第十一單元

腫瘤免疫學(xué)檢驗概述腫瘤免疫學(xué)檢驗主要涉及腫瘤免疫學(xué)診斷和腫瘤患者免疫功能狀態(tài)的評估。而目前臨床上用于腫瘤免疫學(xué)診斷項目主要是腫瘤標(biāo)記物檢測，但目前使用腫瘤標(biāo)記物都是腫瘤非特異性標(biāo)記物，不僅由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生，存在腫瘤患者血液和體液中；也可以正常體細(xì)胞產(chǎn)生，健康者血液和體液中也會存在一定量腫瘤標(biāo)記物，因此，如果將腫瘤標(biāo)記物作為腫瘤診斷指標(biāo)時，對臨床上使用的腫瘤標(biāo)記物進(jìn)行生物參考區(qū)間評價和診斷性能評價就顯得非常重要，本單元主要以AFP和PSA為例以達(dá)到舉一反三作用。實驗一

血清AFP參考區(qū)間建立實驗

實驗室應(yīng)為檢驗項目提供可靠的參考區(qū)間，才能使臨床對健康普查者的檢驗結(jié)果作出判斷，對病人檢驗結(jié)果有大致的了解，發(fā)揮檢驗報告的作用。因此獲得檢驗項目可靠的參考區(qū)間是實驗室的重要任務(wù)。參考區(qū)間的評價一般包括參考區(qū)間的建立和參考區(qū)間的驗證實驗。

實驗?zāi)康恼莆昭錋FP參考區(qū)間建立實驗的原理和方法學(xué)，以ModularAnalyticsE170自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)測定AFP參考區(qū)間的建立流程為例加以說明。實驗原理先確定AFP參考區(qū)間建立時的納入人群的標(biāo)準(zhǔn)，選擇參考個體，按該項目的檢測要求收集標(biāo)本并在檢測系統(tǒng)性能良好的狀態(tài)下進(jìn)行AFP濃度的檢測，收集檢測結(jié)果，統(tǒng)計分析，確定化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)AFP測定的參考區(qū)間。試劑與器材選用與檢測儀器相配套的試劑、校準(zhǔn)品及其他輔助試劑。按照納入人群的標(biāo)準(zhǔn)，選擇參考人群的新鮮血清標(biāo)本。操作步驟根據(jù)文獻(xiàn)和實驗研究，總結(jié)對該項目檢測結(jié)果產(chǎn)生的生物變異和分析干擾的因素，供選擇參考個體時用。確定參考個體的選擇原則（或排除非參考個體的原則），編寫與之對應(yīng)的調(diào)查表。依據(jù)調(diào)查表和其他有關(guān)記錄，挑選候選的參考個體。應(yīng)按照項目在臨床使用的要求選擇參考個體，在選擇參考個體對象時，要兼顧各年齡段，同時應(yīng)考慮是否有分組的必要（最常見的是分年齡組和性別組）。依據(jù)排除原則，剔去不符要求的候選對象。將采集標(biāo)本前和采集時對受檢查的要求，詳細(xì)告訴各個受檢參考個體，做好準(zhǔn)備，要求予以配合。規(guī)范地采集標(biāo)本，做好分析前的標(biāo)本預(yù)處理。按照相應(yīng)規(guī)程做好標(biāo)本采集、處理、運送和保存，此外，還應(yīng)考慮標(biāo)本采集時的環(huán)境條件，標(biāo)本采集者技術(shù)熟練要求和服務(wù)態(tài)度等。在良好的控制條件下，用事先指定的分析方法對標(biāo)本進(jìn)行檢測，獲得參考值結(jié)果。分析樣品的檢驗方法應(yīng)有方法學(xué)可靠性評價，測定過程有完整質(zhì)量控制措施結(jié)果計算和分析繪制分布圖，了解數(shù)據(jù)的分布特性。若數(shù)據(jù)呈高斯正態(tài)分布，或者數(shù)據(jù)經(jīng)轉(zhuǎn)換后亦呈高斯分布，可按士1.96S表示95％數(shù)據(jù)分布范圍，或者士2.58S表示99％分布范圍等確定參考限和參考區(qū)間。參考對象群體值的特定百分?jǐn)?shù)（通常是95％）非參數(shù)和參數(shù)分析：是否正態(tài)分布確定參考范圍的最小樣本量隨機至少120個觀察對象注意事項

為確保參考范圍數(shù)據(jù)的可靠性，建議至少取120個參考值數(shù)據(jù)，若還需分組統(tǒng)計，則每個分組應(yīng)有120個數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)中的疑似離群點的判斷，建議將疑似離群點和其相鄰點的差值D和數(shù)據(jù)全距R相除，D/R若大于等于1/3考慮為離群點。若有2個或以上疑似離群點，可將最小的疑似離群點作如上處理，若都大于1/3，則所有疑似點都剔去；若都小于1/3，則保留所有數(shù)據(jù)。若有離群點被剔除后，應(yīng)即將其他數(shù)據(jù)補上。若數(shù)據(jù)不呈高斯正態(tài)分布，則可用非參數(shù)法處理。最常見的是以百分位數(shù)法確定2.5％和97.5％位數(shù)的參考限，以此確定95％參考區(qū)間。方法評價建立參考區(qū)間是實驗室開展新的檢驗項目前必然要進(jìn)行的一項工作，但由于其需要標(biāo)本例數(shù)多，對人群的納入標(biāo)準(zhǔn)要求嚴(yán)格；大多實驗室參照試劑說明書、教材、或其它權(quán)威資料轉(zhuǎn)移為本實驗室的參考區(qū)間，但需對此類選用的參考區(qū)間進(jìn)行驗證評審。采用簡單的方法予以證實，如選取20位健康者，有90%以上的測定結(jié)果在參考區(qū)間內(nèi)，即說明實驗室選用的參考區(qū)間有效。思考題

請設(shè)計建立AFP參考區(qū)間的抽樣人群的納入標(biāo)準(zhǔn)？溫州醫(yī)學(xué)院陶志華實驗二

血清PSA診斷前列

腺癌的性能評價實驗PSA（前列腺特異性抗原）是一個分子量大約為34000道爾頓的糖蛋白。在正常的、良性肥大的和惡性變的前列腺組織內(nèi)以及前列腺液和精液內(nèi)均可發(fā)現(xiàn)PSA。血清PSA作為前列腺癌診斷指標(biāo)時，具有較好診斷靈敏度，但存在診斷特異度較低問題，目前，不推薦將PSA檢測作為對普通人群或?qū)o癥狀患者的癌癥篩查項目，也不應(yīng)當(dāng)作為判斷是否存在惡性疾病的一個絕對性依據(jù)。有必要對臨床使用的血清PSA診斷前列腺癌的效能進(jìn)行評價。實驗?zāi)康谋緦嶒烅椖渴侨绾卧u價定量檢測項目對疾病診斷價值。本實驗以血清PSA定量測定為例，評價血清PSA對前列腺癌診斷價值。實驗原理對選擇的納入研究對象的患者采取血液，進(jìn)行PSA定量檢測；對納入研究對象的患者采取前列腺組織穿刺病理檢查，將研究對象分為前列腺癌組和前列腺增生組。根據(jù)PSA定量檢測結(jié)果制作ROC曲線，根據(jù)不同cutoff值，評價其診斷的的準(zhǔn)確性（靈敏度、特異度、診斷準(zhǔn)確度等）和有效性（陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比）。臨床診斷試驗結(jié)果與患病情況的關(guān)系診斷試驗分定性試驗和定量試驗。定性試驗的結(jié)果分為陽性和陰性結(jié)果定量試驗結(jié)果也可根據(jù)臨床診斷截斷值轉(zhuǎn)化為陽性和陰性結(jié)果。試驗結(jié)果與疾病的關(guān)系真陽性（truepositiveTP）假陽性（falsepositiveFP）真陰性（truenegativeTN）假陰性（falsenegativeFN）

罹患疾病情況

患病健康試

陽性

TP(a)FP(b)驗

陰性

FN(c)TN(d)疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)（goldstandard）：是指通過活檢、尸檢、外科手術(shù)、隨訪等所作出的決定性診斷。診斷試驗：是指一般檢查方法，具有費用低，操作方便，對病人無損害，快速等優(yōu)點。診斷試驗性能評價指標(biāo)

包括準(zhǔn)確性和有效性兩方面的指標(biāo)：準(zhǔn)確性的指標(biāo)：靈敏度與特異度等。有效性的指標(biāo)：預(yù)告值和似然比等。準(zhǔn)確度評價指標(biāo)

1.診斷靈敏度（sensitivity,Se）又稱敏感度、敏感性，指在患病者中，應(yīng)用該診斷試驗檢查得到陽性結(jié)果的百分比。反映診斷試驗正確識別患病者的能力,該值愈大愈好。

靈敏度＝×100%

＝×100%

患病

TP(a)FP(b)

FN(c)TN(d)2.診斷特異度(specificity,Sp)

又稱特異性，指在非某病者中，應(yīng)用該試驗獲得陰性結(jié)果的百分比。反映正確鑒別非患者的能力，該值愈大愈好。

特異度＝×100%

＝×100%

健康TP(a)

FP(b)FN(c)

TN(d)3.診斷準(zhǔn)確度（accuracy，AC）

是指所有試驗個體中，診斷試驗?zāi)軠?zhǔn)確劃分患者和非患病者的百分比。反映診斷試驗正確診斷患者與非患者的能力。

診斷準(zhǔn)確度＝×100%

＝×100%TP(a)FP(b)FN(c)TN(d)試劑與器材用于定量PSA檢測的相應(yīng)儀器與試劑。操作步驟確定研究對象的納人排除標(biāo)準(zhǔn)：納入以前列腺增生為癥狀就診于本院泌尿外科的患者。排除膀胱炎癥和膀胱癌患者。確定金標(biāo)準(zhǔn)：采用前列腺組織穿刺病理