精品文檔-下載后可編輯肝硬化患者合并膽道結(jié)石的外科治療【摘要】目的探討肝硬化合并膽道結(jié)石患者的外科手術(shù)治療。方法收集、分析我院2022年12月至2022年12月收治的65例肝硬化合并膽道結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果62例患者治愈,死亡3例,術(shù)后出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血3例。結(jié)論肝硬化合并膽道結(jié)石患者手術(shù)耐受性較差,手術(shù)方式應(yīng)該簡(jiǎn)單有效,手術(shù)中嚴(yán)密止血。

【關(guān)鍵詞】肝硬化;膽道結(jié)石;手術(shù)

Surgicaltreatmentofcholelithiasisinlivercirrhosis

YINFang,TAOHong-mei,LIUXing-wei,etal.DepartmentofGeneralSurgery,TheFivethAffiliatedHospital,SunYet-senUniversityofMedicalSciences,Zhuhai519000,China

【Abstract】ObjectiveToinvestigatepatientswithlivercirrhosiswithbiliarystonesurgery.MethodsTocollectionandanalysisinourhospitalfromDecember2022toDecember202265patientsweretreatedwith

biliarycirrhosisclinicaldataofpatientswithstones.Results62patientswerecured,3died,postoperativeesophagealvaricealbleedingin3cases.ConclusionPatientswithlivercirrhosiswithbiliarystoneslesstolerance,shouldbesimpleandeffectivesurgicalprocedure,surgicalhemostasis.

【Keywords】Cirrhosis;Bileductstones;Surgical

單位:519000珠海,中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院普外科(殷放劉星偉湯聰),護(hù)理部(陶紅梅)

肝硬化患者合并膽道結(jié)石的發(fā)生率是無(wú)肝硬化患者的兩倍,其膽道手術(shù)危險(xiǎn)性也顯著增高,術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥較為嚴(yán)重[1]。如何提高對(duì)此類(lèi)患者的治療效果是臨床上面臨的一個(gè)棘手問(wèn)題。本文就此問(wèn)題做一探討。

1臨床資料

1.1一般資料我院自2022年12月至2022年12月,共收治65例肝硬化合并膽道結(jié)石的患者并行外科手術(shù)治療。其中男35例,女30例;年齡34～86歲,平均年齡58.6歲。肝硬化的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查。此外,全部患者手術(shù)中均證實(shí)患有肝硬化。其中肝炎后肝硬化56例,酒精性肝硬化4例,血吸蟲(chóng)性肝硬化2例,其他3例。合并單純膽囊結(jié)石43例,膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石15例,肝內(nèi)膽管結(jié)石5例,膽道術(shù)后殘余結(jié)石2例。術(shù)前出現(xiàn)黃疸的有18例;谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的32例;凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)的有18例。本組患者擇期手術(shù)48例,急診手術(shù)17例。

1.2手術(shù)方式手術(shù)均采取全身麻醉。其中膽囊順行切除39例,逆行切除13例;膽囊部分切除加黏膜燒灼4例,膽囊造瘺2例,膽總管切開(kāi)取石20例,其中T管引流16例,膽總管空腸Roux-en-Y吻合4例,肝左外葉切除2例,同時(shí)脾切除3例。術(shù)中出血1000ml以上13例,占20%。

2結(jié)果

62例患者痊愈出院,死亡3例,手術(shù)病死率為4.6%。死亡原因包括:術(shù)后肝腎綜合征2例,DIC1例。術(shù)后出現(xiàn)各類(lèi)并發(fā)癥15例,占23.1%,包括術(shù)后食管胃底靜脈曲張破裂出血3例,經(jīng)用三腔管壓迫止血、輸血、對(duì)癥支持處理后痊愈出院。

3討論

3.1肝硬化與膽石癥的關(guān)系近年來(lái),隨著生活水平的提高以及常規(guī)體檢的普及,肝硬化合并膽道結(jié)石的患者明顯增多,有文獻(xiàn)報(bào)道肝硬化合并膽道結(jié)石的發(fā)生率為29.3%[2]。肝硬化患者合并膽道結(jié)石可能與以下因素有關(guān):①肝硬化導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)膽汁酸代謝紊亂,使膽汁酸合成減少,膽汁中膽固醇膽鹽比值增高,從而膽固醇呈超飽和狀態(tài),形成結(jié)晶沉淀;②肝硬化狀態(tài)下,機(jī)體抵抗力降低,易于導(dǎo)致細(xì)菌感染,產(chǎn)生的β-葡萄糖醛酸苷酶可使水溶性膽紅素二葡萄糖糖醛酸脂水解為非結(jié)合膽紅素,有利于色素性結(jié)石的形成;③肝臟代謝功能,尤其是激素調(diào)節(jié)和神經(jīng)介質(zhì)的異常,使膽囊收縮和排空功能障礙,易形成結(jié)石;④肝硬化時(shí)因?yàn)榭莘窦?xì)胞減少,細(xì)胞免疫充血水腫、缺血、壞死、脫落,為結(jié)石提供了核心;⑤肝硬化門(mén)靜脈高壓常引起脾腫大、脾亢,使紅細(xì)胞破壞增多,引起高膽紅素血癥,膽紅素在膽道內(nèi)沉積,加上膽道感染,上皮細(xì)胞脫落等因素而形成結(jié)石。

3.2肝硬化合并膽石癥的手術(shù)時(shí)機(jī)肝硬化合并膽道結(jié)石患者手術(shù)耐受性較差,據(jù)報(bào)道[3],肝硬化患者行膽囊切除術(shù)的病死率達(dá)7%～26%,無(wú)肝硬化患者僅為0.15%～1.10%。本組肝硬化合并膽石癥的手術(shù)病死率達(dá)4.6%。因此,當(dāng)肝硬化合并膽道結(jié)石患者發(fā)生膽絞痛時(shí)宜先采用保守治療。當(dāng)膽絞痛不能緩解,癥狀反復(fù)發(fā)作,出現(xiàn)阻塞性黃疸或腹膜炎時(shí),才考慮手術(shù)治療。Child分級(jí)可用于肝硬化行膽道手術(shù)前的評(píng)估。Mansour等[4]報(bào)道,肝硬化患者行腹部手術(shù)的病死率,按ChildA,B,C級(jí)分別為10%、30%與82%。故術(shù)前應(yīng)盡量對(duì)肝功能狀況作出評(píng)估,這對(duì)于掌握手術(shù)適應(yīng)證及選擇合適的手術(shù)方式均至關(guān)重要。ChildA級(jí)患者可耐受擇期和急診手術(shù)。單純膽囊結(jié)石擬采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù),這能減少手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷。ChildB級(jí)患者耐受力較差,經(jīng)適當(dāng)準(zhǔn)備仍可耐受部分中等或較小手術(shù),不能耐受手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多的較大手術(shù)及短期內(nèi)的再次手術(shù)。ChildC級(jí)患者耐受力極差,手術(shù)危險(xiǎn)性很大,除并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎緊急情況外,一般不考慮手術(shù)。

3.3手術(shù)注意事項(xiàng)本組20%的患者術(shù)中出血達(dá)1000ml以上,出血的原因有以下幾方面:①肝硬化致脾腫大、脾功能亢進(jìn)引起的血小板減少;②肝硬化導(dǎo)致各種凝血因子合成障礙;③門(mén)靜脈高壓引起膽囊三角區(qū)血管擴(kuò)張,組織水腫明顯。因此,如何避免或減少術(shù)中出血是臨床上最為棘手的問(wèn)題。在行膽道手術(shù)解剖肝門(mén)時(shí),應(yīng)根據(jù)具體情況靈活掌握。行膽囊切除一般采用逆行法切除膽囊,剝離膽囊時(shí)邊切邊縫,不追求速度,不做大塊剝離,出血時(shí)吸干凈血,仔細(xì)止血,切勿盲目鉗夾。膽囊床出血可用電灼止血或加用熱鹽水紗布?jí)浩戎寡Ｈ绶蛛x膽囊床過(guò)程中出血過(guò)多,確有困難也可選擇膽囊部分切除,再加黏膜燒灼,或行膽囊切開(kāi)取石造瘺術(shù)以策安全。行膽總管切開(kāi),則先沿膽管縱行方向向兩側(cè)結(jié)扎止血后,再由血管稀疏區(qū)切開(kāi)或在穿刺膽總管后,先作小切口,邊切邊止血,逐步切開(kāi),有結(jié)石取出即可,不作過(guò)多的探查,少用硬質(zhì)器械,吸引時(shí)需輕柔得體,不要過(guò)分信賴(lài)電刀、電凝,必要時(shí)可降低門(mén)靜脈壓力來(lái)減少術(shù)中出血。

3.4術(shù)后重視肝功能的監(jiān)測(cè)一般膽道手術(shù)可并發(fā)不同程度的肝損害,而肝硬化患者易出現(xiàn)肝功能衰竭。術(shù)組2例因肝腎綜合征,1例因DIC而死亡。因此,術(shù)前對(duì)肝功能作出充分評(píng)估,及時(shí)改善肝功能,盡量減少術(shù)中出血及手術(shù)創(chuàng)傷,術(shù)后要加強(qiáng)對(duì)肝功能的監(jiān)測(cè),給予積極的護(hù)肝治療,有助于減少肝損害及肝功能衰竭的發(fā)生。

3.5門(mén)脈高壓的處理肝硬化門(mén)脈高壓、脾功能亢進(jìn)合并膽道結(jié)石可否先切脾或先行門(mén)脈減壓手術(shù)再處理膽石癥,目前尚有爭(zhēng)議。我們認(rèn)為,行門(mén)脈高壓手術(shù)時(shí),如膽道周?chē)^清晰,可考慮同時(shí)行膽道手術(shù),但應(yīng)注意無(wú)菌操作。此外,在處理膽道病變時(shí),為了避免術(shù)后近期并發(fā)上消化道出血,是否同時(shí)行食管、胃底靜脈結(jié)扎或斷流術(shù),對(duì)此應(yīng)抱有謹(jǐn)慎的態(tài)度。

參考文獻(xiàn)

[1]SugiyamaM,AtomiY,KurodaA,etal.Treatmentofcholedocholithiasisinpatientwithcirrhosis.AnnSurg,2022,282(3):56-60.

[2]Del-OlmoJA,GarciaF,SerraMA,etal.Prevalenceandincidenceofgallstonesinlivercirrhosis.ScandJGastroenterol,2022,68(10):423.

[3]朱江帆,