急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法第1頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月近十年來經(jīng)國內(nèi)外多中心，雙盲大系列研究，急性心梗的早期靜脈溶栓已成為急性心肌梗塞治療中的重要常規(guī)治療，該治療可使：患者住院病死率下降20-50%心肌梗塞面積縮小20-35%由于時間及條件的限制，可獲溶栓治療的患者占全部患者中的25%，隨著醫(yī)療條件的改善該比率將可提高第2頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月盡早采用溶栓療法是成敗的關(guān)鍵之一，溶栓開始時間愈早療效愈好，二者呈線性關(guān)系：

溶栓開始時間降低病死率<1小時46.8%<3小時25%>3-6小時8.3%第3頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月急性心肌梗塞溶栓治療的指征:1、典型的缺血性胸疼，持續(xù)≥30分鐘，含硝酸甘油不能緩解2、至少兩個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或II、III、AVF三個導(dǎo)聯(lián)中二個導(dǎo)聯(lián)ST抬高(可出現(xiàn)異常Q波)3、距起病6-12小時(最好選用6小時以內(nèi))第4頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓指征討論(一):1.出現(xiàn)病理性QS波,R波消失,即使在起病后6小時內(nèi),溶栓也無效2.ST下降和/或T波倒置屬非Q波心梗,不應(yīng)溶栓3.ST抬高,特別是弓背向上抬高,既為溶栓指征,異常Q波是否出現(xiàn)不作為先決條件4.下壁溶栓療效不如前壁,但仍可獲益,仍應(yīng)溶栓治療第5頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月用藥時間溶栓藥病死率下降%試驗(yàn)6-12小時SK14EMERS6-12小時rtPA22LATE(尤其高危組)ISIS.GISS-1GUSTO.最好選6小時,可擴(kuò)展6-12小時溶栓指征討論(二):時間外延第6頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月年齡每百人少死(人)試驗(yàn)>70歲3.3人ISIS-2>75歲4.2人GISSI-2(SK治療)>80歲病死率下降20-37%SK+阿司匹林ISIS-2老年人不能成為禁忌(一般認(rèn)為75歲為界)溶栓指征討論(三):老年第7頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月GUSTO試驗(yàn)30天AMI溶栓療法病死率

治療方案病死率%SK+肝素(皮下)7.2SK+肝素(靜脈)7.4加速rtPA+肝素(靜脈)6.3rtPA+SK+肝素(靜脈)7.0第8頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓療法絕對禁忌1.3個月內(nèi)的腦血管意外(非出血性為相對禁忌)2.10天內(nèi)作過外科大手術(shù)(胸、腹、顱）3.近期出血史,已知出血素質(zhì)4.未能控制的高血壓(>180/110mmHg)5.其它威脅生命的嚴(yán)重情況相對禁忌1.胃十二指腸潰瘍及其它引起胃、腸出血的疾患2.妊娠可能第9頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床判定冠脈再通的標(biāo)準(zhǔn)1.開始給藥2小時(4小時)內(nèi)缺血性胸痛緩解2.開始給藥2小時(4小時)內(nèi)升高ST段回落,ST段升高明顯導(dǎo)聯(lián)下降>50%3.開始給藥4小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常4.CK及CK-MB峰值前移8小時(14小時),二項(xiàng)可以再通,但單獨(dú)(1)+(3)不能成立第10頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月冠脈造影再通TIMI分級0閉塞1線通2部分開通3全部開通第11頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月尿激酶UK產(chǎn)生:是人尿或人工培養(yǎng)人腎細(xì)胞提取活性蛋白特點(diǎn):無抗原性國外價高,國內(nèi)價低,國內(nèi)使用最多（南京、天普諾欣）出血并發(fā)癥少、療效中等用法：5%G.N100200ml/小時速度UK150萬u靜脈60滴/分(30分鐘完成)

第12頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月鏈激酶SK生產(chǎn):C組B型溶血鏈球菌產(chǎn)生的一種蛋白特點(diǎn):1)具有抗原性,(給過5天-6個月不宜重復(fù)使用)過敏反應(yīng)(發(fā)熱、皮疹)10%2)價格中位3)療效中等,出血并發(fā)癥少,10%出現(xiàn)低血壓與輸注速度快有關(guān)用法:同尿激酶第13頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月組織型纖溶酶元激活劑(rt-PA)產(chǎn)生:在人黑色素瘤細(xì)胞中鑒定出攜帶組織型纖溶酶元激活劑(t-PA)并通過DNA重組技術(shù)在大腸桿菌中進(jìn)行表達(dá),生產(chǎn)出rt-PA特點(diǎn):溶栓作用強(qiáng),作用快,出血并發(fā)癥多,療效高,無抗原性,價格貴第14頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月用法:

8mg/8mlIv42mg/42ml靜滴30ml/小時5%G.S500ml靜滴20ml/小時肝素鈉25000u溶栓開始后90分鐘給藥第15頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月單尿激酶(前尿激酶)SC-UK產(chǎn)生:尿中分離特點(diǎn):類似尿激酶稍由于尿激酶,價格貴用法:20mgiV以后60mg/h并用肝素IU/Kg/h×72h第16頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月乙酰化纖溶酶元--鏈激酶激活復(fù)合物(ASAC)產(chǎn)生:SK與纖溶酶元分子經(jīng)過乙?；膹?fù)合物特點(diǎn):類似鏈激酶,稍由于鏈激酶,有抗原性,價格貴用法:30mg/iV注:國產(chǎn)蝮蛇酶經(jīng)阜外醫(yī)院證實(shí),冠脈再通率低并發(fā)癥多,應(yīng)于淘汰第17頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓療法配合用藥1.均伍用阿司匹林150-325mg/天,開始溶栓時即嚼服2.鏈激酶,尿激酶不伍用肝素3.rt-PA必須伍用肝素

第18頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓療法冠脈再通率尿激酶55-60%鏈激酶60%rt-PA70%第19頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓療法并發(fā)癥顱內(nèi)出血1-1.5%以鏈激酶為例(尿激酶相類似)明顯大出血0.3%顱內(nèi)出血1%