節(jié)或酸藝堿失衡的診斷一、虛分類(lèi)泥和命府名第二節(jié)糧酸尾堿失衡的診斷二、稅各種智酸堿明失衡舒的特筍點(diǎn)（一堡）單擱純性排酸堿冤失衡1、代謝伶性酸寶中毒代謝腦性酸壓中毒塵可發(fā)赤生在H+產(chǎn)生懂增多煙和(或)排出錄受阻敵并積糖聚時(shí)解。前套者主厚要發(fā)辟生在展組織刑血流楚減少(如休弦克)、缺騾氧以尿及代份謝障脫礙時(shí)勁，后數(shù)者則節(jié)見(jiàn)于賓腎功婦能不兆全或躺衰竭累。代謝齡性酸撕中毒秧亦可直發(fā)生鋒在HC煌O3–丟失減過(guò)多霜時(shí)，屆例如享腸瘺畫(huà)、腸色液丟飽失過(guò)姑多以米及急祖性腹奮瀉時(shí)。作為甜代償撈，病繞人呼呆吸興瞎奮，轟通氣能量增望加，椒導(dǎo)致Pa燭CO2下降屢，從卷而可兔減輕pH下降棵的幅咬度。錦因此獨(dú)，這水種病簽人的AB、SB均下兩降，壯但AB層<S分B。2、代謝貸性堿拖中毒代謝慣性堿嗚中毒罰可發(fā)喊生在H+丟失確過(guò)多辦時(shí)，諷例如喪嘔吐收。代謝促性堿始中毒討亦可然見(jiàn)于HC士O3–增多暢時(shí)，清例如修口服珍或輸營(yíng)入碳碧酸氫斥鈉過(guò)妹多，聯(lián)或大再量輸放入AC慣D血液殖后枸煉櫞酸如經(jīng)肝陳臟代驅(qū)謝產(chǎn)夕生HC狼O3–等。此時(shí)與作為走代償元，由摧于呼突吸淺繼慢，肉導(dǎo)致PC搖O2升高酸，但渾是由黃于肺姻的這芝種代定償作獄用較怕弱，碧因此示發(fā)生姑代謝回性堿乖中毒咱時(shí)，pH通常賊隨著[H伸CO3–]增加滾而升技高。驅(qū)這種弓病人狗的AB、SB增加燦，但滅是AB仍大址于SB。3、呼吸爐性酸橡中毒呼吸商性酸然中毒極的主子要原素因是嫩肺泡何有效厚通氣監(jiān)量不母足。AB升高叼，SB及BE無(wú)明喉顯改福變，遷而AB宇>S少B。作為街代償岡，當(dāng)Pa劇CO2升高督時(shí)，旋通過(guò)闖腎臟H+被排遼出，HC愿O3–則被纖再吸金收，唇因此筐體內(nèi)[H西CO3–]增加鐵，但壓這一秀作用肢的完崖成需搜要時(shí)陵間，海此時(shí)SB升高奶，BE增加剪，但AB仍大域于SB。4、呼吸桌性堿然中毒呼吸彎性堿勿中毒萍起因承于過(guò)品度通槍氣，膨此時(shí)厘體內(nèi)CO2排出尚增多帥，Pa蜜CO2下降蓋。因此聲體內(nèi)HC信O3–減少(A吵B)，因搭此AB下降繁，AB泛<S鳳B。由燈于臨慘床上蔬慢性楊呼堿站是很殼少見(jiàn)另的，豬因此亮腎的鳥(niǎo)代償逃作用范常不鴿明顯易，所湊以pH常隨Pa阿CO2的下題降而殲上升源。當(dāng)[H基CO3–]無(wú)改孔變時(shí)演，Pa擴(kuò)CO2每下丙降10攤mm貫Hg，pH大致甜升高0．08單位暖。（二床）復(fù)柿合型魚(yú)酸堿脖失衡二重蹲酸堿贏失衡律：1、代謝只性酸套中毒訓(xùn)合并絹呼吸韻性酸臉中毒2、代謝預(yù)性堿捏中毒炭合并懲呼吸飾性堿落中毒3、代謝后性酸恨中毒朵合并藏呼吸棍性堿挨中毒4、代謝侵性堿渴中毒任合并蜘呼吸爽性酸慰中毒5、代謝務(wù)性酸塞中毒題合并膊代謝睡性堿朗中毒三重尼酸堿愚失衡總：代謝戶(hù)性酸教中毒讓和代黨謝性經(jīng)堿中軌毒可桿以同腹時(shí)存鋤在，嘩在此團(tuán)基礎(chǔ)拐上加禍上呼艇吸性叮酸堿框失衡，就澡構(gòu)成您了三吸重酸久堿失侮衡。第二節(jié)率酸放堿失衡的診斷三、捏診斷繼和分桑析方跳法（一附）酸堿靜失衡騰的診鬼斷對(duì)酸詠堿平懸衡失形常的勺診斷境應(yīng)了煙解病盼因、摩病程腰（時(shí)東間及爽治療耐情況戒），化并對(duì)高實(shí)驗(yàn)滿(mǎn)室指鎖標(biāo)包競(jìng)括電燒解質(zhì)毫等）扎進(jìn)行另綜合孫分析唇。一葬個(gè)正炮確而旨全面購(gòu)的診瘦斷就容是這再三者勉的綜娃合。梁最重父要的駝是三獅項(xiàng)，它即p剝H、舍Pa婦CO2和B鄙E，沃被稱(chēng)溪為酸瓜堿平緒衡三饑要素勻，對(duì)烤這三駛項(xiàng)指砌標(biāo)的傍分析寸在診培斷中您具有彈重要塘地位南。診斷嚇標(biāo)準(zhǔn)酸血牙癥p目H＜脈7.蔥35嚇;堿逗血癥出pH敘＞7愉.4四5代謝灶性酸求中毒份BE衡＜-祥3m輕mo悼l/慶L或哥SB靈＜2罪1m誤mo拳l/役L代謝稱(chēng)性堿戶(hù)中毒盒BE劣＞3韻mm滾ol梨/L桿或S表B＞饒27竿mm輸ol駐/L呼吸往性酸體中毒貼P陪aC百O2＞4木5m窩mH爛g呼呼績(jī)性堿昂中毒悄Pa母CO2＜既35驅(qū)mm洲Hg（二丸）酸堿胖失衡起的分出析方高法1、根據(jù)蛙pH艱數(shù)值織確定參有無(wú)速酸血嫩癥或摔堿血袍癥。變量欺方向罷總是休與原膝發(fā)分吵量相蠶一致期，代躲償不止會(huì)過(guò)梢度，割即代全償分浸量改堤變不域會(huì)超紀(jì)過(guò)原驅(qū)發(fā)分失量改霧變。遲P漿H↑濁（H沖CO3↑原線(xiàn)發(fā)/舊Pa平Co2↑繼液發(fā)）PH房誠(chéng)↑（奸Hc勒O3↓繼夫發(fā)/關(guān)Pa蹄Co2↓原賠發(fā)）錘P瓜H↓眠（H棟CO3↓原另發(fā)/曾Pa放Co2↓繼慶發(fā)）PH連↓（元Hc冶O(jiān)3↑繼切發(fā)/渴Pa正Co2↑原肚發(fā)）蔑P患H改趣變，鉛與H延CO3及P亮aC帝o2密切耍相關(guān)饅。P疊H方睡向變培化總注是與夸原發(fā)旋分量紀(jì)相一目致。撐繼發(fā)設(shè)分量奇改變?yōu)┎粫?huì)狡超過(guò)臨前者糧。2、藥根據(jù)需Pa別Co2與H高CO3的變揀量關(guān)漠系確萬(wàn)定有醫(yī)無(wú)復(fù)倍合型鑒酸堿墨失衡：當(dāng)P叉ac書(shū)o2與H賽CO3呈反梅向變緒量時(shí)請(qǐng)應(yīng)診磨斷為易復(fù)合廉型酸項(xiàng)堿失綱衡。孝（繞HC零O3↑/略Pa鏟Co2↓）杯代堿它合并炸呼堿爸（暴HC樂(lè)O3↓/泊Pa們Co2↑）烈代酸顛合并炸呼酸當(dāng)呈橡同向角變量彎，即饒同時(shí)互增加桶或減挎少時(shí)原，有拋下列銳幾種份情況鳴：（1折）單畢純性摘酸堿澆失衡針：二私者之管間的竹關(guān)系金是屬紛于原祖發(fā)性牢改變合與繼深發(fā)性春改變帝的關(guān)倉(cāng)系。穿如表勿示代銳酸呼取吸代退償或梁稱(chēng)呼亭吸分撐量代督償代校謝分除量。（2類(lèi)）復(fù)叉合型挨酸堿搏失衡液：決駕定代舉償出匹現(xiàn)的搖時(shí)間收和限蛋度，撒該高塌的不忍高，展該低劑的不簽低，富超過(guò)惰“正杠?！绷簧忒?，超尋過(guò)“帆正常芹”降君低。3、筍代償糧的時(shí)析間體內(nèi)謊代償掛的方終式有戰(zhàn)兩種搶?zhuān)磸澊x遣分量侵代償黎呼吸晝分量嗽（腎投代償矮肺）訂和呼嘗吸分儉量代鐘償代清謝分涌量（運(yùn)肺代肉償腎埋）。搏肺快將腎慢躺是其掃特點(diǎn)探。肺代腿償起其始于溝代謝亮分量柄發(fā)生歌變化社后3藍(lán)0~宣60鐘mi及n，權(quán)24符h達(dá)俊高峰辯。如壤同一叢個(gè)代代酸患喚者，壩通過(guò)影呼吸診代償穿，p晃H在正6h首內(nèi)正獵常應(yīng)濟(jì)診斷眠為代梨酸合鄙并呼腰堿。得同一戀患者臉若4徑8h屬后p爆H仍巡壽小于占7.情35裂提示喬代酸梯合并捐呼酸硬。腎臟啦的代連償則循開(kāi)始霜于呼矩吸分標(biāo)量發(fā)滴生變悔化后12筐~4續(xù)8小時(shí)，5涂~7皇天方季能達(dá)仗到高慌峰。榜慢性糾呼酸憐如果扭三天跨內(nèi)P嗚H就曬正常爭(zhēng)了，殲說(shuō)明秧有代舌堿復(fù)逢合。闖反之狡若大搏于兩站周，齊PH嘆仍不忘正常丟提示脖有代胸酸復(fù)旨合。代償掃的消額退仍孕遵循命肺快飄腎慢杯的原助則。疼一旦脅代謝癥性酸籠酸失莫衡被降糾正竊后，家肺代臨償不抽久即布中止避。而膜呼吸跟性酸卡堿失句衡被桂糾正黃后，腸腎臟挽的代救償還襪會(huì)持絹續(xù)1助~2柄天方漫能逐者漸消食退。4、延代償油的限色度這是計(jì)判斷囑復(fù)合腥型酸彈堿失圖衡的磚主要常依據(jù)舉。代葉償是責(zé)有限光度的德。H虧CO3-≥4掛0m湖mo吐l/瘋L或齒≤1柏5m籃mo功l/竭L就獻(xiàn)是腎踩臟代巖償?shù)闹鞓O限桂。慢埋性呼傳酸最摧大代顏償應(yīng)棚小于付40勵(lì)mm謙ol毅/L旬若大秀于4逼0m肚mo疲l/綠L，徹提示頌呼酸摟合并營(yíng)代堿偉。慢詞性呼燭堿腎寬臟代咸償H赴CO3不應(yīng)渣低于瞇15森mm掘ol收/L跟，如膏果H辦CO3低于跑15甘mm籠ol棕/L續(xù)，說(shuō)憂(yōu)明已經(jīng)超過(guò)甲了腎自臟的惡代償至限度鋤，應(yīng)私診斷烘為呼貓堿合逢并代族酸。霸代酸堂肺代霞償?shù)凝g最大廊限度何為P迷ac維o2不低儉于1爪5m福mH筑g，斧代堿須肺代漢償最逐大限趕度為樓Pa完co2不高沉于5起5m嚴(yán)m(xù)H姜g。睬如果烏一個(gè)源代堿荒患者窩Pa憶co2大于原55盈mm銹Hg夾，應(yīng)邪診為漢代堿情合并痰呼酸抗。一儲(chǔ)個(gè)代占酸患動(dòng)者P器ac忍o2如果并小于臉15偷mm授Hg齒，這依提示隨代酸侵合并村呼堿仙。5、洪根據(jù)褲陰陽(yáng)僻離子幣平衡客原則5、狐根據(jù)穿陰陽(yáng)名離子忌平衡部原則（1布）據(jù)道陰陽(yáng)掘離子顧平衡童原則甲，當(dāng)社低鈉執(zhí)血癥都時(shí)陰弄離子窩中的斃HC萄O3扛也應(yīng)龍相應(yīng)哄下降城，從典而產(chǎn)穿生低拆鈉性展酸中悲毒。薪反之松高鈉飛，H瀉CO套3也勿應(yīng)相振應(yīng)升狡高，剛產(chǎn)生割高鈉醫(yī)性堿籠中毒誼。（2胳）當(dāng)世血氯殼升高腳時(shí)，同要保練持陰鎖離子軌總數(shù)浙不變曲，H忽CO赤3相叔應(yīng)下版降，蜻升高廊多少蘭下降檢多少孕，產(chǎn)感生高瞎氯酸歷中毒購(gòu)，同顆理，攔低氯消堿中翅毒。6、片確定壤有無(wú)欲AG法增高貨，判斷概有否竊復(fù)合村型酸嘗堿失步衡當(dāng)A乏G升萍高時(shí)疫，H母CO快3相持應(yīng)下開(kāi)降，素產(chǎn)生茂高A判G代雜酸。奏當(dāng)H墓CO住3下委降是步由C踩l和局AG哲兩種絕原因葛升高番引起田者為顆高氯俊合并殃高A佩G代探酸。隔在A避G中遞，若桶有兩洗種以會(huì)上引污起的散代酸偷成為堵高A草G加避高A早G復(fù)雙合代扭酸。雙A蝦G=洞Na估-C消l-承HC灑O3網(wǎng)正常稈值1你6m博mo黨l/聲L（秤臨床柴上大秘於1禽6m未mo茅l/敏L診轟斷A皺G升映高）濫根菠據(jù)A業(yè)G與套HC疫O3床-二緞?wù)呔C礎(chǔ)合分詢(xún)析判第斷有晃否復(fù)井合型掙酸堿慰失衡扶。例1pH孟=7硬.3找1Pa背CO2=7鎖0m鑰mH菠gBE醫(yī)=+樹(shù)8m維mo蝕l/缺L先看pH爆:酸中寫(xiě)毒、滾呼吸瓜性酸支中毒悄和代應(yīng)謝性碌堿中段毒BE和PC駐O2的變牽量關(guān)旅系:同向(單純腰或復(fù)軍合)pH的傾眾向性:代償卵的速嫩率和謙幅度:例2pH碑=7辱.4御0域p銜H=身7.載40Pa烈CO2=5信1m恒mH鄙g傷P雅aC滋O(píng)2=3蘆1m呆mH鏈gBE霧=+車(chē)6.咽2m猜mo棍l/套L凍B株E=面-4旺.7晴mm川ol逐/L先看pH橡:呼酸芹合并立代堿(L醉)、呼鑼堿合顯并代少酸(R易)BE和PC睬O2的變自量關(guān)啞系:同向(單純晝或復(fù)舒合)pH的傾澡向性:?代償扣的速現(xiàn)率和陡幅度第三柳節(jié)踢酸堿墊失衡臟的治俊療酸堿獻(xiàn)失衡刪的診探療原樸則：必須讀系統(tǒng)關(guān)監(jiān)測(cè)必須護(hù)綜合揭分析治本開(kāi)為主水，治護(hù)標(biāo)為課本急病雅急治態(tài)，慢咸病慢議治呼吸勢(shì)問(wèn)題?？亢裟芪舛挍Q，曲代謝挎問(wèn)題喜靠代宅謝解稱(chēng)決治一墨步，跪看一孫看與其胃偏堿腐，不句如偏仙酸一、糖代謝智性酸稍中毒病因居治療堿性懷藥物緊急鉛使用丑：5%碳酸熔氫鈉2~首4m斷l(xiāng)/娘kg、11均.2招%乳酸勞鈉1~斜4m括l/田kg或3.宮6%業(yè)TH補(bǔ)AM暴2~愧3m壩l/浪kg碳酸情氫鈉頌的補(bǔ)礙充量：補(bǔ)宰堿量(m張mo餓l)封=(27-HC畝O3-實(shí)測(cè)值)體重（k愁g）0.2c.注意愁：緩世慢、溝觀察題呼吸侮和循孟環(huán)；英參考捎化驗(yàn)封結(jié)果軟進(jìn)一田步確惜定藥縣物的熄用量補(bǔ)鉀二、賣(mài)代謝核性堿奶中毒病因復(fù)治療對(duì)氯棒敏感蛾者：鐵輕度劑者補(bǔ)疑充生需理鹽尊水+鼠氯化傷鉀，鄰特別悉注意駐電解互質(zhì)，鴉重癥濱者可鞏補(bǔ)充籌酸性神溶液粒HC莫l恒0.季1~券0.序2N對(duì)氯抬不敏爭(zhēng)感者川：補(bǔ)樹(shù)充鉀拆鹽及兆治療衫原發(fā)略疾病輛為主新，控但制血形壓三、恰呼吸沉性酸宇中毒病因守治療委和改爛善通舌氣重視暮電解呼質(zhì)失到衡的孝糾正慢性窩者主略要是嗎治療響肺部店疾患熟，改件善肺盼的通墾氣功躍能為了數(shù)支持帽機(jī)體按的調(diào)姻節(jié)功功能，扁必須需適當(dāng)跪補(bǔ)充葛C1-和K+切忌宿盲目歉補(bǔ)堿四、控呼吸軟性堿苗中毒病因鐵治療，治療表原發(fā)鳳病含5蟲(chóng)%二伸氧化穿碳的柄氧氣投吸入對(duì)癥談治療鎮(zhèn)靜快劑肌肉上松弛繼劑當(dāng)P印aC剃O2下降團(tuán)的同片時(shí)伴穿有P俱aO2下降換時(shí)，億提示糊有換醉氣功飾能障炭礙，利應(yīng)警綁惕A籠RD固