人工耳蝸植入后中耳、內(nèi)耳感染的治療

作為一種有效的治療重度和重度聽力損失的有效手段，人工耳蝸在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。但術(shù)前、術(shù)后術(shù)腔的感染，尤其是中耳、乳突膽脂瘤患者的耳蝸植入問題仍然困繞著臨床耳科醫(yī)生，也影響著患者的療效和預(yù)后。我科自1997到2003年8月施行的81例Cochlear人工耳蝸植入患者中，術(shù)前有慢性中耳炎鼓膜穿孔1例；慢性中耳乳突炎2例（其中1例為膽脂瘤）；術(shù)前分泌性中耳炎伴乳突粘膜病變2例；術(shù)后中耳炎伴迷路炎1例。均取得滿意效果，現(xiàn)報道如下：1患者手術(shù)前準(zhǔn)備工作及檢查所有患者均為重度和極重度感音神經(jīng)性聾患者，其中3例為語前聾；3例為語后聾。手術(shù)年齡從1歲—42歲1個月。耳聾原因：先天性聾2例。大前庭導(dǎo)水管綜合征1例。雙側(cè)中耳炎伴感音神經(jīng)性性耳聾3例。6例中有5例術(shù)前配戴助聽器，配戴時間從1個月—22年不等。聽力學(xué)評估：所有患者均為重度和極重度感音神經(jīng)性聾，ABR反應(yīng)閾和40Hz相關(guān)電位反應(yīng)閾90dBnHL以上。1例年齡較大患者（42歲）行鼓岬電刺激測試。術(shù)前中耳有感染史或鼓膜檢查異常者5例。1例術(shù)后一度出現(xiàn)耳道滲漏淡黃色液體?；颊咴敿?xì)資料見表1。影象學(xué)檢查：所有患者術(shù)前常規(guī)行顳骨薄層CT和MRI檢查，其中3例行迷路水成像。1例有前庭水管擴大。CT檢查4例見中耳、乳突內(nèi)高密度影為主，其中1例部分聽骨吸收，耳蝸和內(nèi)聽道神經(jīng)發(fā)育均正常。所有患者手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，均采用耳后切口經(jīng)面神經(jīng)隱窩入路植入電極，術(shù)中均進(jìn)行電極阻抗測試和聽神經(jīng)遙測反應(yīng)（NRT）測試。2隨訪及手術(shù)治療2例術(shù)前極重度感音神經(jīng)性聾伴分泌性中耳炎患者，一期均行腺樣體刮除，中耳乳突病灶清除和人工耳蝸植入術(shù)，術(shù)后康復(fù)順利，隨訪1年半，全身及耳部正常，人工耳蝸工作正常。3例術(shù)前極重度感音神經(jīng)性聾伴慢性中耳炎或中耳乳突炎患者，經(jīng)一期鼓膜修補+人工耳蝸植入或二期手術(shù)+人工耳蝸植入，隨訪10個月—3年4個月，全身及耳部正常，人工耳蝸工作正常。1例術(shù)后中耳、內(nèi)耳感染，經(jīng)保守治療痊愈。隨訪1年4個月，全身及耳部正常，人工耳蝸工作正常。3討論3.1其他類型病人的手術(shù)治療一般認(rèn)為，人工耳蝸植入術(shù)前，要保證中耳乳突腔無活動性炎性病灶。對于極重度感音神經(jīng)性聾伴分泌性中耳炎患者，原則上應(yīng)分兩期手術(shù)。本組中的2例類似患者，例1術(shù)前作出診斷，但患兒家屬因路途遙遠(yuǎn)和經(jīng)濟等原因，強烈要求一期手術(shù)（腺樣體刮除+乳突病灶清除+耳蝸植入）；另外，例2患兒因耳部檢查不配合，影象學(xué)檢查為半年前結(jié)果，故術(shù)前閱片時發(fā)現(xiàn)中耳、乳突少量積液，術(shù)中見鼓室粘膜增生（曾一度造成定位圓窗困難）。兩例患者雖經(jīng)一期手術(shù)得以痊愈，但畢竟要冒一定的內(nèi)耳感染的風(fēng)險。分泌性中耳炎即使是二期手術(shù)行耳蝸植入的，其術(shù)后急性中耳炎的發(fā)生率也比無中耳炎者高（38%:7.6%)，因此不應(yīng)提倡一期手術(shù)。手術(shù)時不僅要處理中耳乳突病變，還要去除耳咽管功能障礙的原因。國外對這類病人術(shù)中安放中耳通氣管，長期保留直到中耳炎危險去除。對這類病人行乳突根治沒有必要，而且弊大于利。中耳乳突術(shù)腔在耳蝸造孔之前，用皮試陰性的抗生素液和地塞米松液反復(fù)沖洗，以減少中耳、內(nèi)耳感染的機會。3.2手術(shù)材料及方法目前普遍認(rèn)為，極重度感音神經(jīng)性聾患者合并慢性化膿性中耳炎，無論其是靜止期病灶還是活動性病灶，均應(yīng)分兩期手術(shù)。但耳部病灶的處理與經(jīng)典的乳突根治略有不同：Gray等認(rèn)為，要徹底去除錘、砧骨、殘余鼓膜以及病變氣房；去除耳咽管口粘膜，封閉耳咽管；用筋膜和腹部脂肪封閉乳突腔，在圓窗龕和后鼓室放置硅膠片以利于二期手術(shù)；自外耳道外1/3封閉耳道。但若能采取完壁式手術(shù)，也可以作為一種選擇。本組中例4為雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾伴雙側(cè)慢性化膿性中耳炎，中等大小鼓膜穿孔。術(shù)前CT：雙側(cè)鼓竇和乳突區(qū)軟組織密度影，聽骨無吸收。左耳一期手術(shù)耳后切口行聯(lián)合入路完壁式乳突根治+夾層法鼓膜修補術(shù)。術(shù)中見鼓竇和乳突區(qū)為結(jié)締組織增生，未見膽脂瘤。清理乳突和鼓竇病變，切除乳突氣房，開放面神經(jīng)隱窩，取出砧骨，顳肌筋膜夾層法修補鼓膜。在關(guān)閉乳突腔前留置2根2.4mm直徑的引流管，于術(shù)后第二天始用1:1000地塞米松液沖洗術(shù)腔，每日一次，共3天。半年后行耳蝸植入。術(shù)前檢查耳道不窄，鼓膜完整。CT：中耳和乳突氣腔存在。耳蝸植入時見乳突腔已被粘膜覆蓋，鼓竇入口暢通，面神經(jīng)隱窩開放處有軟組織填塞，清理后見圓窗清晰。耳蝸造孔、電極植入和固定同常規(guī)方法。鑒于另一側(cè)為相對穩(wěn)定性病變，隨診中。例5為雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾伴雙側(cè)慢性化膿性中耳乳突炎，其中右耳有聽骨吸收。術(shù)中見鼓膜松弛部穿孔，膽脂瘤位于上鼓室，鼓竇區(qū)。一期行右耳經(jīng)典乳突根治，用顳肌筋膜瓣填塞中耳乳突腔和重建外耳道后壁，肌肉和骨片封閉耳咽管口，將耳道內(nèi)段1/2皮膚向外翻起，于中段封閉耳道。半年后行耳蝸植入。術(shù)中沿乳突腔內(nèi)側(cè)骨面分離，推開軟組織，因圓窗被軟組織包埋不易定位，故找到面神經(jīng)嵴，鐙骨和鼓岬，在距卵圓窗下約2.5mm處耳蝸造孔，順利植入電極。術(shù)中未見膽脂瘤復(fù)發(fā)。另一側(cè)因無聽骨破壞，隨診中。例3為極重度感音神經(jīng)性聾合并中耳炎單純鼓膜小穿孔，因此鼓膜修補和人工耳蝸植入一期完成。我們的經(jīng)驗是，盡管術(shù)前慢性中耳炎為靜止期病變，但如果鼓膜為大穿孔，也最好分兩期手術(shù)。鼓膜小穿孔者的鼓膜修補和人工耳蝸植入可以一期手術(shù)，耳道內(nèi)不另做切口，最好采用夾層法修補鼓膜，以提高新生鼓膜的成活率。但也有人嘗試在重度或極重度感音神經(jīng)性聾合并慢性中耳炎（包括膽脂瘤）患者行一期乳突根治和電極植入。方法有所不同：耳后切口，乳突根治，封閉耳咽管口，盲囊狀封閉外耳道，耳蝸造孔，插入電極。筋膜和骨片封閉耳蝸造孔，術(shù)腔用筋膜瓣和腹部脂肪填塞，術(shù)后用抗生素2周。隨訪9-60個月，未見感染、皮瓣壞死、電極脫出和膽脂瘤復(fù)發(fā)等。盡管這是成功經(jīng)驗，但因為例數(shù)少，恐難被大家接受。3.3面膜常規(guī)檢查人工耳蝸植入術(shù)后發(fā)生中耳、迷路炎的幾率很小，不到1%。主要發(fā)生在耳蝸和內(nèi)聽道畸形患者。后果往往很嚴(yán)重，如處理不當(dāng)，會造成終身殘疾或危及生命。本組例6術(shù)中開放面神經(jīng)隱窩時，近纖維鼓環(huán)處出現(xiàn)一血水泡狀物，因影響操作，將血泡挑破。術(shù)中曾檢查鼓膜未見穿孔，術(shù)中也用筋膜內(nèi)植法加強纖維鼓環(huán)處。術(shù)后第10天出現(xiàn)耳痛，發(fā)熱（38℃），眩暈，嘔吐等癥狀，耳道內(nèi)有極少量淡黃色清亮液體流出。鼓膜檢查見局部充血，未見明顯穿孔。改用菌必治、激素、神經(jīng)營養(yǎng)劑和對癥處理后3天，體溫正常，耳痛、眩暈減輕，耳漏消失。隨訪半年未再發(fā)作。電極工作正常?？紤]可能與耳蝸造孔填塞不緊，鼓膜有小裂隙樣穿孔，中耳感染波及內(nèi)耳所致。如遇此類情況，可在圓窗和鼓膜之間，較平時