甲狀腺功能亢進癥

2023/10/101第1頁概述

甲亢(hyperthyroidism)

廣義上是指多種原因引發(fā)甲狀腺合成和/或釋放過多甲狀腺激素（thyroidhormone,TH）,而造成以高代謝為主要體現(xiàn)一組臨床綜合征，其中以本身免疫紊亂所造成彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進、即Graves?。℅D)最為常見

2023/10/102第2頁正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管

甲狀腺位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺背面甲狀軟骨2023/10/103第3頁2023/10/104第4頁

甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis):組織暴露于過多甲狀腺激素條件下產(chǎn)生高代謝綜合征

機制：甲狀腺合成、分泌甲狀腺激素過多(甲亢),或甲狀腺因破壞而單純釋放甲狀腺激素過多(甲狀腺炎)或其他原因(如異位甲狀腺組織功能亢進或外源性甲狀腺素使用等)甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism):狹義上指甲狀腺本身合成并分泌過多甲狀腺激素,釋放到血液,產(chǎn)生甲狀腺毒癥2023/10/105第5頁甲狀腺毒癥病因一、甲狀腺性甲亢

1.彌漫性毒性甲狀腺腫（Gravesdisease）占甲亢80%～95%

2.橋本甲狀腺毒癥3.新生兒甲亢4.多結節(jié)性毒性甲狀腺腫5.甲狀腺自主高功能腺瘤

6.濾泡狀甲狀腺癌7.碘甲亢

8.HCG有關甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎)9.垂體性甲亢(腺瘤或TSH細胞增生,甲狀腺吸碘131率升高）2023/10/106第6頁二、非甲狀腺功能亢進型

1.亞急性肉芽腫性甲狀腺炎

2.亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎

3.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎癥

4.產(chǎn)后甲狀腺炎

5.外源甲狀腺激素替代

6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生(如卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織,吸碘率減少）2023/10/107第7頁Graves病(GD)發(fā)病機制

Graves病是一種器官特異性本身免疫性疾病

臨床體現(xiàn)有：

1.甲狀腺毒癥

2.彌漫性甲狀腺腫

3.Graves眼病

4.脛前黏液性水腫和指端粗厚

2023/10/108第8頁（一）本身免疫甲狀腺內有TSH受體(TSHR)特異性T細胞浸潤，活化后釋放細胞因子,其中IL-10刺激B細胞分泌TSH受體抗體（TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）

TRAb有3種(classificationbybiologiceffects)1)TSAb:thyroid-stimulatingantibody2)TSBAb:TSH-stimulatingblockingantibody3)TGI:thyroidgrowthimmunoglobulinGraves病(GD)發(fā)病機制2023/10/109第9頁GD免疫異常發(fā)生機制：1.免疫耐受異常:本身反應T細胞襲擊甲狀腺組織2.甲狀腺細胞表面免疫有關蛋白（HLA-DR,B7,ICAM-1)異常體現(xiàn)，使其成為抗原呈遞細胞(APC)，誘發(fā)加重針對甲狀腺本身免疫反應3.遺傳決定抑制性T細胞功能缺陷，輔助性T細胞和B細胞功能增強。GD是Th2細胞介導體液免疫反應2023/10/1010第10頁（二）環(huán)境原因（1）感染

（2）應激:誘發(fā)本身免疫反應（3）性激素:女性多見2023/10/1011第11頁（三）遺傳傾向是一種多基因復雜遺傳病，與HLA有關單卵雙生子共顯率30%～76%

發(fā)病率：女性：男性=4-6:12023/10/1012第12頁病理1.甲狀腺:甲狀腺彌漫性腫大,淋巴細胞浸潤2.Graves眼病:淋巴細胞浸潤,眼外肌肉腫脹,脂肪細胞浸潤,纖維組織增生,糖胺聚糖沉積3.脛前黏液性水腫:纖維組織增生,糖胺聚糖沉積2023/10/1013第13頁臨床體現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥體現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)1.高代謝綜合征：疲乏無力、怕熱多汗、多食善饑、體重下降2.神經(jīng)精神系統(tǒng)：多言好動、擔心焦慮、焦躁易怒、失眠不安、記憶力減退、思想不集中、手和眼瞼震顫3.心血管系統(tǒng)：心動過速，房性心律失常，房顫，房撲，脈壓增大，，心臟擴大，心力衰竭4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動增快，腹瀉、肝功能異常、黃疸5.肌肉骨骼系統(tǒng):肌無力、肌萎縮、周期性麻痹、骨質疏松、增生性骨膜下骨炎，周期性麻痹，6.生殖系統(tǒng)：月經(jīng)減少、陽痿、男性乳房發(fā)育7.造血系統(tǒng)：淋巴、單核細胞增多、白細胞總數(shù)減少、貧血、血小板減少2023/10/1014第14頁彌漫性腫大，質軟或韌，無壓痛，甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢---多結節(jié)自主高功能腺瘤---單結節(jié)

（二）甲狀腺腫大甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大2023/10/1015第15頁（三）突眼（25%～50%）包括：

1.非浸潤性（單純性、良性突眼）（1）上瞼攣縮（2）上瞼遲滯（vonGraefer征）（3）瞬目減少、凝視（Stellwag征）（4）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）（5）輻輳不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm2023/10/1016第16頁單純性突眼（1）甲亢患者雙側眼球對稱性突出，上瞼攣縮2023/10/1017第17頁甲亢患者單純性突眼，同步可見雙側甲狀腺彌漫性腫大單純性突眼（2）2023/10/1018第18頁

2.浸潤性(惡性突眼):

*眶后組織本身免疫炎癥*可單側突眼*和甲亢發(fā)生不一樣步,也可見于其他本身免疫性甲狀腺疾病*眼局部癥狀和體征顯著*需要免疫抑制治療

2023/10/1019第19頁浸潤性突眼（1）眼球突出，球結膜充血水腫，眼瞼腫脹2023/10/1020第20頁球結膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤性突眼（2）2023/10/1021第21頁美國甲狀腺協(xié)會Graves眼病分級

(ATA,NOSPECS)分級眼部癥狀和體征0(N)無癥狀和體征(Nosignsorsymptoms)1(O)僅有體征,無癥狀(Onlysigns,nosymptoms)2(S)軟組織受累(Softtissueinvolvement)(現(xiàn)有體征又有癥狀,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)視力喪失Sightloss(opticnerveinvolvement）2023/10/1022第22頁

（四）其他體現(xiàn)

1.不足黏液性水腫（脛前黏液性水腫）好發(fā)于脛前區(qū)、足背局部皮膚厚而硬，酷似橘皮無壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內陷顯著，壓之無凹陷切跡

2.指端粗厚

2023/10/1023第23頁脛前黏液性水腫(1)2023/10/1024第24頁脛前黏液性水腫(2)2023/10/1025第25頁脛前黏液性水腫(3)2023/10/1026第26頁杵狀指Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生2023/10/1027第27頁特殊臨床體現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象(thyroidcrisis)

是甲狀腺毒癥急性加重一種綜合征

[機制]

（1）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高（2）應急原因使機體各系統(tǒng)對兒茶酚胺敏感性急劇增高[誘因]

感染,手術,創(chuàng)傷,放射性碘治療等

2023/10/1028第28頁[臨床體現(xiàn)]（1）高熱，體溫超出39℃，大汗（2）心動過速，心率超出140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫2023/10/1029第29頁

2.甲狀腺功能亢進性心臟病

由于甲亢長時間未控制所并發(fā)心臟并發(fā)癥,特點為:

（1）心律失常：房顫最常見。10%甲亢發(fā)生房顫（2）心臟擴大：心房和心室均可擴大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治療后心衰可顯著好轉2023/10/1030第30頁3.冷淡型甲亢

（1）多見于老年患者（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不顯著（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟?。?）表情冷淡2023/10/1031第31頁4.T3和T4型甲亢

T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH減少。見于缺碘地域和老年患者（病因可為GD,毒性結節(jié)和腺瘤）

T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH減少。見于碘甲亢和伴全身嚴重疾病患者5.亞臨床型甲亢多見于疾病早期和恢復期間，T4、T3正常,TSH減少2023/10/1032第32頁6.妊娠期甲亢

（1）一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),僅發(fā)生于妊娠期間（2）甲亢合并妊娠（3）產(chǎn)后GD（4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）

由于甲狀腺激素結合球蛋白增加,因此妊娠期甲狀腺功能異常診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出

病因2023/10/1033第33頁試驗室和其他檢查一、甲狀腺激素二、本身抗體三、影像學2023/10/1034第34頁T4,T3和rT3分子構造

一、甲狀腺激素2023/10/1035第35頁直接反應甲狀腺毒癥指標1.TT4、FT4

2.TT3、FT3

綜合反應甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素指標1.131I攝取率2.甲狀腺SPECT2023/10/1036第36頁反應垂體-甲狀腺軸負反饋調整指標

1.TSH測定2.TRH興奮試驗3.T3抑制試驗

2023/10/1037第37頁下丘腦-垂體-甲狀腺軸調整圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素2023/10/1038第38頁么么么么方面Sds絕對是假第39頁1.TRH興奮試驗：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時間306090120min正常甲亢

靜脈推注人工合成TRH500μg前、后15、30、60、90和120分鐘分別測定TSH，血中TSH在30min可達高峰，常比基礎值升高2倍（較注射前約增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小時后，血清TSH水平恢復至基礎水平

2023/10/1040第40頁2.131I攝取率二十四小時3小時吸碘率(%)正常甲亢2023/10/1041第41頁測定甲狀腺基礎吸碘率：試驗當天空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、二十四小時用同位素計數(shù)器測定其甲狀腺放射性脈沖數(shù)，與標準源比較，求出相對百分比（吸碘率）甲狀腺吸131I率：正常值為3小時5%～25%，二十四小時為15％～45％，高峰在二十四小時出現(xiàn)甲亢患者各時相值均大于正常上限，攝131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小時。此方法診斷甲亢符合率可達90％，但沒有觀測療效意義2023/10/1042第42頁3.T3抑制試驗

口服甲狀腺素片60mg，tid×14d或T320μg,tid×6d，前后分別測定一次甲狀腺吸碘率，計算抑制率抑制率（％）=（第一次24h攝131I率-第二次24h攝131I率）/第一次24h攝131I率）×100%2023/10/1043第43頁

也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）陽性率75%～96%,平均30%～40%檢測原理:抗原-抗體反應,不反應生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulatingantibody)和TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody)1.TRAb二、本身抗體2023/10/1044第44頁TSAb采取轉染了人類TSH受體中國倉鼠卵巢細胞為效應細胞,測定cAMP水平陽性率85%～100%2023/10/1045第45頁三、影像學核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT眼部CT/MRI2023/10/1046第46頁甲亢患者SPECT，雙側甲狀腺呈熱結節(jié)顯像甲狀腺核素掃描2023/10/1047第47頁二維超聲圖像顯示腫大甲狀腺

甲狀腺超聲（1）2023/10/1048第48頁甲狀腺超聲（2）CDFI顯示甲狀腺內“火焰樣”血流

2023/10/1049第49頁甲狀腺CT氣管兩側較高密度軟組織影為甲狀腺2023/10/1050第50頁Graves眼病眼外肌增粗

雙側內直肌梭形腫脹2023/10/1051第51頁診斷標準

（一）功能診斷

1.確定甲狀腺毒癥

（1）高代謝臨床體現(xiàn)（2）甲狀腺激素水平增高根據(jù)

TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH減少（必須測定）

2.反應垂體甲狀腺軸調整異常（多用于病因鑒別診斷）（１）TRH興奮試驗,已經(jīng)被高敏感TSH測定所替代（２）T3抑制試驗2023/10/1052第52頁(二)病因診斷

GD診斷甲亢診斷明確+浸潤性突眼/脛前黏液性水腫/指端粗厚2023/10/1053第53頁………………………GD毒結節(jié)腺瘤……………………….1生率80%10%5%2PECT均勻性增強灶狀分布僅腫瘤部位增強3超聲波彌漫性腫大多種結節(jié)單個腫瘤,有包膜4GD其他體現(xiàn)有無無

GD與結節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤鑒別重點2023/10/1054第54頁治療

治療理論基礎

Graves病是一種本身免疫性疾病，有發(fā)作與自發(fā)緩和傾向（規(guī)律）在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍等候本身免疫反應消退除非存在嚴重有也許威脅到視力Graves眼病，一般不用免疫抑制劑

Graves病治療主要牽涉到甲亢和Graves眼病兩方面治療

2023/10/1055第55頁（一）一般治療：飲食、營養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥品（二）甲亢治療:藥品,放射性碘和手術治療

1.抗甲狀腺藥品治療

[1]硫脲類和咪唑類藥理：通過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成用途：主要治療/輔助治療主要藥品:甲硫咪唑(methimazole,MM)

丙基硫氧嘧啶(PTU)

療程：1～2年2023/10/1056第56頁

適應證：病情輕、甲狀腺輕中度腫大年紀在20歲下列，孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎等病而不宜手術者術前準備，或手術后復發(fā)不宜用131I治療作為放射性131I治療前后輔助治療

評價：應用最廣，療效肯定，一般不會引發(fā)永久性甲狀腺功能減退。但僅能取得40%～60%治愈率，且療程較長，需1～2年或更長，停藥后復發(fā)率較高。藥品副作用時有發(fā)生2023/10/1057第57頁給藥方式：逐漸減量方式（back-titrationregimen）控制期---減量期---維持期不良反應(前3月多見)：嚴重(必須停藥）——粒細胞缺乏癥剝脫性皮炎中毒性肝炎（黃疸）一般（對癥處理）——皮疹白細胞減少轉氨酶輕度升高2023/10/1058第58頁粒細胞缺乏癥發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴重不良反應

一般于治療前3個月內出現(xiàn)，體現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染等一般不需要停藥，減少抗甲狀腺藥品，加用一般升白細胞藥品。白細胞<3×109/L，中性粒細胞<1.5×109/L應立即停藥，加用廣譜抗生素、糖皮質激素和集落細胞刺激因子（G-CSF）2023/10/1059第59頁粒細胞缺乏治療立即停用抗甲狀腺藥品嚴禁使用其他抗甲狀腺藥品采取無菌隔離措施廣譜抗生素皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重組人粒細胞－巨噬細胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白細胞恢復正常后即停用2023/10/1060第60頁抗甲亢藥品致肝損發(fā)生率低于0.5%，機制不清，多由硫脲類藥品引發(fā)。硫脲類藥品肝損害為變態(tài)反應性肝炎伴肝細胞損傷?；顧z顯示以不一樣程度肝細胞壞死為主

主要體現(xiàn)為轉氨酶升高他巴唑肝損害以肝內淤膽為主?；顧z顯示肝細胞構造得到保存，有小管內膽汁淤積和輕度門靜脈周圍炎癥

主要體現(xiàn)為膽紅素升高2023/10/1061第61頁

停藥與復發(fā)問題

復發(fā)系指甲亢完全緩和，停藥六個月后來再度發(fā)生甲亢者。主要在第1年。3年后則顯著減少停藥前除臨床體現(xiàn)及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制試驗和TRH興奮試驗正常，血TSAb濃度顯著下降或陰轉者復發(fā)也許性較小2023/10/1062第62頁

[2]碘作用機制抑制T4釋放抑制T4合成（Wolff-Chaikoffeffect)

抑制T4向T3轉化適應證甲狀腺危象手術前準備

甲亢患者應低碘飲食,不然甲亢不易控制

2023/10/1063第63頁

[3]β受體阻滯劑

改善交感神經(jīng)興奮性增高癥狀與碘劑等適用于術前準備131I治療前后及甲狀腺危象哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用心衰患者慎用

2023/10/1064第64頁

2.放射性131I治療原理

適應證

(1)中度甲亢、年紀在25歲以上患者

(2)反抗甲狀腺藥有過敏等反應而不能繼續(xù)使用，或長期治療無效，或治療后復發(fā)者

(3)不宜手術，或術后復發(fā)或不愿手術者

2023/10/1065第65頁

禁忌證

（1）妊娠、哺乳期婦女(131I可進入胎盤和乳汁)

（2）年紀在25歲下列者（3）有嚴重心、肝、腎等功能衰竭或活動性肺結核者（4）白細胞在3×109/L下列或中性粒細胞低于1.5×109／L者（5）重癥浸潤性突眼癥（6）甲狀腺危象

2023/10/1066第66頁劑量及療效劑量根據(jù)甲狀腺估計重量及最高攝131I率推算病情較重者尤其是合并甲亢性心臟病伴心衰者先用抗甲狀腺藥品治療3個月，待癥狀減輕后，停藥3～5d，然后服131I

治療后2～4周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，3～4個月后60%以上可治愈。如六個月后仍末緩和可進行第2次治療

2023/10/1067第67頁

并發(fā)癥（1）放射性甲狀腺炎：見于治后7～l0d，個別可誘發(fā)危象（2）突眼變化：不一樣患者成果不一致（3）甲減：臨時和永久性2023/10/1068第68頁

適應證

（1）中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復發(fā)，或不愿長期服藥者（2）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者3.手術治療2023/10/1069第69頁3.手術治療適應癥和禁忌癥適應癥中、重度甲亢長期藥品治療無效者停藥后復發(fā)，甲狀腺較大結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢對周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫疑似與甲狀腺癌并存者小朋友甲亢用ATD藥品治療效果差者妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥品方能控制癥狀者（可在妊娠中期第13-24周進行手術治療）禁忌癥嚴重突眼患者妊娠第3個月之前和第6個月之后全身狀態(tài)差不能耐受手術者2023/10/1070第70頁手術治療

手術治療前準備前應使用抗甲狀腺藥品和β-受體阻滯劑使甲狀腺功能恢復正常術前1周加用復方碘溶液，以避免術后甲狀腺危象出現(xiàn)

手術方式：

一側甲狀腺全切另一側次全切，留4-6g甲狀腺組織也可行雙側甲狀腺次全切除;每側留2-3g甲狀腺組織手術治療并發(fā)癥甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率約為1-2%永久性甲減患者在術后1-23年，平均發(fā)生率為28%術后25年，平均發(fā)生率為50%TPOAb陽性患者術后甲減出現(xiàn)率較高。