教育年限和醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人健康的影響

一、教育、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)保健康是多因素影響的結(jié)果。研究顯示,健康的影響因素中,行為因素所起到的作用約占50%-60%(1),是健康結(jié)果最重要的影響因素;之后是遺傳因素,約占10%-15%,社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)健康的貢獻(xiàn)約占10%,醫(yī)療衛(wèi)生對(duì)健康的貢獻(xiàn)約占10%?？梢?健康主要是由行為因素決定,健康行為對(duì)個(gè)體健康結(jié)果的影響程度最大。在影響健康的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素當(dāng)中,教育是影響健康結(jié)果的重要因素。教育通過提高個(gè)體對(duì)生活和行為的理解水平,直接影響個(gè)人的行為意識(shí),通常,受教育程度較高的人能夠更明確什么行為有助于健康,何種行為有害于健康,高水平受教育者通常有更好的自我約束能力,能夠最大程度減少不健康行為。教育通過影響個(gè)人的生產(chǎn)率,進(jìn)而增加個(gè)體和家庭的收入,提高生活質(zhì)量,從而為增強(qiáng)體質(zhì)奠定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。當(dāng)然,也有很多研究認(rèn)為健康也會(huì)反作用于教育,身體健康為個(gè)人接受教育奠定了身體基礎(chǔ),身體健康程度更高的人往往會(huì)具備更強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力,更可能在教育體系中受到認(rèn)可,進(jìn)而激勵(lì)和保證個(gè)體獲得更高水平的教育。此外,醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分散和補(bǔ)償?shù)闹匾绞?也在一定程度上影響健康。醫(yī)療保險(xiǎn)通過改變實(shí)際醫(yī)療服務(wù)價(jià)格而影響就醫(yī)者的行為,通過補(bǔ)償就醫(yī)服務(wù),實(shí)際上降低了就醫(yī)價(jià)格,使更多患者購買得起特定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),一定程度上提高了患者購買更多服務(wù)量的能力,進(jìn)而促進(jìn)健康結(jié)果的提高。此外,醫(yī)療保險(xiǎn)通過補(bǔ)償患者的醫(yī)療保險(xiǎn)支出,減少了患者的負(fù)擔(dān),減輕了醫(yī)療支出對(duì)患者家庭財(cái)富的壓力,一定程度上減緩了疾病負(fù)擔(dān)對(duì)患者個(gè)人和家庭生活消費(fèi)的沖擊。一般而言,接受更高水平的教育、參加醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)促進(jìn)人的健康,這一結(jié)論適用于成年居民,也包括老年居民(年齡大于等于60歲的城鄉(xiāng)居民)。但是,作者利用中國營養(yǎng)健康調(diào)查數(shù)據(jù)(CHNS2006)分析老年人健康時(shí),卻發(fā)現(xiàn)了相反的現(xiàn)象。圖1、圖2、圖3反映的健康與教育水平之間的關(guān)系恰好與預(yù)期相反,隨著受教育水平提高,個(gè)體的健康水平不斷下降,分年齡描述證明了結(jié)論具有穩(wěn)健性。通常,個(gè)人的受教育階段集中在青少年時(shí)期,老年人在其青少年時(shí)期接受教育。那么,教育水平作為一種重要的人力資本積累下來,對(duì)成年后的健康狀況產(chǎn)生持續(xù)影響,所以,按照常理,受教育水平高的老年人其健康狀況也應(yīng)當(dāng)相對(duì)較好。而圖中的描述結(jié)果卻恰恰相反,受教育年限越長的老年人的健康水平相對(duì)越低,這是非常值得關(guān)注和考察的。而另一方面,CHNS2006數(shù)據(jù)顯示,參加醫(yī)療保險(xiǎn)人群的平均健康水平顯著低于未參保人群,沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)人群的健康水平相對(duì)更高(如圖4所示)。導(dǎo)致出現(xiàn)這一問題的原因可能是醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇,即健康狀況較好的人傾向于不參加醫(yī)療保險(xiǎn),而健康狀況相對(duì)較差的人則傾向于參加醫(yī)療保險(xiǎn)。所以,圖4實(shí)質(zhì)上并不具有可比性,因?yàn)閮蓚€(gè)群體存在系統(tǒng)性差異。二、研究樣本及變量選取根據(jù)本研究的需要,做出如下假設(shè):假設(shè)1:受教育程度將會(huì)促進(jìn)老年人健康,起正向作用,至少不會(huì)負(fù)作用于健康結(jié)果;假設(shè)2:參加醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)有助于老年人健康,起正向作用,至少不會(huì)負(fù)作用于健康結(jié)果;假設(shè)3:參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人群平均健康結(jié)果相對(duì)較差,是由逆向選擇導(dǎo)致的。本文所使用的數(shù)據(jù)來自由美國北卡大學(xué)(theCarolinaPopulationCenterattheUniversityofNorthCarolina)和中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院(theNationalInstituteofNutritionandFoodSafetyattheChineseCenterforDiseaseControlandPrevention)聯(lián)合執(zhí)行的中國健康和營養(yǎng)調(diào)查(ChinaHealthandNutritionSurvey(CHNS)。調(diào)查采取多段隨機(jī)抽樣方法,選取了黑龍江、遼寧、河南、山東、江蘇、湖北、湖南、廣西和貴州九省。本研究使用2006年的調(diào)查數(shù)據(jù),在成年人群中選取年齡為60及60歲以上人群,共計(jì)2415人。根據(jù)研究需要,按類別分別選取反映老年人身體、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)特征變量,具體選取變量及其描述請(qǐng)見表1。本研究使用QWB(2)健康指數(shù)作為個(gè)人健康水平的衡量指標(biāo)。QWB反映的個(gè)人身體的客觀健康狀況,反映身體機(jī)能狀況,顯著區(qū)別于個(gè)人主觀自評(píng)健康狀況。從描述結(jié)果可以看出,老年人平均健康水平QWB得分為0.754,最低者得分為0.213,健康狀況較差,最高得分為0.904,健康狀況較好。樣本中男女比例約各占50%,在婚狀況者約占73%,離異、喪偶、分居等約占27%。樣本平均年齡為69歲,年齡最高者99歲,最低者60歲。為了反映個(gè)體身體狀況,使用BMI指數(shù)(身體質(zhì)量指數(shù))作為衡量個(gè)體肥胖程度的指數(shù),BMI指數(shù)計(jì)算公式為體重除以身高的平方項(xiàng)。樣本平均BMI指數(shù)得分為23,符合亞洲老年人身體質(zhì)量指數(shù)分布狀況,最低BMI為12,身體過于瘦弱,最高BMI得分為43,身體過于肥胖,可見,樣本個(gè)體肥胖程度差異顯著。老年人平均受教育年限為4.37年,老年人大多數(shù)集中于小學(xué)及以下水平,受教育程度普遍偏低。家庭年人均收入為6658元,大部分老年人人均收入水平并不算高。樣本中僅有城鎮(zhèn)戶籍者約占47.8%,有約占一半的人參加了不同形式的醫(yī)療保險(xiǎn)(城職保、新農(nóng)合、商業(yè)健康保險(xiǎn)以及其醫(yī)保形式)。樣本個(gè)體平均到達(dá)最近醫(yī)療點(diǎn)單程時(shí)間為14.58分鐘,可見,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理可及性是不錯(cuò)的,大部分居民20分鐘以內(nèi)可到達(dá)最近醫(yī)療點(diǎn)。本研究使用本社區(qū)平均治療感冒價(jià)格作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的代理變量,因?yàn)楦忻笆浅Ｒ姴?治療感冒的費(fèi)用能夠較好的代表本地醫(yī)療費(fèi)用的水平,描述分析顯示治療感冒的平均價(jià)格約為54元。本研究使用是否吸煙來作為樣本健康行為的代理變量,樣本描述發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)吸煙者約占總體的32.4%,約有三成的人具有吸煙史。三、醫(yī)療衛(wèi)生狀況變量根據(jù)美國紐約市立大學(xué)教授Grossman(1972)提出的健康需求模型,將其模型作為健康影響因素的計(jì)量模型,通過逐步控制體現(xiàn)個(gè)體身體、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)特征的變量,并控制反映醫(yī)療衛(wèi)生狀況的變量,如醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格、地理可及性等,來考察教育和參加醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人健康結(jié)果的影響狀況,線性模型為qwbscore=α+β1×eduyear+β2×m1+βi×Xi,線性計(jì)量模型估計(jì)使用一般線性回歸模型,回歸結(jié)果見表2。從表2回歸結(jié)果可以看出,教育年限和是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)變量的回歸系數(shù)都是負(fù)的,而且,回歸結(jié)果均通過了顯著性檢驗(yàn)(p值分別為0.066和0.01)。從回歸結(jié)果來看,似乎進(jìn)一步確認(rèn)了描述分析部分的結(jié)論,即教育和醫(yī)療保險(xiǎn)顯著負(fù)作用于健康,二者對(duì)老人的健康結(jié)果起負(fù)作用。四、教育、醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系經(jīng)典線性回歸模型需要滿足殘差項(xiàng)與自變量不相關(guān)的假設(shè),二者相關(guān)系數(shù)應(yīng)為零,即Corr(xi,e)=0,否則,整個(gè)模型估計(jì)將是有偏的。但是,仔細(xì)考察本研究中所控制的變量,可以發(fā)現(xiàn),教育年限與是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)變量與模型殘差項(xiàng)是相關(guān)的,模型可能存在內(nèi)生性。第一,教育年限變量可能是內(nèi)生變量。本研究前文已經(jīng)論述了教育和健康可能存在互為因果關(guān)系,此外,也可能存在遺漏變量(OmittedVariable),如個(gè)人的能力、精力等,既影響教育水平也影響健康結(jié)果。第二,是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)可能存在內(nèi)生性。前文已經(jīng)論述,參加醫(yī)療保險(xiǎn)可能會(huì)促進(jìn)個(gè)人的健康,而另一方面,不健康的人群更愿意參加醫(yī)療保險(xiǎn),即存在“逆向選擇”,當(dāng)然,也可能存在遺漏變量,既影響健康結(jié)果,也影響是否參加保險(xiǎn),如個(gè)人的健康意識(shí)等。綜上可見,上述回歸模型存在內(nèi)生性,如果內(nèi)生性不解決,模型的估計(jì)結(jié)果都將是有偏的。而之后兩階段回歸結(jié)果與原回歸結(jié)果的Hausman檢驗(yàn)結(jié)果也證明模型存在內(nèi)生性。解決模型內(nèi)生性問題的有效辦法是通過工具變量(IV)解決模型內(nèi)生性,本研究也通過尋找工具變量方法來解決模型的內(nèi)生性。第一,個(gè)體教育年限工具變量的選擇。本研究選取了同年齡段(10歲為一段)平均受教育年限作為個(gè)體受教育年限的工具變量,主要是因?yàn)橐话愣?同年齡段平均受教育年限與個(gè)體受教育年限相關(guān),同時(shí),與個(gè)體健康結(jié)果不相關(guān),滿足工具變量的要求。而另一方面,之所以選取10年為一段,且以1960年出生者為分界點(diǎn),主要是考慮文化大革命的沖擊影響,將1976年開始接受教育(約6歲)的個(gè)體之后的十年人群作為一個(gè)受影響人群的基點(diǎn)群,這樣所求的平均受教育年限與個(gè)人受教育年限相關(guān)度更高。第二,個(gè)體是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)的工具變量選擇。本研究選取社區(qū)平均參加醫(yī)療保險(xiǎn)比例作為個(gè)人是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)的工具變量,在中國,很多醫(yī)療保險(xiǎn)是以社區(qū)為單位推廣的,如新型農(nóng)村合作醫(yī)療等,而且,很多社區(qū)的居民存在一定程度的同質(zhì)性,即類似的人群更可能居住在一個(gè)社區(qū)內(nèi),特別是中國存在很多單位的社區(qū),社區(qū)居民在收入、文化程度等方面相似度更高。所以,社區(qū)參保比例與個(gè)人是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)可能相關(guān),但并不會(huì)影響個(gè)體的健康狀況,滿足工具變量的要求。為了進(jìn)一步驗(yàn)證工具變量的有效性,本研究對(duì)工具變量進(jìn)行了有效性分析,主要是考察了工具變量的有效性和弱工具變量的問題。第一階段回歸結(jié)果見表3。從一階段回歸結(jié)果可以看出,兩個(gè)工具變量分別與兩個(gè)內(nèi)生變量顯著相關(guān),此外,弱工具變量檢驗(yàn)結(jié)果顯示,兩個(gè)變量的F值均大于10,表明,回歸不存在弱工具變量問題。使用工具變量,進(jìn)行兩階段回歸,回歸結(jié)果與普通最小二乘法回歸結(jié)果對(duì)比,結(jié)果見表4。從回歸結(jié)果可以看出,普通最小二乘法回歸結(jié)果中,教育年限和是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)變量的回歸系數(shù)均為負(fù)數(shù),而在兩階段回歸結(jié)果中,教育年限的回歸系數(shù)成為正數(shù),但不顯著,是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)變量的回歸系數(shù)由原來的非常顯著(小于0.1),轉(zhuǎn)變?yōu)榛貧w結(jié)果不顯著?？傊?使用工具變量法解決模型內(nèi)生性后,估計(jì)結(jié)果顯示原描述分析和初步回歸結(jié)果所顯示的教育、醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)作用于健康結(jié)果的結(jié)論是不穩(wěn)健的,雖然本研究實(shí)證分析無法證明二者對(duì)健康結(jié)果存在正向影響,但是,至少,本研究證明教育年限和參加醫(yī)療保險(xiǎn)并不會(huì)負(fù)作用于個(gè)人的健康結(jié)果。其他控制變量回歸結(jié)果也值得關(guān)注?；貧w分析發(fā)現(xiàn),不同性別老人的健康狀況不存在顯著差異,婚姻狀況不會(huì)顯著影響老年人個(gè)體健康結(jié)果。年齡對(duì)老年人健康結(jié)果的影響仍呈現(xiàn)典型的倒“U”型,但回歸結(jié)果不顯著。反映身體肥胖程度BMI指數(shù)結(jié)果非常顯著,且呈現(xiàn)倒“U”型,也就是說,隨著個(gè)體身體變胖,初始階段,個(gè)人的健康狀況越來越好,之后,隨著個(gè)體進(jìn)一步變胖,個(gè)體的健康狀況有下降的趨勢(shì)。這表明,當(dāng)前,中國老人已經(jīng)有一部分老人由于身體過胖而影響了其身體健康。與之相對(duì)應(yīng)的是人均家庭收入變量,兩階段回歸結(jié)果表明,人均家庭收入變量對(duì)個(gè)體健康結(jié)果的影響呈現(xiàn)倒“U”型,這再次證明了,富裕并不一定會(huì)帶來健康,當(dāng)富裕之后,如果對(duì)健康不加以重視,因?yàn)楦辉６湃我恍┎唤】瞪唐返南M(fèi)(如煙酒等),可能會(huì)有害于健康結(jié)果?；貧w結(jié)果顯示,從身體機(jī)能角度來看,農(nóng)村居民身體健康狀況要顯著好于城鎮(zhèn)居民,當(dāng)基本生活得到滿足后,營養(yǎng)不良等問題減少,農(nóng)村居民因?yàn)榭赡芨玫纳瞽h(huán)境和健康行為(部分參加勞動(dòng)、健康飲食)等反而比城鎮(zhèn)居民有更好的身體,這在老年人中體現(xiàn)的更為明顯。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中,到最近基本醫(yī)療點(diǎn)的時(shí)間距離沒有顯著作用于個(gè)人健康結(jié)果,結(jié)合描述分析,可能是當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)的可及性較高,絕大部分人差異不大所致。而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格仍顯著負(fù)作用于個(gè)人健康結(jié)果,回歸結(jié)果顯示,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格越高,本地居民的健康狀況可能會(huì)相對(duì)越差。這說明當(dāng)前“看病貴”問題仍然顯著影響國民健康,“看病貴”問題可能是阻礙國民健康改善的重要因素?；貧w沒有發(fā)現(xiàn)是否吸煙者在健康方面有顯著差異,可能是因?yàn)楸狙芯窟x取的是“是否曾經(jīng)吸過煙”,而不是“當(dāng)前是否吸煙”,也不是吸煙數(shù)量和頻率,所以,這一回歸結(jié)果可能是模型對(duì)健康行為控制的不好所致?？紤]到年齡對(duì)老年人健康結(jié)果影響可能非常顯著,隨著年齡增長,個(gè)人健康折舊加速,年齡因素的影響可能會(huì)較為劇烈。為了檢驗(yàn)回歸結(jié)果的穩(wěn)健性,本研究將老年人分為60-80歲和80歲以上兩個(gè)群體,分別進(jìn)行回歸,通過比較回歸結(jié)果,觀察各變量回歸結(jié)果的穩(wěn)健性。從表5回歸結(jié)果可以看出,顯著區(qū)別于普通最小二乘法,不同年齡段老人健康影響因素兩階段回歸結(jié)果均表明教育年限和是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人健康結(jié)果不存在顯著影響。雖然,本研究針對(duì)老年人這一特殊群體,沒有證明教育和參加醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人個(gè)體健康結(jié)果存在正向影響,但是,至少,兩個(gè)因素絕非如描述分析和初步回歸所示的負(fù)作用于個(gè)體的健康。其他變量與上文回歸結(jié)果基本一致,此處不再贅述。五、教育和醫(yī)療保險(xiǎn)的正向作用綜合上述分析結(jié)果,本研究主要得出了如下結(jié)論:第一,是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)存在逆向選擇,身體健康的老年人不愿意參加醫(yī)療保險(xiǎn),而身體健康狀況較差的老年人參加醫(yī)療保險(xiǎn)的概率相對(duì)更高。這一結(jié)論符合研究假設(shè)。第二,研究否定了描述分析和初步回歸得到的教育程度、參加醫(yī)療保險(xiǎn)顯著負(fù)作用于老年人個(gè)體健康結(jié)果的結(jié)論,雖然,本研究沒有證明二者顯著正作用于老年人個(gè)體健康結(jié)果,但是,至少證明了接受教育與參加醫(yī)療保險(xiǎn)并不會(huì)負(fù)作用于老年人個(gè)體健康。這一結(jié)論符合研究假設(shè)。當(dāng)然,本研究也存在一些不足,主要是因?yàn)槭褂?006年的截面數(shù)據(jù),沒有使用體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變動(dòng)的面板數(shù)據(jù),所以,無法觀測(cè)到教育和醫(yī)療保險(xiǎn)的持續(xù)作用,也無法動(dòng)態(tài)觀測(cè)各控制變量動(dòng)態(tài)作用于個(gè)體健康結(jié)果的機(jī)制。而且,很可能由于存在一部分早逝者,這可能會(huì)導(dǎo)致抽樣(存活者)存在有偏。當(dāng)然,鑒于本研究使用工具變量法得到的估計(jì)結(jié)果,從Grossman健康需求方程角度判斷,早逝者更可能是教育程度相對(duì)更低、沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)、健康行為更不良好的人群,如果是這樣,那么,本研究樣本有偏只會(huì)導(dǎo)致本研究對(duì)教育和醫(yī)療保險(xiǎn)正向作用的低估,實(shí)際上教育和醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人健康的正向作用可能更高,也更加顯著。當(dāng)然,對(duì)教育和醫(yī)療保險(xiǎn)回歸系數(shù)均沒有顯著,正向作用沒有得到顯著性檢驗(yàn)的另一個(gè)解釋可能是,老年人因?yàn)槟挲g過高,身體自然折舊程度較高,個(gè)體的健康狀況受到機(jī)體機(jī)能、細(xì)胞代謝的影響更高,這可能“擠壓”了其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素(如教育和醫(yī)療保險(xiǎn)等)對(duì)個(gè)體健康的影響,比如,兩個(gè)教育程度完全不同(一個(gè)是文盲,一個(gè)是大學(xué)畢業(yè))的90歲老年人,他們